右美托咪定在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后的應用

邢　燕

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右美托咪定在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后的應用

邢燕

目的：探討右美托咪定在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后的應用效果。方法：選取2014年12月～2015年12月50例食管癌胸腹腔鏡手術患者，隨機等分為對照組和試驗組，對照組給予舒適護理，試驗組給予舒適護理聯合右美托咪定靜脈持續泵入。結果：試驗組患者舒適度及滿意度高于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。觀察組較對照組術后疼痛視覺模擬評分(VAS)均降低(P<0.05)。結論：右美托咪定可提高胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后患者舒適度，增加護理服務滿意度，減輕術后疼痛程度，降低ICU綜合征發生率，有效縮短ICU住院時間，促進患者早日康復。

舒適護理；右美托咪定；胸腹腔鏡；食管癌

2003年Luke-tich等[1]首次報告胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌，其后的研究及薈萃分析認為聯合采用胸腹腔鏡手術，能保持患者胸廓及腹部的完整性，具有創傷小、對呼吸功能影響小、術后恢復快等優點。舒適護理模式是一種以人為本的新型護理模式，它能使患者在生理、心理上達到一種愉悅狀態，從而減輕不適感，提高患者滿意度[2]。右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮痛”等優點，被認為是最具潛力的重癥監護病房(ICU)鎮靜藥物之一[3]。我科在胸腹腔鏡聯合食管癌術后患者運用舒適護理聯合右美托咪啶靜脈持續泵入取得良好效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年12月～2015年12月入住我科重癥監護病房(ICU)清醒患者50例為研究對象，隨機等分為對照組和試驗組。對照組中男15例，女10例；平均年齡60.47歲。試驗組中男18例，女7例；平均年齡61.88歲。兩組患者在年齡、性別等均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均為雙腔支氣管導管全身靜脈麻醉，術后帶雙腔支氣管導管和靜脈自控微量泵入ICU。術后48 h應用靜脈自控微量泵，內含地佐辛40 mg，曲馬多500～700 mg，托烷司瓊6 mg，生理鹽水稀釋至100 ml。待雙腔支氣管導管拔出后，對照組采用舒適護理，其護理內容按職業操作和醫師指導進行。試驗組采用舒適護理聯合右美托咪定靜脈持續泵入治療。鹽酸右美托咪定(200 μg)首次負荷量0.3 μg/kg,之后維持量以0.14 μg/(kg·h)～0.28 μg/(kg·h)的速度靜脈持續泵入，隨時調整維持量使患者鎮靜評分(Ramsay)在2～4分，維持48 h后停用，密切觀察患者生命體征變化，做好鎮靜評估。同時在心理、生理、環境方面給予全面舒適護理。

1.2.1心理舒適護理胸腹腔鏡手術是一項新技術，首先介紹住院環境、主管醫師和責任護士的情況。由于患者及家屬缺乏對手術及相關知識的了解，多數患者表現出緊張、恐懼、擔心費用等問題。采取口頭宣教和發放健康教育手冊方法詳細介紹手術人員的經驗、資歷和胸腹腔鏡手術優缺點包括麻醉方法、手術進程及術后可能出現并發癥的原因及處理原則。了解患者的認知水平、性格特征、家庭關系。根據患者不同心理需求，加強心理支持從而樹立戰勝疾病的信心。術后出現突發情況，醫護人員應口徑一致，保持沉著、冷靜不要讓患者感到緊張。

