有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持效果與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

張川林　牟紹玉　張　慧

(重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶　400016)

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有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持效果與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

張川林牟紹玉張慧1

(重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶400016)

目的研究營養(yǎng)支持對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的效果，并探討其成本效果。方法采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，記錄住院期間營養(yǎng)支持費(fèi)用、并發(fā)癥的診斷及治療費(fèi)用。并將“無感染性并發(fā)癥患者的比例”作為效果指標(biāo)，對(duì)有無營養(yǎng)支持兩個(gè)隊(duì)列進(jìn)行效果比較和成本分析。結(jié)果440例有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有無營養(yǎng)支持隊(duì)列的并發(fā)癥發(fā)生率為(10.2% vs 20.1%，P=0.004)，其中感染性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為(9.1% vs 18.1%，P=0.007)。營養(yǎng)支持組和無支持組成本-效果比為2 700與921，成本效果比后者優(yōu)于前者。在治療感染性并發(fā)癥上，營養(yǎng)支持組低于無支持組分別為5 058元/例和7 019元/例。結(jié)論①營養(yǎng)支持能降低并發(fā)癥發(fā)生率；②營養(yǎng)支持有利于降低感染性并發(fā)癥患者個(gè)人的治療成本，但分析人均總花費(fèi)時(shí)，營養(yǎng)支持隊(duì)列成本偏高。③在成本效果分析中應(yīng)同時(shí)考慮有無營養(yǎng)支持患者中長期獲益。

營養(yǎng)支持；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或手術(shù)后出現(xiàn)的不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。一項(xiàng)對(duì)15 098例患者進(jìn)行的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究中，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為35.5%〔2〕。目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成本效果分析的文章國內(nèi)僅檢索到2篇〔3，4〕，且存在方法學(xué)的缺陷〔5〕。本研究旨在探討營養(yǎng)支持對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的效果及成本分析。

1　資料與方法

1.1一般資料遵照前瞻性隊(duì)列研究原則，于2011年7月至2012年6月，通過定點(diǎn)連續(xù)采樣法，抽取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院4個(gè)科室，3 679例住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②神志清楚合作；③知情同意；④營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分；⑤住院天數(shù)≥5 d；⑥經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、不完全性腸梗阻、結(jié)直腸癌、胃癌、酒精性肝硬化和輕中度胰腺炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他并發(fā)癥；②其他醫(yī)療部門轉(zhuǎn)入；③孕婦或者哺乳期婦女。共有986例符合設(shè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分<3)481例，12例住院時(shí)間<5 d，不規(guī)范的營養(yǎng)支持39例，從其他部門轉(zhuǎn)入14例。最終納入440例，其中營養(yǎng)支持組186例〔183例腸外營養(yǎng)(PN)，3例腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)〕。無營養(yǎng)支持組254例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。而在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方面，營養(yǎng)支持組高于無營養(yǎng)支持組(P=0.010)。

1.2方法①使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。并觀察和記錄其住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)支持情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和費(fèi)用使用情況。②成本計(jì)算的原則與方法、營養(yǎng)支持費(fèi)用計(jì)算、感染性并發(fā)癥費(fèi)用計(jì)算、成本與效果比值計(jì)算方法和營養(yǎng)支持方法見文獻(xiàn)〔6〕。

表1　兩組基線特征

1.3效應(yīng)指標(biāo) 以每個(gè)隊(duì)列中沒有發(fā)生感染性并發(fā)癥患者的比例(無感染性并發(fā)癥的人數(shù)百分比)作為效果指標(biāo)〔7〕。以總治療成本(營養(yǎng)支持費(fèi)用和治療并發(fā)癥費(fèi)用)作為成本指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法遵循意向治療分析(ITT)的原則，使用SPSS13.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。非參數(shù)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)用于比較成本差異。

2　結(jié)　果

2.1兩組并發(fā)癥情況營養(yǎng)支持、無營養(yǎng)支持組總并發(fā)癥〔19例(10.2%)vs 51例(20.1%)〕、感染性并發(fā)癥〔17例(9.1%)vs 46例(18.1%)〕低于無營養(yǎng)支持組(χ2=8.143,P=0.004;χ2=7.356,P=0.007)。

2.2成本效果按照成本/效果=總成本/無感染性并發(fā)癥比率計(jì)算，兩組成本/效果比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見表2。

