不同劑量芬太尼對高齡患者行無痛腸鏡時異丙酚藥效學的影響

謝文欽　高文峰　李順元　趙　桀　李楊億　張良成

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院麻醉科，福建　泉州　362000)

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不同劑量芬太尼對高齡患者行無痛腸鏡時異丙酚藥效學的影響

謝文欽高文峰1李順元趙桀李楊億張良成2

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院麻醉科，福建泉州362000)

目的探討不同劑量芬太尼對高齡患者行無痛腸鏡時異丙酚藥效學的影響。方法選擇擇期纖維結腸鏡檢查術高齡患者90例,隨機分為3組(n=30)，生理鹽水對照組(C組)和0.5、1.0 μg/kg芬太尼組(F0.5組、F1.0組)。采用血漿靶控(TCI)輸注異丙酚后，3組分別予靜脈注射芬太尼0、0.5、1.0 μg/kg,3 min后行纖維結腸鏡檢查。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現體動反應，下一例采用低一級濃度梯度；出現體動反應者，則下一例采用高一級濃度梯度，計算各組異丙酚半數有效效應室濃度(EC50)，半數有效聽覺誘發電位指數(AAI50)，腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間，術后不良反應發生情況。結果C組、F0.5、F1.0組異丙酚抑制腸鏡檢查術誘發的體動反應的EC50及其95%CI分別為3.08(2.78～3.42)、2.75(2.50～3.02)、2.05(1.98～2.13)μg/ml，異丙酚EC50呈遞減趨勢(P<0.05)；AAI50及其95%CI分別為28.92(24.26～31.72)、30.95(18.79～32.67)、33.72(31.85～36.24)，AAI50呈遞增趨勢(P<0.05)。三組中F1.0組蘇醒時間、離院時間，不良反應發生情況低于C組和F0.5組(P<0.05)。結論高齡患者纖維結腸鏡檢查術時,芬太尼聯合異丙酚TCI,可使異丙酚抑制體動反應的EC50降低，而復合芬太尼1 μg/kg時血流動力學更穩定，不良反應更少。

腸鏡檢查；芬太尼；異丙酚；半數有效血漿靶濃度(EC50)

異丙酚合并使用芬太尼能增加其麻醉效能并降低不良反應〔1〕。由于高齡患者具有特殊的病理生理改變，且極可能合并心肺疾病，而研究亦揭示異丙酚對循環呼吸功能的抑制與年齡呈正相關〔2〕，故高齡患者對芬太尼和異丙酚非常敏感，劑量稍大即可明顯抑制呼吸循環，而異丙酚的鎮靜作用使用不恰當也可能帶來更高風險。因此對高齡患者行纖維結腸鏡檢查術，有必要明確不同劑量芬太尼對高齡患者異丙酚抑制腸鏡檢查術誘發體動反應的藥效學影響。本研究擬觀察高齡纖維結腸鏡檢查術患者中，異丙酚復合不同劑量芬太尼麻醉時抑制體動反應時的半數有效血漿濃度(EC50)，半數有效聽覺誘發電位指數(AAI50)，腸鏡檢查時間、蘇醒時間、離院時間及不良反應，為臨床用藥提供客觀依據。

1　對象與方法

1.1研究對象擇期纖維結腸鏡檢查術高齡患者90例,性別不限,美國麻醉學相關(ASA)Ⅱ～Ⅲ級,75～89歲，體重指數19～27 kg/m2。對本試驗藥物無過敏，無酗酒史，排除標準：高血壓、糖尿病等內科疾病未得到有效控制；有肢體活動障礙。采用隨機數字表法,將患者為3組(n=30)，生理鹽水對照組(C組)和0.5、1.0 μg/ml芬太尼組(F0.5組、F1.0組)。本研究實施前已獲醫院倫理委員會通過，并在術前與患者簽署無痛腸鏡檢查同意書。各組術前一般情況比較差異無統計意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組一般情況各指標比較

1.2方法患者入室后建立左肘前靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 ml·kg-1·h-1，鼻導管吸氧，氧流量3 L/min，V24E 多功能監測儀(Philips 公司，荷蘭)常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；采用以Marsh藥代動力學參數設定的TCI-Ⅲ型靶控輸注泵(北京思路高公司)血漿靶控(TCI)輸注異丙酚(批號：ZW34，AstraZeneca公司，意大利)，各組第一例病人初始靶濃度為2.0 μg/ml，血漿濃度和效應室濃度達到平衡后，C組、F0.5組、F1.0組分別靜脈注射芬太尼(批號：050506，湖北宜昌人福藥業有限責任公司)0、0.5、1.0 μg/kg(用生理鹽水稀釋至5 ml)3 min后，由高年資內鏡醫師行纖維結腸鏡檢查術，擬退出腸鏡時停止TCI。腸鏡檢查過程中發生頭部或四肢有目的的較大動作,則定義為纖維結腸鏡檢查術誘發的體動反應。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現體動反應，下一例采用低一級濃度梯度；出現體動反應者，則下一例采用高一級濃度梯度，并用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10～20 mg，及時調整異丙酚的血漿靶劑量保證結腸鏡檢查順利完成及維持呼吸、循環穩定。當腸鏡進入回盲部后退鏡時，停止靶控輸注丙泊酚。