1.2.2生理舒適護理(1)基礎舒適護理。術后第1天晨起護士在旁協助患者取坐位更換衣褲、刷牙、洗臉，梳頭保持床鋪整潔，維持患者良好形象。(2)體位舒適護理。患者麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，躁動者設專人監護，防止墜床及管道滑脫；患者清醒血壓、心率平穩后，協助患者取半臥位，囑患者進行握拳、翹足、抬臀、屈伸手臂和腿關節運動，如無不適，可側臥與平臥交替。防止壓瘡和下肢深靜脈血栓形成，同時因改變了體位而增加其舒適感。(3)禁食期舒適護理。口渴及咽喉痛常為胃腸減壓患者最早出現的生理不適感，與麻醉致唾液腺分泌減少、術后早期患者不自主張口呼吸和胃管在咽喉部引起異物感等有關。囑患者盡量少做吞咽動作、少說話，以減少胃管的機械刺激。待患者完全清醒后給予浸有活性銀離子抗菌液(銀爾通)的棉球做口腔護理。及時用銀爾通噴咽喉部，可有效緩解不適。術后早期腸內營養支持能提供充足的營養，促進腸道功能的恢復，加速機體免疫功能的改善，有利于降低患者術后并發癥的發生[4]。本組患者在24 h內進行腸內營養。采用腸內營養輸注泵從小劑量、慢速過渡到全量、快速均勻輸注。每次輸注前后和連續輸注4～6 h均用30～50 ℃溫開水20 ml脈沖式沖管，采用輸液加溫器控制在37～40 ℃。關注腸內營養耐受性，動態監測血糖水平，給予針對性處理，以確保患者腸內營養安全順利輸注。本組患者無誤吸、嘔吐等并發癥。(4)引流管舒適護理。腔鏡下食管癌根治術后常規放置胸腔引流管、胃腸減壓管、尿管等。總的原則是妥善固定、標識清楚、保持通暢、防止滑脫。胸腔引流管每h擠壓1次，防止管道脫出、扭曲、打折和堵塞，密切觀察引流液的量、顏色和性質。每2 h記錄水柱波動情況。患者坐起咳嗽時護士站在患側從旁協助，并按壓切口以緩解疼痛，防止牽拉引起疼痛或滑脫。我科采用“T”型3 M滌綸膠布固定胃管先在鼻部固定后再二次固定于耳垂，保持胃腸減壓持續通暢并記錄胃液的量及顏色，每8 h用20 ml生理鹽水沖洗以免堵塞，有利于胃內積液和積血的排出。留置導尿管采用3 M滌綸膠布二次固定，期間應保持會陰部清潔，每日2次會陰擦洗，盡早拔出尿管。

1.2.3環境舒適護理病室應保持適宜的溫度和濕度，病室

內物品應擺放整齊有序，保持病室整潔，空氣流通，控制探視人員，防止交叉感染。盡可能降低噪聲，心電監護儀報警聲調低，定時放松袖帶及血氧指夾以減輕不適。醫護人員在操作時做到走路輕、說話輕、操作輕，并減少不必要的活動。夜間盡量使用地燈和床頭燈，以便于患者休息，為患者營造一個安靜、舒適的環境。

1.3觀察指標指標分為2部分，第1部分：(1)舒適度。采用問卷調查法，患者在住監護病房自述無特殊不適，感覺良好為舒適，大體上感覺舒適為基本舒適，感到不舒適為不舒適。(2)滿意度。采用問卷調查法，發放我科自行設計的調查表，患者對護理工作稱贊為滿意，能滿足患者所需為一般，患者反映有不足為不滿意。于術后第3天發放問卷，共發放50份，回收50份，回收率為100%。(3)ICU住院時間。第2部分：(1)鎮痛評估。采用視覺模擬評分法(VAS法)評估兩組患者術后2，6，12，24 h疼痛程度，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為劇烈疼痛。(2)鎮靜評估。采用Ramsay評分，1分為焦慮不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反分應敏捷；4分為嗜睡狀態，但可喚醒；5分為呼叫反應遲鈍；6分為深睡，呼叫無反應。

1.4統計學處理應用SPSS 18.0統計軟件，正態分布的計量資料比較采用重復測量資料設計的方差分析，偏態分布的計量資料采用秩和檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者舒適度、滿意度比較(表1)

表1　兩組患者舒適度、滿意度比較(例)

2.2兩組患者ICU住院時間比較(表2)

表2　兩組患者ICU住院時間比較[d,M(QR)]

2.3兩組患者術后不同時間鎮痛水平比較(表3)

表3　兩組患者術后不同時間VAS評分比較(分，±s)

注：兩組患者2，6，12，24，8 h VAS比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統計學意義，P<0.05

2.4兩組患者術后Ramsay評分比較(表4)

表4　兩組患者術后Ramsay評分比較(分，

注：兩組患者2，6，12，24，48 h Ramsay評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統計學意義，P<0.05

3　討　論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，外科手術是治療的關鍵。但常規的開胸手術創傷大，術后恢復慢、并發癥多。近年來隨著微創手術的開展，胸腹腔鏡聯合治療食管癌越來越廣泛，但患者對胸腹腔鏡了解較少，對手術效果及預后的擔心，易出現不同程度的心理異常行為，這種情緒會使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，導致神經內分泌功能紊亂，增加術后并發癥的發生。

舒適護理模式強調護理人員應加強舒適護理研究，并將研究結果應用于患者。術后100%的患者把無痛放在需求首位，是舒適護理需求最迫切的問題。舒適護理因使患者達到最大限度的舒適護理的方法，在臨床上取代傳統護理成功的報道很多。如舒適護理能降低婦科患者術后的腹脹、泌尿系統感染并發癥，提高患者滿意度。舒適護理能加強患者對糖尿病的認知，合理飲食，減少恐懼，從而促進控制血糖的水平。本研究顯示，試驗組對舒適度及滿意度高于對照組(P<0.05)，住院時間少于對照組(P<0.05)。表明通過舒適護理能有效緩解患者術后不適，使疼痛閾值升高，患者感覺更為舒適，從而提高了護理服務滿意度。