表2　兩組成本效果分析

2.3有無營養(yǎng)支持患者人均費(fèi)用花費(fèi)隨感染性并發(fā)癥發(fā)生率的變化情況當(dāng)不存在感染性并發(fā)癥時(shí)，有營養(yǎng)支持人均總花費(fèi)為2 454元，感染性并發(fā)癥為9.1%時(shí)，則人均總花費(fèi)上升至2 914元。感染性并發(fā)癥為18.1%時(shí)，3 382元；30.8%時(shí)3 996元。而當(dāng)無營養(yǎng)支持組，無感染性并發(fā)癥時(shí)，人均總花費(fèi)為754元；9.1%時(shí)1 394元；18.1%時(shí)2 028元；而當(dāng)感染性并發(fā)癥高達(dá)30.8%時(shí)，人均總花費(fèi)將達(dá)2 914元。

3　討　論

Kernick〔8〕指出將衛(wèi)生干預(yù)資源的產(chǎn)出和投入資源綜合考慮，對(duì)臨床決策者有意義，為此，研究者應(yīng)該提供不同的干預(yù)方式讓臨床決策者選擇使用。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)兩種。年齡和舒適度是影響營養(yǎng)方式選擇的決定性因素，年齡越大，患者越傾向于使用PN〔9〕。

兩項(xiàng)Meta分析表明胃癌術(shù)后患者給予營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥、提高患者術(shù)后近期療效〔10，11〕，但作者均沒有對(duì)營養(yǎng)支持成本效益進(jìn)行分析。本研究表明，給予有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)支持，可降低術(shù)后并發(fā)癥。但營養(yǎng)支持的成本效益比，支持組大于無營養(yǎng)支持組，說明無營養(yǎng)支持組更有利。但考慮到兩組之間不論是術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率還是治療并發(fā)癥成本來說，營養(yǎng)支持組均有利。且考慮到有營養(yǎng)支持隊(duì)列營養(yǎng)不良評(píng)分高于無營養(yǎng)支持隊(duì)列，故這一效果相對(duì)保守。對(duì)單個(gè)患者進(jìn)行成本分析，若出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，其要多花1 961元。即給予營養(yǎng)支持患者發(fā)生感染性并發(fā)癥，可節(jié)約261元。因此僅考慮治療成本，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率成為影響是否給予營養(yǎng)支持的決定性因素。以本研究有營養(yǎng)支持與無營養(yǎng)支持感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和治療成本進(jìn)行分析，假設(shè)每組100例患者。計(jì)算整體人均花費(fèi)發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持組將比無營養(yǎng)支持組多888.8元/例。Meta分析研究表明，假設(shè)要將并發(fā)癥發(fā)生率降低到6%，則需要對(duì)16例以上患者進(jìn)行至少7 d的PN治療才能防止1例并發(fā)癥事件。只有當(dāng)并發(fā)癥本身治療費(fèi)用十分昂貴時(shí)，使用PN才具有經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值〔9〕。本研究?jī)H考慮有營養(yǎng)支持患者近期獲益，則營養(yǎng)支持隊(duì)列人均費(fèi)用偏高。

Meta分析表明，與空白對(duì)照組相比，PN組對(duì)死亡率和總并發(fā)癥無影響〔9〕。但左艷艷等〔12〕的一項(xiàng)Meta分析顯示，對(duì)重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低病死率。Starke等〔13〕研究表明，對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，能增加質(zhì)量生命年和減少再次入院次數(shù)。說明有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到營養(yǎng)支持后，能夠在中長期獲益。然而，沒有研究對(duì)患者近期及中遠(yuǎn)期成本-效果進(jìn)行綜合分析。故考慮患者中長期獲益，營養(yǎng)支持對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的成本-效果還未知。因此，今后在成本-效果分析時(shí)，要把患者近期和中遠(yuǎn)期獲益綜合的考慮，以便得出更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性：首先，成本計(jì)算僅根據(jù)醫(yī)院電腦費(fèi)用清單，沒有充分考慮實(shí)際上存在的其他因素的影響，如未計(jì)算隱形成本(如由于感染性并發(fā)癥帶來的疼痛和痛苦)等；其次，本研究使用的經(jīng)濟(jì)參數(shù)可能與其他具有不同衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的國家不同，并且目前的分析是基于支付者的角度進(jìn)行，可能與從社會(huì)角度來看有所不同；第三是在質(zhì)量上低于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究，但若進(jìn)行RCT研究將有一半的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者將被分到對(duì)照組，有悖于倫理問題，故采用隊(duì)列研究的形式。

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〔2015-03-13修回〕

(編輯杜娟)

重慶市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2012gg-yyjs10001)

牟紹玉(1966-)，女，碩士生導(dǎo)師，主要從事外科護(hù)理學(xué)研究。

張川林(1989-),男，護(hù)師，碩士，主要從事外科護(hù)理學(xué)研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)18-4594-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.096

1貴州省人民醫(yī)院胸外科