患者出現低血壓時(MAP下降幅度超過基礎值的30%)，即給予病人快速輸注液體，必要時予麻黃素6～10 mg恢復血壓；發生心動過緩(HR<50 次/min)時，靜脈注射0.5 mg阿托品恢復心率；發生呼吸抑制(SpO2<90%)時，檢查過程中持續3 L/min面罩吸氧；若患者給予面罩吸氧，血氧飽和度仍低于90%，予徒手開放氣道，持續1 min無改善改人工輔助呼吸。在患者意識恢復前應在恢復室對其進行必要的監護，經麻醉醫師評定麻醉后離院評分PADS〔3〕，PADS≥9分后方可離院。

1.3觀察指標各組一般情況，異丙酚EC50，AAI50，腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間，術后不良反應(惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、寒戰、腹脹、腹痛)發生情況。

1.4統計學處理AAI50及其95%置信區間通過概率分析法計算得出。采用SPSS13.0統計學軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗及U檢驗。

2　結　果

2.1異丙酚EC50、AAI50比較各組靶控輸注異丙酚抑制高齡患者纖維結腸鏡檢查期間體動反應異丙酚EC50呈遞減趨勢，且組間比較差異顯著(P<0.05)。而三組AAI50呈遞增趨勢，且組間比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.2腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間比較各組腸鏡檢查時間組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而F1.0組蘇醒時間、離院時間則低于C組和F0.5組(P<0.05)。見表3。

表2　各組異丙酚用量及EC50、AAI50比較

與C組比較：1)P<0.05；與F0.5組比較：2)P<0.05，下表同

表3　各組腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間比較

2.3不良反應發生情況比較與C組比較，F0.5組和F1.0組較少發生低血壓和心動過緩(P<0.05)；與F0.5組比較,F1.0組較少發生低血壓和心動過緩(P<0.05)，低血壓通過輸液和降低異丙酚目標濃度得以糾正,無須使用升壓藥；C組、F0.5組、F1.0組分別有8、6、7例病人出現呼吸抑制，給予徒手開放氣道后血氧飽和度自行恢復；C組、F0.5組、F1.0組分別有4、6、9例病人出現術中知曉,但在檢查過程中，患者均無不適。F1.0組術后腹脹、腹痛評分明顯低于C組和F0.5組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；本研究期間病人未出現其他副反應。見表4。

表4　3組患者不良反應的比較

3　討　論

隨著我國人口高齡化和內鏡技術的進步，無痛胃腸鏡檢查對年齡的限制日益放寬，但高齡患者仍易產生不良反應〔4〕。因此，高齡患者無痛纖維結腸鏡檢查術的安全性仍是麻醉醫師面臨的問題〔5〕，如何選擇合適劑量的配比藥物仍是研究熱點。

異丙酚是近年最常用的非巴比妥類麻醉藥，安全性較好，有利于對病灶的仔細觀察和徹底治療，但它對循環、呼吸功能的抑制作用與年齡呈正相關〔1〕。芬太尼為阿片受體激動劑，是無痛纖維結腸鏡檢查術中應用最多最廣泛鎮痛藥〔6〕，其作用強度約為嗎啡的75～125倍，一般劑量為25～100 μg，一次給藥即可滿足胃腸鏡的操作時程要求，且清醒迅速，對軀體和內臟疼痛及不適均有抑制作用。常規劑量不會引起呼吸抑制，對心血管系統影響相對較小〔7〕。臨床上異丙酚復合芬太尼麻醉是高齡患者常用的麻醉方法，增加協同效應，減少不良反應，尤其增加其腸鏡檢查的安全性。

對于老年人和有呼吸、循環系統疾病的患者選用TCI較為安全〔8〕；因此本試驗采用Marsh藥代動力學參數TCI。藥物的濃度效應曲線多呈“S”形，EC50位于曲線的中點，此處曲線斜率最大，反應最敏感，因此EC50經常作為反映藥效強度的指標；測定EC50的方法很多，而序貫上下法可節約所需樣本數，適用于快速反應的試驗。

