血糖正常產婦無法避免巨大兒

來源:醫學論壇網

血糖正常產婦無法避免巨大兒

來源:醫學論壇網

2016年，ACOG(美國婦產科醫師學會)推出173號實踐指南，來代替2000年的22號巨大胎兒文件。這個實踐指南至少兩點刷新了我們一般的認知：

1.對于非糖尿病患者，飲食控制、生活方式的調節和運動都似乎沒有辦法避免巨大胎的發生。

2.超聲檢查評估的準確性并不比臨床醫生的體格檢查更優越。有經驗的臨床醫生通過觸診估計胎重的準確性與超聲相同。經產婦對于自己胎兒是否超過4000g的評估與臨床醫生通過體格檢查準確性是一樣的。

一、定義

胎兒過度生長常常有兩種描述：1.大于胎齡兒，即在相應孕周，胎兒體重達到或超過同孕周90%百分位點。2.巨大胎，即無論孕周，胎兒體重達到4Kg或者4.5Kg。

從低Apgar評分、新生兒輔助通氣時間＞30分鐘、產傷等不良結局方面，美國國家衛生統計中心(NCHS)對830萬的出生數據進行統計，將巨大胎分為三類：

新生兒出生體重4000g～4499g者，產程異常及新生兒并發癥增加。新生兒出生體重4500g～4999g者，母體損傷率及新生兒發病率明顯增加。

新生兒出生體重≥5000g，死產及新生兒死亡率戲劇性地增加。

二、發病率

活產新生兒中出生體重超過4000g者發生率為8%，超過4500g者發生率為1.1%。

陰道試產過程中肩難產的發病率為0.2%～3.0%，若新生兒體重≥4500g，肩難產發生率增加至9%～14%。若新生兒體重≥4500g，且合并母體血糖高，則肩難產發生率達20%～50%。

雖然巨大胎明顯增加肩難產的風險，但多數肩難產仍發生于正常體重的新生兒中。

三、高危因素

1.孕前糖尿病和妊娠期糖尿病患者，新生兒脂肪更多、肩寬更寬、頭圍-腹圍-胸圍比例更小、上身皮膚皺褶更多。對于進行飲食控制及指導的妊娠期糖尿病患者，巨大兒風險降低。

2.母體體重、孕期體重增加和巨大胎的發生之間關系復雜。因為肥胖女性糖尿病概率增加，而且孕期體重過度增加可能本身就是胎兒生長過度的表現。

3.孕周：孕39～40周之間，巨大胎發生率占1.3%，而孕41周以上，巨大胎發生率為2.0%。

4.既往史：若分娩過4000g以上新生兒的女性，下次分娩新生兒體重超過4500g的概率較無該既往史的女性增加5～10倍。

5.母親出生體重：母親出生體重為3600g及以上者，生出巨大胎的概率是出生體重在2700g～3500g之間的母親的兩倍。

6.遺傳、種族、人種也在一定程度上影響巨大胎的發生。

四、診斷

產前的評估無法做到絕對精確，確診只能靠生后測量新生兒體重。

常見診斷方法：高危因素的評估、體格檢查及超聲檢查。

對于無高危因素的患者，超聲不能提高巨大胎的診斷率。超聲與臨床醫生的體格檢查相比，也不提高診斷率。有意思的是，經產婦評估自己所孕胎兒為巨大胎的能力等同于超聲檢查或者臨床醫生的體格檢查。

五、并發癥

母體損傷：

剖宮產風險增加：一個長達7年的隨機隨訪研究提示，雖然巨大胎發生率并未增加，但因考慮巨大胎而行剖宮產手術的概率增加10%。

產后出血風險增加。

會陰III度裂傷和IV度裂傷風險增加2～3倍，尤其是在合并肩難產時。

胎兒損傷和死亡：

常見的是鎖骨骨折和臂叢神經損傷，尤其是C5、C6損傷。

巨大兒出生時鎖骨骨折風險增加10倍。

臂叢神經的損傷率占1.5%。若順產的新生兒體重超過4500g，臂叢神經損傷風險增加18～21倍。圍產協作計劃追蹤59例臂叢神經損傷患兒，生后4月，有6例患兒仍然存在癥狀。至生后2年，僅有4例患兒癥狀未緩解。另一例大型研究提示，80%～90%患兒于生后1年內癥狀緩解。持續性臂叢神經損傷更多見于體重過大的新生兒，尤其是出生體重超過4500g者。

巨大胎也與5分鐘Apgar評分低有關。且日后超重和肥胖風險也增加。

六、臨床建議

1.臨床評估胎兒體重的準確性如何？

出生前無法確診。超聲檢查評估的準確性并不比臨床醫生的體格檢查更優越。有經驗的臨床醫生通過觸診估計胎重的準確性與超聲相同。經產婦對于自己胎兒是否超過4000g的評估與臨床醫生通過體格檢查準確性是一樣的。

