改良超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變

齊世欣，于建國

?

·臨床研究·

改良超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變

齊世欣，于建國

Department of Ophthalmology, Baodi Clinical College of Tianjin Medical Univercity, Tianjin 301800, China

?METHODS: A total of 88 consecutive cases (102 eyes) with hsPDR were diagnosed by fundus fluorescein angiography(FFA) from February 2011 to December 2014 in our hospital . Fifty two eyes had been treated by improved E-PRP with 532nm frequency-doubled laser. Fifty eyes had been treated by standard PRP. All cases were checked by FFA and fundus photocoagulation every 3mo. Patients with persisting neovascularization or non perfusion area were treated with laser again. All cases were followed up 6-36mo.

?RESULTS: The postoperative visual acuity had no statistical difference between two groups (P>0.05). In improved E-PRP group, retinal non perfusion area and neovascularization disappeared in 35 eyes (67%). Effective rate was 88%. Six eyes(12%) underwent pars plana vitrectomy because of vitreous hemorrhage, fiberosis and stretched retinal detachment. In standard PRP group, retinal nonperfusion area and neovascularization disappeared in 23 eyes(46%). Effective rate was 66%. Seventeen eyes(34%) underwent pars plana vitrectomy because of anterior retina bleeding or vitreous hemorrhage．The rate of neovascularization disappeared and effective rate had statistical difference between two groups (P<0.05).

?CONCLUSION: It is a safe and effective methods to treat hsPDR by improved E-PRP and it was more effective than traditional PRP．

目的：觀察應(yīng)用改良的超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(extra panretinal photocoagulation，E-PRP)治療高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(high risk proliferative diabetic retinopathy，hsPDR)的療效及安全性。

方法：將我院2011-02/2014-12通過熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)確定為高危PDR患者88例102眼納入研究。采用倍頻532激光對其中52眼行改良的E-PRP治療，50眼行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)治療。激光治療后每3mo行FFA及彩色眼底照像，對新生血管未消退、大片無灌注區(qū)未消失的患者追加光凝，隨訪6～36mo。

結(jié)果：高危PDR經(jīng)改良的E-PRP和PRP治療后，兩組患者視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)改良的E-PRP治療后視網(wǎng)膜無灌注區(qū)消失、新生血管消退35眼(67%)，有效率88%；有6眼因嚴(yán)重玻璃體積血、纖維增殖及牽拉性視網(wǎng)膜脫離需行玻璃體切除手術(shù)治療，占12%。經(jīng)PRP治療后視網(wǎng)膜無灌注區(qū)消失、新生血管消退23眼(46%)，有效率66%。有17眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜前出血或玻璃體積血，需行玻璃體切除手術(shù)治療，占34%。兩組比較，新生血管消退率及有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：改良的E-PRP是治療高危PDR的安全、有效手段，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)PRP。

高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；超全視網(wǎng)膜光凝；新生血管

引用：齊世欣，于建國.改良超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變.國際眼科雜志2016;16(7):1322-1324

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，是工作人群中首位致盲性眼病[1]。減少因DR的致盲率仍然是當(dāng)代眼科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。在我院眼科門診經(jīng)常見到DR患者直至發(fā)展成高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(high risk proliferative diabetic retinopathy，hsPDR)時才開始接受激光治療。hsPDR是DR患者進(jìn)展的高級階段，以往治療效果差，致盲率極高[2-3]。本文將我院2011-02/2014-12通過熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)確定為高危PDR患者88例102眼納入研究，分組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)和改良的E-PRP治療，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象我院2011-02/2014-12確定為hsPDR患者88例102眼。其中男40例48眼，女48例54眼，年齡38～75(平均53.5±16.2)歲。糖尿病病程7～26a。所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)國際視力檢查表檢查視力、直間接檢眼鏡檢查眼底，均作FFA和眼底彩色照相。采用倍頻532激光對其中52眼(平均視力0.42±0.26)行改良的E-PRP治療，50眼(平均視力0.45±0.24)行PRP治療。納入本研究者均順利完成全部治療過程。對于瞳孔散大<5mm及玻璃體積血過多不能完成改良的E-PRP或標(biāo)準(zhǔn)PRP的患者未納入本研究。所有患者的激光治療均為同一醫(yī)師進(jìn)行。hsPDR的診斷依據(jù)美國DRPS研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合下列條件之一者：(1)新生血管性青光眼或虹膜紅變；(2)視盤型新生血管；(3)廣泛或嚴(yán)重的視網(wǎng)膜新生血管≥2個視盤直徑(DD)扇面或總量>3DD；(4)視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血伴新生血管。

