微創鉆孔引流與開顱血腫清除術治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預后比較

王朝平　吳　杰　周　敏

(瓊海市人民醫院神經外科，海南　瓊海　571400)

?

微創鉆孔引流與開顱血腫清除術治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預后比較

王朝平吳杰周敏

(瓊海市人民醫院神經外科，海南瓊海571400)

目的探討微創鉆孔引流術和開顱血腫清除術治療中老年高血壓腦出血患者的臨床療效及預后差異。方法52例中老年高血壓腦出血患者，按隨機數字表法分為微創組和開顱組各26例，分別接受微創鉆孔引流術和開顱血腫清除術治療。比較兩組患者術后21 d的臨床療效，治療前后的血腫量及日常生活活動能力(ADL)評分及術后死亡率。結果手術治療21 d后，微創組患者治療總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%)(P<0.05)。兩組治療后1、3、5 d血腫量均顯著低于治療前且逐漸減少(P<0.05)，微創組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。手術治療3個月后，微創組評分顯著高于開顱組(P<0.05)。兩組患者術后死亡率比較無統計學差異(P>0.05)。結論微創鉆孔引流術治療中老年高血壓腦出血療效確切，可顯著改善臨床癥狀及預后，安全可靠，值得推廣。

高血壓腦出血；微創鉆孔引流術；開顱血腫清除術；日常生活活動能力

高血壓腦出血是高血壓晚期患者的常見急重癥，由長期高血壓引起動脈壁彈性和強度下降、血管內皮損傷及動脈粥樣硬化所致。患者通常于劇烈活動或情緒激動時突然發病，且病情進展迅速、早期死亡率高，存活患者多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血產生的血腫可引起腦組織占位效應及顱內高壓，造成腦組織凝固性壞死及缺血缺氧，嚴重威脅患者的生命及生存質量，因此，對高血壓腦出血患者進行血腫清除是救治的關鍵〔1～3〕。目前，對高血壓腦出血患者多采用開顱血腫清除術，但該手術時間長、患者耐受性差，對大腦組織和功能易造成創傷，效果不盡如人意。本研究旨在比較微創鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預后。

1　資料與方法

1.1對象以本院2013年6月至2015年1月收治的52例高血壓腦出血患者為研究對象，均表現不同程度的意識和肢體運動功能障礙，男34例，女18例；年齡39～75〔平均(64.80±9.50)〕歲；高血壓病程6～14年，平均(9.20±2.90)年；基底節區血腫30例，外囊區血腫19例，腦葉區血腫3例；破入腦室6例。按隨機數字表法分為兩組各26例，分別進行微創鉆孔引流術(微創組)和開顱血腫清除術(開顱組)。納入標準：所有患者均有高血壓病史，且經《成人自發性腦出血診斷標準》〔2〕確診，腦出血量30～90 ml。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全、血液系統、心肺功能疾病；(2)腦動脈瘤、血管畸形或顱腦外傷所致腦出血；(3)出血部位為小腦或腦干者。兩組患者在年齡〔微創組(63.20±10.90)歲，開顱組(62.60±11.10)歲〕、高血壓病程〔微創組(9.16±2.23)年，開顱組(9.50±1.87)年〕、血腫部位(微創組基底節16例、外囊9例、腦葉1例，開顱組基底節14例，外囊10例，腦葉2例)、破入腦室比例(兩組均3例)、出血量〔微創組(67.68±6.93)ml，開顱組(69.06±7.23)ml〕等基本資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬對治療方法均知情同意并簽署同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2治療方法患者入院后均進行常規內科治療，并經CT掃描對血腫層面進行定位，明確血腫部位、大小、形態。微創組于出血6～12 h內，以2%利多卡因局麻，血腫中心距頭皮最近的位置為穿刺點，血腫中心與頭皮穿刺點距離為穿刺深度，經鉆孔軟通道行血腫引流。所用穿刺針由北京萬特福公司提供。在引流管一端接5 ml注射器緩慢抽吸血腫，同時以生理鹽水沖洗。首次抽吸血量不超過血腫量的1/2，注入(2～4)萬U尿激酶液化血腫，關閉引流管。每4～6 h引流一次，8～12 h治療一次，持續1～2 d。反復等量抽吸至血腫吸盡或沖洗液未見明顯的陳舊血性液體。術后3～7 d復查腦CT，待血腫基本消失后拔管，縫合、包扎。若血腫破入腦室可行側腦室穿刺引流。手術過程應操作輕緩，抽吸速度控制在1～3 ml/min內，且抽吸量不宜過多。