吳群林等〔9〕報告75歲的病人意識消失異丙酚Cp50值為1.78 μg/ml；而丙泊酚麻醉下行腸鏡檢查，常以意識消失為行纖維結腸鏡檢查的合適時機，故本研究3組初始劑量選用2 μg/ml。而無痛檢查中常用芬太尼劑量為0.5～1 μg/kg〔10〕，故本研究選用芬太尼0.5、1.0 μg兩個劑量。芬太尼靜脈注射起效時間約1 min，達到穩態濃度的時間約3 min，可使芬太尼充分起效。本研究說明高齡患者纖維結腸鏡檢查術過程中復合小劑量芬太尼麻醉，可減少異丙酚的用藥。本研究結果說明異丙酚TCI鎮靜時AAI能夠準確反映患者的鎮靜深度變化〔11〕，其對體動反應的預測是最可靠的〔12〕。

本研究結果說明單純使用異丙酚對呼吸、循環影響大，其速度過快或劑量過大可導致病人呼吸抑制、血壓下降，而合并芬太尼能增加其麻醉效能，且縮短蘇醒及離院時間，降低不良反應，3組均有患者發生呼吸抑制，給予徒手開放氣道后血氧飽和度自行恢復，這說明了高齡患者在麻醉狀態下行纖維結腸鏡檢查術是安全的〔13〕，但仍應加強呼吸管理。3組均有患者出現術中知曉，但在檢查過程中，患者均無不適。也說明了異丙酚復合小劑量芬太尼麻醉，高齡患者很容易做到清醒鎮靜，這與以前的研究〔14〕結果相符合。

1鄧碩曾,梁幸甜,黃慧慧,等.無痛消化內鏡檢查的麻醉與安全〔J〕.臨床麻醉學雜志，2010;26(9)：825-6.

2楊樹勤.中國醫學百科全書·醫學統計學分冊〔M〕.上海:上海科學技術出版社,1985:205.

3王永光，李德馨.非住院病人的麻醉〔J〕.國外醫學·麻醉與復蘇分冊，1999;20:137.

4Fanti L,Agostoni M,Gemma M,etal.Sedation and monitoring for gastrointestinal endoscopy：a nationwide web survey in Italy〔J〕.Dig Liver Dis,2011;43(9):726-30.

5張加強，邢玉英，杜文力，等.瑞芬太尼靶控輸注時靶濃度和實測血藥濃度的差異〔J〕.中華麻醉學雜志，2005;25(9)：645-8.

6Lazaraki G,Kountouras J，Metallidis S，etal.Single use of fentanyl in colonoscopy is safe and effective and signifi-cantly shortens recovery time〔J〕.Surg Endosc,2007;21(9)：1631-6.

7王若松.靶控輸注靜脈麻醉〔J〕.中華麻醉學雜志，2001;10(10)：587-8.

8王庚，吳新民，曲元，等.異丙酚效應室靶控輸注與血漿靶控輸注的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2003;23(9):654-6.

9吳群林,張興安,王若松,等.靶控輸注纖維腸鏡檢查時血漿丙泊酚靶濃度研究.年齡對異丙酚藥效學的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2001;21(3):146-8.

10謝文欽，楊玉欣，莊建良，等.不同劑量芬太尼對人工流產術患者異丙酚抑制擴宮口反應時的效應室靶濃度和鎮靜深度的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2008;23(12):1030-1.

11許學兵,佘守章,閻焱.咪唑安定-芬太尼-異丙酚順序靜注誘導對患者鎮靜程度和麻醉深度的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2002;22(3):140-2.

12Doi M,Gajraj RJ,Mantzaridis H,etal.Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion:comparison of auditory evoked potential index,bispectral index,spectral edge frequency and median frequency〔J〕.Br J Anesth,1998;82(2):203-7.

13Minai FN，Siddiqui KM,Qureshi R.Sedation-analgesia in non operative locations：practice trends of anaesthetists〔J〕.J Pak Med Assoc，2008;58(2)：84-5.

14Kazama T,Takeuchi K,Ikeda K,etal.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young middle-age,and elderly patients〔J〕.Anesthesiology,2000;93(3):662-9.

〔2015-03-12修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

泉州市科學委員會資助課題(No.2008Z27)

張良成(1968-)，男，主任醫師，博士，主要從事臨床麻醉及重癥醫學研究。

謝文欽(1970-)，男，主任醫師，碩士，主要從事臨床麻醉及疼痛治療研究。

R574.62

A

1005-9202(2016)18-4528-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.062

1福建醫科大學附屬泉州第一醫院體檢中心

2福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科