內鏡技術在計劃生育手術及并發癥中的應用

來源：中國婦產科在線

內鏡技術在計劃生育手術及并發癥中的應用

來源：中國婦產科在線

計劃生育是我國的基本國策之一，是指通過晚婚、晚育、少生、優生，對人口進行有計劃的控制過程，其基本內容是科學地控制人口數量，提高人口素質。

鄭州大學第一附屬醫院 紀妹

避孕（避免懷孕）或節育（節制生育）是通過破壞受孕的基本條件，阻斷生殖過程的某個或幾個環節，以終止胚胎或胎兒的發育來控制生育。

計劃生育常用手術方式有：宮內節育器放置及取出、人工流產、剖宮取胎術、輸卵管絕育及復通手術。

計劃生育手術常見并發癥的處理既往多為開腹手術處理，而目前內鏡技術已經成為主流。婦科內鏡的種類有宮腔鏡、腹腔鏡、陰道鏡以及輸卵管鏡。

1 宮內節育器放置及取出

宮內節育器（IUD）放置時間為月經干凈3-7日無性生活者；術時及近期并發癥包括子宮出血、臟器損傷（如急性子宮穿孔、腸穿孔等）、感染。遠期并發癥包括IUD變形、斷裂、嵌頓；IUD異位；慢性盆腔炎；帶器妊娠（宮內或宮外）、腹痛等，這里用內鏡能夠解決的包括臟器的損傷、IUD的變形、斷裂、嵌頓和異位。

應用優勢：宮腔鏡可準確判斷節育環類型、位置及在宮腔內的狀況（如扭曲、多處斷裂、嵌頓入肌層）；對于嵌頓或取出困難的IUD必要時給予腹腔鏡監視，降低了子宮穿孔的危險，如有子宮穿孔可及時修補；對于脫落于腹腔的IUD，腹腔鏡取出創傷小，更清晰。

2 人工流產

人工流產術有負壓吸引術（孕6-10周），鉗刮術（孕11-14周），妊娠月份越小，方法越簡便、安全、出血少。

人工流產術中并發癥包括：人流綜合征、不全流產、子宮頸裂傷、內臟損傷、出血、子宮穿孔、羊水栓塞、漏吸與吸空等。術后近期并發癥：胚物殘留、宮頸管或宮腔粘連、宮腔積血、血腹、吸宮不全、感染等。人工流產術后遠期并發癥：慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、繼發性不孕、月經紊亂等。其中內鏡技術能解決的并發癥有子宮的穿孔，胚物殘留、宮頸管或宮腔粘連、針對人流術后輸卵管因素導致的繼發性不孕，特別是積水以及近端梗阻。

1.1 內鏡技術應用于子宮穿孔：發現或懷疑子宮穿孔，需立即停止手術操作；單純性子宮穿孔，應住院觀察，同時應用抗生素、止血劑等；穿孔面積較小時，可在腹腔鏡下診斷并取出IUD，同時穿孔處可電凝止血或縫合創面；如穿孔較大時，腹膜刺激癥狀加重或出現休克者，應及時腹腔鏡探查。

應用優勢：創傷小，進腹時間短；明確病變部位及類型，減少誤診誤判；明確診斷的同時可鏡下處理病灶；手術視野清晰，清理盆腔及止血徹底，術后吸收熱少；腹腔鏡內手術完成后常規應用宮腔鏡檢查宮腔，確認宮腔內情況并完成相應宮腔操作（如對于人流不全患者行宮腔鏡下清宮術）。

1.2 內鏡技術應用于胚物殘留：人工流產術后部分胎盤、胚胎殘留；術后陰道流血時間較長，血量過多；流血停止后又有多量流血；B超檢查有助于診斷。傳統清宮術風險較大，有再次殘留的可能，機化組織不易刮除，宮角部的妊娠物、子宮過度屈曲、子宮畸形刮除困難，多次侵入操作損傷基底膜，造成宮腔粘連、閉經、不孕等。

應用優勢：可直觀的看見殘留灶，減少了子宮基底層損傷，殘留組織清除更徹底，電切可清除殘留時間較長的機化組織。

1.3 內鏡技術應用于宮腔粘連：宮腔粘連是指宮腔內膜受損后形成宮腔部分或全部粘連的現象。任何造成子宮內膜基底層受損的因素均可導致宮腔粘連（創傷、感染、低雌激素狀態）。