1.2方法采用倍頻532激光治療儀，后極部光凝使用90°視網(wǎng)膜鏡，周邊部及遠(yuǎn)周邊部使用165°廣角全視網(wǎng)膜鏡光凝。PRP根據(jù)DRPS研究組制定的激光治療方案進(jìn)行治療，術(shù)前充分散大瞳孔。改良E-PRP激光范圍：后極部光凝至視盤上下及鼻側(cè)緣0.5～1DD，黃斑區(qū)僅剩下上下血管弓之間的黃斑區(qū)范圍(約5～6mm直徑)，向前超越赤道達(dá)到遠(yuǎn)周邊部，F(xiàn)FA顯示的無灌注區(qū)內(nèi)要做重點(diǎn)光凝，光斑可間隔0.5～1個光斑直徑，甚至可以相互接近，激光光凝總量2000～2500激光點(diǎn)，確保激光斑為有效光斑，分4次完成。激光參數(shù)：光斑大小：血管弓以內(nèi)100μm，血管弓以外至遠(yuǎn)周邊部200μm；曝光時間0.15～0.3s；光斑強(qiáng)度：血管弓以內(nèi)的微血管瘤要做重點(diǎn)光凝，血管弓以外要達(dá)到灰白色Ⅲ級光斑反應(yīng)，遠(yuǎn)期激光斑應(yīng)呈現(xiàn)輕度萎縮。PRP激光范圍：后極部光凝至視盤上下及鼻側(cè)緣1DD以外，黃斑區(qū)中心上下及顳側(cè)2DD以外，向前達(dá)赤道部，光斑間隔1個光斑直徑，激光光凝總量1200～1600激光點(diǎn)，分3次完成。兩組患者激光光凝后3mo復(fù)查FFA，若新生血管未消退者追加激光光凝治療。隨訪6～36mo。

臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：視力變化判定標(biāo)準(zhǔn)：光凝術(shù)后視力增進(jìn)≥國際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行者為視力提高；視力減退≥2行者為視力下降，否則為視力無變化。若患者視力<0.1則以視力增減0.02為視力提高或下降，否則為視力無變化。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：均以末次隨診的FFA顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)和新生血管消失為臨床治療滿意的標(biāo)準(zhǔn)。新生血管雖未消失，但無新的新生血管出現(xiàn)，未再發(fā)生玻璃體出血，眼底穩(wěn)定為有效，否則為無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　高危PDR不同方法治療后療效情況　眼(%)

2結(jié)果

2.1治療后兩組患者視力變化高危PDR經(jīng)改良的E-PRP治療后視力提高或不變42眼(81%)，視力下降10眼(19%)。經(jīng)PRP治療后視力提高或不變37眼(74%)，視力下降13眼(26%)。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.672，P>0.05)。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，也是常見的致盲性眼病。隨著我國人民生活水平改善和生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的來臨，DR患病率將進(jìn)一步增加。DR激光治療的最佳時期是增殖前期[5]。受我國經(jīng)濟(jì)水平和傳統(tǒng)觀念的影響，大量患者直至發(fā)展成hsPDR時才開始接受激光治療，藥物及常規(guī)激光光凝治療效果不滿意。前瞻隨機(jī)對照研究表明，PRP是治療PDR唯一有效的方法，但對hsPDR有效率較低，經(jīng)過多次追加激光光凝后仍有相當(dāng)比例的患者病情不能穩(wěn)定[6]。目前國內(nèi)對hsPDR多采取常規(guī)PRP治療，但多不能有效控制病情進(jìn)展，增加致盲風(fēng)險[7]。

根據(jù)美國DRSR的研究報告，hsPDR應(yīng)該選擇E-PRP的治療方式。E-PRP光凝范圍：除上下黃斑血管弓之間(約5～6mm直徑)的黃斑區(qū)外均要求光凝，盡量光凝到視網(wǎng)膜遠(yuǎn)周邊，接近視盤邊緣。光斑間隔0.5光斑直徑，甚至更近，總量達(dá)1500～2000點(diǎn)。E-PRP治療hsPDR，可促使虹膜、視網(wǎng)膜新生血管迅速消退，減輕血管滲漏，關(guān)鍵在于阻止病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，從而降低致盲率，提高患者的生存質(zhì)量，缺點(diǎn)是患者短期內(nèi)視力下降明顯，仍有部分患者不能使新生血管消退，病情進(jìn)展[8]。本組病例中，應(yīng)用改良E-PRP治療hsPDR，與以往E-PRP相比，光凝范圍更大，激光點(diǎn)數(shù)更多，對于血管閉塞無灌注的區(qū)域做重點(diǎn)光凝，從而可以達(dá)到快速、徹底緩解視網(wǎng)膜缺氧，有效減少血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的生成，去除新生血管生成的始動因素，使新生血管消退。而對于相對正常的視網(wǎng)膜，光斑密度適當(dāng)減小，從而更好地保留了視網(wǎng)膜功能。另外，對于血管弓以內(nèi)的微血管瘤的充分光凝可有效減少血管內(nèi)液體的滲漏，防止黃斑水腫加重，從而有效預(yù)防了以往E-PRP后患者短期內(nèi)視力明顯減退的不良反應(yīng)。