通過測量宮高腹圍聯合腹部觸診診斷巨大胎的準確性不足50%。

2.超聲評估巨大胎的準確性？

對于血糖不高的孕婦而言，使用超聲估計巨大胎的敏感性為22%～44%，特異性為99%，陽性預測值30%～44%，陰性預測值為97%～99%。

但超聲對4500g以上胎兒的評估價值有限。目前超聲估計胎重的方法是測量胎兒各徑線后通過公式所得。一個研究使用了36種公式去評估胎兒體重，對于胎兒體重超過4500g的評估，敏感性僅僅為22%，假陽性率達7%。

3.存在有效的治療或者預防巨大胎的干預方法嗎？

對于糖尿病的孕婦，控制高血糖能夠降低巨大胎的發生率。

對于非糖尿病患者，飲食控制、生活方式的調節和運動都似乎沒有辦法避免巨大胎的發生。一項隨機試驗對孕9周～11周的孕婦們采取每周進行3次為時1小時的有氧鍛煉，持續至分娩，未鍛煉者巨大胎發生率4.7%，鍛煉者發生率1.8%(P=0.04)。

4.什么時候對懷疑巨大胎的患者考慮行剖宮產術？

非糖尿病患者，估計胎重≥5000g時;糖尿病患者，估計胎重≥4500g時，考慮預防性剖宮產術。但這一做法仍該有爭議。

5.什么時候對懷疑巨大胎的患者考慮行引產術？

在任何孕周，懷疑巨大胎都不是引產指征。因為不改變母胎結局。而且孕38周前因巨大胎而引產，新生兒高膽紅素血癥發生率增加，需要藍光治療的風險增加。

6.多少例預防性剖宮產能夠避免一例臂叢神經損傷？

從成果效益分析來看，對于不合并糖尿病的患者而言，估計胎重＜5000g者，不值得為預防臂叢神經損傷而行預防性剖宮產。

為避免一例臂叢神經損傷，對于估計胎重≥4500g者，需行233～1026例剖宮產。對于估計胎重≥5000g者，需行85～373例剖宮產。

7.若懷疑巨大胎，這一診斷將對陰道試產產生什么影響？

臨床決策者可能會產生過多干預。

一項包含1960例患者的研究表明，對于被告知自己所懷胎兒偏大的孕婦，引產幾率、要求剖宮產的幾率以及計劃性剖宮產的幾率都增加。

也許最重要的是決定在陰道試產過程中胎兒下降至中骨盆時決定是否手術。對于胎重大于4500g的孕婦，中位鉗產增加了50%肩難產的發生率。除非特殊情況，否則若胎兒通過中骨盆產程不正常，且估計巨大胎的情況下，建議剖宮產術。

懷疑巨大胎不是剖宮產術后陰道試產(TOLAC)的禁忌證，但需要綜合評估。

總 結

A級推薦：

妊娠期對于巨大胎的評估是不精確的。超聲檢查對巨大胎診斷的準確性不比臨床醫生通過體格檢查來得更高。

B級推薦：

懷疑巨大胎并不是引產指征，因為不改變母胎結局。

對于胎重估重4500g以上者，第二產程延長或者第二產程停滯是剖宮產指征。

除非特殊情況，否則若懷疑巨大胎的情況下，胎兒通過中骨盆時若出現產程停滯，應建議剖宮產術。

超聲評估胎重的意義，應在于其對巨大胎的排除性診斷，這可能能夠避免母體損傷。

C級推薦：

雖然孕期估重胎重不能足夠精確，但對于非糖尿病患者，估計胎重≥5000g時;糖尿病患者，估計胎重≥4500g時，可考慮預防性剖宮產術。

懷疑巨大胎時，孕婦應被給予個體化的咨詢，告知陰道試產及剖宮產的利弊。

于患者、婦產科醫生及其他產科工作者而言，對于剖宮產術后陰道試產(TOLAC)的患者進行綜合評估是合適的，但如果僅僅懷疑巨大胎，則不應阻止患者陰道試產。

子宮肌瘤手術途徑的選擇肌瘤剔除術經陰道肌瘤剔除術(TVM)

適合于帶蒂的黏膜下子宮肌瘤，瘤體突于陰道內，蒂根位置低，瘤蒂可在頸管內觸及;陰道較寬松，無盆腔粘連、子宮活動度好的肌瘤單發或小于3個漿膜下或肌壁間子宮肌瘤，不伴有卵巢病變;宮頸肌瘤，如肌瘤位于宮頸陰道部者。TVM具備陰式手術微創性的優點，而相對于腹腔鏡肌瘤剔除術，TVM又有經腹手術的部分優點：即可以觸摸，減少遺漏，縫合時關閉瘤腔較確切。