應用優勢：直視下確定粘連的位置、范圍、質地等，避免擴宮手術治療宮腔粘連的盲目性和不徹底性。避免了盲目粘連分離對宮腔殘留內膜的損傷，減少了子宮穿孔的發生，提高了安全系數和治療效果。

1.4 內鏡技術應用于繼發不孕中：女性繼發不孕的因素有以下幾方面1、輸卵管因素（最常見）：輸卵管梗阻、積水等；2、子宮及宮頸因素：宮腔粘連、子宮畸形等；3、其他因素。而手術的方式可有單純腹腔鏡手術，以及宮腹腔鏡聯合手術。

應用優勢：腹腔鏡宮腔鏡聯合使用可全面的、內外結合的診斷并治療輸卵管因素導致的不孕；用輸卵管鏡可更加明確輸卵管內腔阻塞原因，具體位置及可修復程度等；可減少術后新的盆腔粘連，術后再次妊娠問題可能性大。

3 剖宮取胎術

妊娠16-24周，應用于不能使用藥物引產等其他引產方法或使用其他方法失敗，需盡快終止妊娠的患者。合并癥患者術前應糾正相關疾病，至能勝任手術。

剖宮取胎術術中及術后并發癥：中孕流產不全、子宮破裂、剖宮產切口瘢痕妊娠、出血、感染、羊水栓塞等。使用腔鏡技術可以處理的是子宮破裂以及剖宮產切口瘢痕妊娠。

內鏡技術在瘢痕妊娠中的應用優勢：創傷小，出血少，直視下操作病灶清除更徹底，腹腔鏡監視降低子宮穿孔及破裂的風險，出現問題時可及時修補。

4 輸卵管絕育及復通術

輸卵管絕育術——通過切斷、結扎、電凝、輸卵管夾、環套輸卵管或采用腐蝕藥物，高分子化合物形成栓子堵塞輸卵管腔，達到阻斷精子與卵子相遇的各種方法。

手術方式有：經腹小切口輸卵管結扎術（雙折結扎切除、抽芯近端包埋、套袖結扎法等），經腹輸卵管夾絕育術（銀夾、鋼夾等），粘堵輸卵管絕育術，經腹腔鏡輸卵管絕育術（套環、內凝、輸卵管夾）。

輸卵管絕育術術中并發癥有膀胱損傷、腸管損傷、輸卵管或系膜血管損傷出血，其術后近期并發癥為急性感染，如切口感染或子宮旁組織感染。術后遠期并發癥如慢性盆腔炎、腸粘連、切口后遺癥、輸卵管自然復通（輸卵管夾脫落），因絕育措施本身缺陷，施術時技術誤差引起絕育失敗致使宮內妊娠或宮外妊娠等。

內鏡技術應用于異位妊娠的優勢：

1、早期診斷，能夠在輸卵管妊娠尚未破裂前或流產前早期診斷，提高了保留輸卵管的可能。

2、手術視野清晰，腹腔大量出血時能快速清理術野，及時找到妊娠及出血部位。

3、術后持續性異位妊娠發生率低，據文獻報道為6%，而開腹手術為19%。

4、輸卵管組織損傷小，行患側開窗取胚術，再次妊娠可能性大。

5、可減少術后新的粘連，切口小，出血少，恢復快。

輸卵管復通術可分為經腹輸卵管復通術和腹腔鏡輸卵管吻合術。

腹腔鏡應用優勢：成像系統放大術野，使手術部位更加清晰可辨，降低了手術操作難度，提高了手術的成功率，同時腹腔鏡密閉環境減少了組織干燥和污染的機會，也減少了異物進入腹腔的危險，以及術后粘連形成的機會，且創傷小，出血少。

綜上所述，內鏡技術主要運用于：斷裂、嵌頓及異位IUD取出術、子宮穿孔修補術、宮內胚物殘留切除術、宮腔粘連分離術、輸卵管整形術、瘢痕子宮妊娠物電切術、異位妊娠輸卵管開窗取胚術、輸卵管結扎及復通術。

小結

婦科內鏡在計劃生育手術及并發癥的運用安全有效，創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、可減輕病人痛苦，兼具診斷和治療的雙重作用。