圖1高危PDR視盤新生血管出血。

圖2改良E-PRP治療后新生血管消退。

圖3改良E-PRP治療后熒光素眼底造影圖。

本文報告88例102眼hsPDR患者，采用改良E-PRP和PRP兩種方法，治療后在隨訪期內(nèi)的視力控制取得相似的效果，表明改良E-PRP與PRP具有相同的安全性，未因激光點(diǎn)數(shù)增多、范圍增大而影響患者的視力。新生血管是hsPDR極易發(fā)生玻璃體大出血、纖維機(jī)化膜形成、牽拉視網(wǎng)膜脫離最終導(dǎo)致失明的罪魁禍?zhǔn)祝侵委熀驪DR能否穩(wěn)定、決定遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵觀察指標(biāo)[9]。只要有新生血管存在，PDR的進(jìn)展就難以得到真正的控制。而在本研究中，采用改良的E-PRP和傳統(tǒng)PRP兩種方法治療hsPDR后，在視網(wǎng)膜新生血管消退率及有效率方面，改良的E-PRP組均優(yōu)于傳統(tǒng)PRP組，說明改良的E-PRP技術(shù)更適合控制hsPDR患者眼底病變的進(jìn)展，降低了遠(yuǎn)期視力喪失的風(fēng)險，這對于hsPDR患者來講是至關(guān)重要的。對于那些經(jīng)濟(jì)困難而不能及時復(fù)診或無條件行玻璃體切除手術(shù)的hsPDR患者更適合行改良的E-PRP治療。

由于hsPDR患者視網(wǎng)膜均存在嚴(yán)重的缺血，致大量新生血管增生。只有充分緩解缺血，才能促使新生血管消退，阻止病情進(jìn)展，更大的光斑密度、Ⅲ級輕至中度的光斑強(qiáng)度及更廣泛的光凝范圍是治療hsPDR的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)。同時也應(yīng)避免能量過大而過度損傷視網(wǎng)膜的功能。在學(xué)習(xí)改良的E-PRP治療方法的過程中，需經(jīng)歷一個學(xué)習(xí)曲線，但對于已掌握PRP技術(shù)的醫(yī)師易于掌握該技術(shù)。本研究樣本例數(shù)較少，隨訪時間尚短，尚需要進(jìn)一步增加觀察例數(shù)和隨訪時間，從而充分認(rèn)識改良的E-PRP對于hsPDR的遠(yuǎn)期療效。

1鄭志.糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床防治、挑戰(zhàn)與展望.中華眼底病雜志 2012;28(3)：209-214

2 Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE,etal. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report.InvestOphthalmolVisSci1998;39(2):233-252

3 Cho WB, Oh SB, Moon JW,etal.Panretinal photocoagulation combined with intravitreal bevacizumab in high-risk proliferative diabetic retinopathy.Retina2009;29(4):516-522

4 Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferatinve diabetic retinopathy：clinical application of Diabetic Retinopathy Study(DRS)finding．DRS report Number 8．Ophthalmology1981;88(3)：583-600

5張風(fēng).糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療的時機(jī)與方法.眼科研究 2007；25(6)：401-403

6 Messias A, Filho JA, Messias K,etal. Electroretinographic findings associated with panretinal photocoagulation (PRP) versus PRP plus intravitreal ranibizumab treatment for high-risk proliferative diabetic retinopathy.DocumentaOphthalmol2012;124(3):225-236

7周愛意，陳凌，周陳靜，等.全視網(wǎng)膜激光光凝治療高危增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果分析.眼科新進(jìn)展 2016；36(4):352-355

8王玉，范傳峰，夏信昌，等.不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝療效觀察.中華眼底病雜志2009;25(4):275-278

9胡安娣娜，李濤，羅燕，等.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素分析. 中國實(shí)用眼科雜志2011;29(9):925-928

Observation of improved extra panretinal photocoagulation for high risk proliferative diabetic retinopathy

Shi-Xin Qi, Jian-Guo Yu

Shi-Xin Qi. Department of Ophthalmology, Baodi Clinical College of Tianjin Medical Univercity, Tianjin 301800, China. qshxin@126.com

2016-03-26Accepted：2016-06-07

?AIM： To observe the therapeutic effect and safety of improved extra panretinal photocoagulation(E-PRP) in the treatment of high risk proliferative diabetic retinopathy (hsPDR)．

high risk proliferative diabetic retinopathy; extra panretinal photocoagulation; neovascularization

(301800)中國天津市，天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院眼科

齊世欣，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、白內(nèi)障、青光眼。

齊世欣.qshxin@126.com

2016-03-26

2016-06-07

Qi SX, Yu JG.Observation of improved extra panretinal photocoagulation for high risk proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1322-1324

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.30