開顱組患者于全麻下行氣管插管，選擇距頭皮最淺部位為手術入口行血腫清除，術中充分減壓，并有效止血，注意避免過度牽拉損傷，保護腦組織重要功能區。兩組患者均合理控制血壓，術后控制在150/90 mmHg以下，并進行常規抗感染，預防應激性胃潰瘍等發生。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效參照《中國卒中患者神經功能缺損評分標準》(CSS)〔4〕，于治療前及治療后21 d對患者神經功能缺損程度進行評估。神經功能缺損改善=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%，≥86%為基本痊愈，56%～85%為病情好轉，16%～55%為病情有進步，<16%為無效。總有效率=基本痊愈率+好轉率+進步率。

1.3.2血腫量及死亡率 CT掃描比較兩組患者治療前及治療后1、3、5 d的血腫量；隨訪記錄患者手術后死亡率。

1.3.3日常生活活動能力(ADL)評分采用ADL量表巴氏指數對兩組患者治療前及治療后3個月進行ADL隨訪及評分。評分越高說明患者ADL越強、預后越好。

1.4統計學方法應用SPSS13.0軟件行t檢驗及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者臨床療效比較治療21 d后，兩組患者神經功能缺損癥狀均得到明顯改善,微創組基本痊愈16例，好轉7例，進步2例，無效1例；開顱組基本痊愈10例，好轉6例，進步4例，無效6例。微創組病情改善總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%；χ2=4.127，P=0.042)。

2.2兩組患者治療前后血腫量比較兩組患者治療前腦血腫量比較無差異(P>0.05)，治療后1、3、5 d血腫量明顯低于治療前，且隨著時間的推后血腫量逐漸減少(均P<0.05)，微創組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者血腫量比較

與治療前比較:1)P<0.05；與治療后1 d比較:2)P<0.05；與治療后3 d比較:3)P<0.05

2.3兩組患者治療前后ADL評分比較兩組患者治療前ADL評分〔微創組(29.08±7.09)分，開顱組(30.21±8.40)分〕比較無統計學差異(P>0.05)，手術治療3個月后，微創組評分〔(64.91±10.12)分〕顯著高于開顱組〔(58.74±9.84)分，P<0.05〕。

2.4兩組患者術后死亡率比較微創組死亡1例(3.85%)，開顱組死亡3例(11.54%)，兩組比較無統計學差異(χ2=1.083，P>0.05)。

3　討　論

高血壓腦出血是高血壓患者因某些誘因致使腦血管破裂出血，而造成機體運動、認知等功能障礙的一種中老年常見疾病。高血壓是造成腦出血的主要危險因素，約占腦出血的70%～80%〔5〕。隨著人們生活方式的改變和生活壓力的增加，其發病率逐年上升，且病死率及致殘率較高。患者主要表現為突然性頭暈目眩、頭痛、嘔吐，大小便失禁等癥狀，且伴有意識障礙、局部偏癱等〔6〕。臨床研究發現，高血壓腦出血患者通常于出血后20～30 min內形成血腫。而血腫會壓迫周圍腦血管和神經組織，若不及時進行清除，血腫將繼續擴大，加重腦組織損傷。同時，血腫組織自身釋放的激肽、組胺等血管活性物質將引起腦組織水腫和缺血缺氧等應激性改變，從而導致繼發性腦組織損傷，嚴重威脅患者生命、影響預后。因此，對血腫組織進行及時徹底的清除是成功救治高血壓腦出血患者和改善患者預后的重要措施。