宮腔鏡肌瘤切除

是治療黏膜下肌瘤的最佳治療方法。當肌壁間肌瘤瘤體突向官腔超過1/2，不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略時，可選擇宮腔鏡手術。宮腔鏡手術可切除肌瘤的大小尚無定論，侵及肌層的深度是最先應考慮的因素。對于長徑＞5 cm、肌瘤位于肌層部分＞50%的患者，宮腔鏡手術切除有一定困難。

腹腔鏡肌瘤剔除

適應證仍未取得統一意見，與手術醫師的手術經驗關系密切。目前認為，漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤、多發的3～4個中等大小(≤6 cm)的肌壁間子宮肌瘤、直徑7～ 10 cm的單發肌壁間子宮肌瘤適合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。對于直徑＞10cm的肌壁間肌瘤、數量多于4個個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者，腹腔鏡肌瘤剔除有一定困難。

經腹肌瘤切除術(TAM)

適應證廣泛，適于所有年輕希望生育、具有手術指征的肌瘤患者，不受肌瘤位置、大小和數目的限制，尤其是多發肌瘤估計其他方法難以切凈、盆腔有多次手術史、粘連較重、子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤以及各種途徑剔除術后復發的肌瘤。

上述每種術式都有各自的優缺點。經陰道肌瘤剔除腹部無瘢痕，腹腔干擾小，并發癥少，但肌瘤容易被遺漏，仁其是后壁肌瘤，操作難度大，容易造成出血和損傷，需縣備良好的陰式手術技術。宮腔鏡只能切除黏膜下肌瘤，適應證有限。腹腔鏡肌瘤剔會術因沒有觸摸感，容易遺漏，靠近黏膜下時，容易進入宮腔。經腹肌瘤剔除術術野廣，觸摸感好，不容易遺漏，對靠近官腔的肌壁間肌瘤，可以避免進入官腔，但為非微創手術。

子宮切除途徑經陰道子宮切除手術

適合于無盆腔多次手術史，盆腔無粘連及炎癥;附件無腫塊或不需探查或切除附件;個別腹部肥胖者;子宮體積不超過3個月妊娠大小;伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內科合并癥不能耐受開腹手術者，陰式途徑子宮切除術處理附件問題有一定難度。術前需要評估子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量，及有無附件病變。

腹腔鏡子宮切除

適合于除瘤體太大(子宮體積大于孕14周)、盆腔重度粘連、生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術禁忌不宜選擇腹腔鏡以外的病例。具備微創手術的優點。

經腹子宮切除

視野暴露好、有利于處理難度較大的手術，可以完成經陰道和腹腔鏡所不能完成的子宮切除，尤其是肌瘤剔除術后復發、疑有惡變、盆腔粘連較重者。其缺點在于腹部創傷大，對腹腔干擾多，術后患者恢復較慢。

腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)

可克服陰式手術視野窄、不利于附件處理和分離盆腔粘連的不足，又具備微創特點，但隨著腹腔鏡技術的熟練和提高，LAVH也隨之減少，逐漸被腹腔鏡子宮切除替代。

特殊類型肌瘤宮頸肌瘤

如選擇剔除，腹腔鏡和經陰道較困難，經腹并發癥相對小;如選擇全子宮切除可根據術者能否承擔此類復雜手術的能力選擇手術途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術史，，加之此手術復雜，容易出現副損傷，故行經腹手術相對安全。

闊韌帶肌瘤

經陰道手術風險較大，多選擇腹腔鏡或開腹，依術者具體而定。

綜合選擇要點

事實上，每種途徑都有其各自的適應證，有些可能僅適合于一種途徑，當經陰道、經腹及腹腔鏡三種途徑均能完成肌瘤手術時，首選應是經陰道，其次是腹腔鏡，最后是開腹。陰式、腹腔鏡子宮切除術均具有微創的特類復雜手術的能力選擇手術途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術史，加之此手術復雜，容易出現副損傷，故行經腹手術相點，恢復快，腹腔鏡比經陰道更能清楚地了解盆腔情況，術野清晰。

然而腹腔鏡及陰式子宮切除都有一定的局限性，尤其是對于較困難的子宮切除術，經腹手術仍為明智的選擇。如有些病例雖適合微創手術，但如術者不具備嫻熟的技術，則可使微創變成巨創。相反的，有些不完全具備微創手術的病例，但對經驗豐富、技術嫻熟的醫生，選擇微創途徑可最大限度地減少患者創傷。