右美托咪定是一種新型的重癥監護室鎮靜藥，該藥的潛在優勢是具有使患者受刺激喚醒的功能。另外，右美托咪定不間斷靜脈持續泵入，其藥理作用可與外周神經節阻滯劑相類似[5]，進而增強對交感神經的抑制作用，避免患者術后血壓波動范圍較大。有研究表明，雖然該藥降低了覺醒的基礎水平和行為能力，但是保存了注意力和短期記憶力等大腦功能[6]，因此，患者注射右美托咪定能迅速入睡，但也容易被喚醒，易調節到預期Ramsay評分。適量應用鎮痛藥物，可以減少譫妄的發生，但要避免過度鎮靜。本研究采用0.14～0.28 μg/(kg·h)的量臨床效果滿意。結果顯示，試驗組術后疼痛VAS評分均降低；試驗組術后Ramsay鎮靜評分在2～4分。結果同時表明，舒適護理聯合右美托咪定靜脈持續泵入效果更佳，針對患者術后情況，減輕術后應激反應，進行全方位護理干預，兩組發揮了協調鎮痛作用，從而在最大程度上緩解患者術后不適，達到充分鎮痛，降低ICU綜合征發生率，進一步提升護理服務滿意度，縮短ICU住院時間。

右美托咪定最常見的不良反應為低血壓、心動過緩。因此，在用藥過程中，應密切觀察生命體征變化及時通知醫師調整藥物劑量。本組病例試驗組有3例心動過緩，但無需治療。由于鎮靜藥物的使用，致呼吸道纖毛擺動減慢，肺的自潔能力減弱，導致肺的分泌物多而不易排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會。因此，鎮靜藥使用期間自理能力受限，2 h翻身拍背咳痰，痰液粘稠不易咳出者，應增加霧化吸入次數，必要時醫師行纖維支氣管鏡吸痰以預防肺部感染。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌術后患者運用舒適護理聯合右美托咪定靜脈持續泵入不僅滿足患者生理、心理、社會等方面的需求，進一步提高其舒適度，增加護理服務滿意度，減輕術后疼痛程度，降低ICU綜合征發生率，有效縮短ICU住院時間，促進患者早日康復。值得臨床推廣。但本次樣本量少，臨床使用經驗有限，后續探討對其患者血流動力學的影響。

[1]Luketich JD,Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO,et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients[J].Ann Surg,2003,238(4):486-494.

[2]李亞靜，王素婷，李慧芳.舒適護理理論的1臨床研究進展[J].護士進修雜志，2004,19(6)：498-499.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指南(2006)[J].中國實用外科雜志，2006,26(12)：893-901.

[4]秦永躍，丁旭青，劉國正，等.食管癌術后早期腸內營養的應用體會[J].中國腫瘤外科雜志，2009,1(5)：305-306.

[5]丁登峰，王琦，羅耀文，等.右美托咪啶對功能性鼻內鏡鼻竇手術后曲馬多鎮痛質量的影響[J].中國現代醫學雜志，2014,24(29)：72-75.

[6]Ruotsalainen S，Haapalinna A，Riekkinen PJ Sr，et al.Dexmedetomidine reduces response tendency，but not accuracy of rats in attention and short-tern memory tasks[J].Pharmacol Biochem Behav，1997,56(1)：31-40.

(本文編輯馮曉倩)

Application of Dexmedetomidine after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma

XING Yan

(Jiangsu Cancer Hospital,Nanjing210009)

Objective:To explore the application effects of Dexmedetomidine after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma. Methods: Selected 50 patients taken esophageal chest laparoscopic surgery from December 2014 to December 2015, randomly divided them into control group and experimental group, gave the control group comfortable nursing and gave the experimental group comfortable nursing with continuous vein pumping of Dexmedetomidine. Results: Comfort and satisfaction of patients in the experimental group were all higher than those of the control group, hospital stays of the experimental group were shorter than the control group (P<0.05).Postoperative visual analogue scale of the observation group were all lower than those of the control group(P<0.05).Conclusion:Dexmedetomidine can improve patient comfort after thoracoscopy and laparoscopy with radical surgery for esophageal carcinoma, increase care service satisfaction, relieve postoperative pain degree, reduce ICU syndrome incidence, effectively shorten ICU hospital stays and propel patients to recover soon.

Comfortable nursing;Dexmedetomidine ;Thoracoscopy and laparoscopy;Esophageal carcinoma

210009南京市江蘇省腫瘤醫院監護病房

邢燕:女，本科，主管護師

※腫瘤科護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.035

2016-01-14)