開顱血腫清除術是目前臨床普遍采用的一種血腫清除方法，該法可在直視下徹底清除血腫組織，迅速降低顱內高壓，且止血效果好。但該術因損傷患者顱骨、須在全麻狀態下進行、手術創傷大、易損傷患者大腦功能，加上高血壓腦出血患者大多為老年人，對手術耐受性差，所以治療效果并不十分理想。該法適用于深度昏迷且病情迅速發展，嚴重意識障礙，腦皮質淺層血腫或腦深部出血而血腫形態不規則者。

微創鉆孔引流術費用低，創傷較小，操作簡便，可直接床旁操作。且手術無盲區，密閉性良好，可顯著降低顱內感染。但穿刺過程有一定難度，需對血腫進行準確定位，否則易造成患者顱內再次出血〔7〕。同時手術過程中須以尿激酶液化血腫而無法止血，故大部分患者需進行多次抽吸。該法適用于中等出血量且血腫形態規則，輕微或中度意識障礙且病情進展緩慢，或出血部位較深及手術耐受性差等患者。目前對于微創術的手術時機仍有爭議。有研究發現〔8〕，微創鉆孔引流術的最佳時機為腦出血6～24 h內，此時患者的手術治療療效及治療后生活能力最優。而也有研究報道〔9〕，高血壓腦出血患者最忌手術時機是發病后6 h內，因6 h內患者的血壓波動較大，且早期CT呈不規則血腫者，再出血可能性高；在12 h內清除血腫可加快緩解顱內高壓和腦組織功能恢復，降低缺血缺氧和活性物質造成的腦組織損傷。故本次研究于腦出血6～12 h內行微創鉆孔引流術治療，以期獲得良好的治療效果。

本研究結果顯示，高血壓腦出血患者采用微創鉆孔引流術的臨床療效及預后均優于開顱血腫清除術，與以往研究結果相符〔10〕，并且微創鉆孔引流術不會增加手術的死亡風險，安全性較高。

1何天勇，劉窗溪，羅成，等.個性化手術方法治療高血壓腦出血患者的療效及術后生活質量的觀察〔J〕.重慶醫學，2013；42(35)：4249-51.

2崔穎，張志田，黃俊杰，等.微創鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較〔J〕.安徽醫藥，2014；18(5)：926-7.

3李軍，蔣宇，韓秀紅，等.微創鉆孔顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床療效分析〔J〕.黑龍江醫學，2015；39(5)：555-6.

4魏德勝，莫祖娥.微創顱內血腫清除術應用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價值分析〔J〕.安徽醫藥，2013；17(5)：821-2.

5張建波，陳志，張淵，等.腦出血后腦積水形成機制研究進展〔J〕.現代生物醫學進展，2014；14(23)：4589-91，4600.

6王良池，況杭，胡富裕，等.微創血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效觀察〔J〕.中國實用醫藥，2015；10(11)：128-9.

7彭峰.小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效比較〔J〕.大家健康(下旬版)，2015；9(4)：77-8.

8何苗，陳智，熊左雋，等.微創鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術時機及療效〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(20)：5193-4.

9何慶華，吳飛海，葉曉偉，等.超小骨窗開顱微創手術治療高血壓腦出血40例臨床分析〔J〕.福建醫藥雜志，2013；35(1)：124-5.

10王柱起.腦外科手術治療高血壓腦出血60例臨床分析〔J〕.中國社區醫師，2015；31(10)：13-4.

〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

王朝平(1974-)，男，副主任醫師，主要從事神經外科腦腫瘤、腦出血、腦外傷等方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-44494-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044