關注房顫防范血栓

胡大一

說起慢性病，大家更多地是在關注“三高”，很少有人關注房顫。然而，臨床資料顯示，中國已經成為了世界第一房顫患病大國。

耗時10年，對13個省、自治區2萬多人口進行的流行病學調查顯示，中國的房顫患者約有800萬，超過了歐美國家患者數量總和（歐洲約450萬，美國220萬左右）。伴隨人口老齡化和心臟病存活率的提高，由房顫引發的中風將逐漸成為更為普遍的大眾健康問題。

防控高血壓，遏制房顫“源頭”

國民都清楚中風的危害，卻很少知道房顫會引起中風。

房顫，即心房顫動，是最常見的心律失?，F象。房顫患者的心跳速率可達120～150次/分，而正常健康人群的心跳則在60～100次/分。由于房顫患者的心房快速且無規律地跳動，導致了心房中的血液不能完全泵出，從而形成淤滯，產生微小的血凝塊（血栓）。當血栓脫落，隨血液流向腦部，堵塞腦部血管時，會引起缺血性中風。事實上不僅是普通大眾，房顫患者，甚至臨床醫務工作者對房顫危害的認識和防治意識均顯不夠。這也是中國已經成為“世界第一房顫大國”的重要原因。

除了對房顫的認識、關注不夠，我國的房顫患者眾多也與國民人口中高血壓患者基數大，不無關系。簡單來說，高血壓是房顫發生的危險因素，而我國又是高血壓大國，2005年時，我國高血壓患者大約1.6億，現在可能已近3億。

老齡化屬于自然趨勢，我們無法預防，因此，治療高血壓和充分控制高血壓便成為預防房顫的重要思路。研究一些有特定的降壓機制藥物如ACEI或者ARB類，從這個環節上減少房顫發生，起到控制高血壓的發生因素，從而預防房顫，是目前醫學界關注的重點。此外，大量飲酒和吸煙都可能會導致房顫的發生，因此將房顫歸入“生活方式病”，并希望國民從生活方式方面引起重視，做好合理有效的干預。

房顫初篩靠“脈診+心電圖”

相關臨床流行病學數據顯示，房顫可將中風的風險提高至少5倍，在缺血性中風中，有15%～20%源于房顫。而房顫引發的中風相比其他原因引發的中風，后果更為嚴重，不僅會導致更嚴重的殘疾，住院時間更久，而且首次發作1年內的死亡率高達50%，約為非房顫患者的2倍。

一般而言，房顫最簡單、最容易識別的體征就是無規律的脈搏。其癥狀大致包括心悸、氣短、頭暈、昏厥、胸痛或不適等，也有許多房顫患者沒有癥狀或無明顯的、特異性的癥狀，通常在中風后才會被診斷出房顫。因此，每年都有患者因潛在房顫引發中風，數百萬人過早死亡或終生癱瘓。而這本可以通過一個簡單且便宜的程序預防避免，如常規診脈，隨后進行心電圖檢測，往往就能夠在提高房顫診斷率方面起到重要作用，甚至可以避免一次危及生命的意外發生。

房顫患者是否采用抗凝，需要危險評估

雖然房顫引發中風的危險很大，但并不是所有的房顫患者都需要吃抗凝藥，這在成本和安全性上都是不合理的。

國際上一般根據一個簡單可靠的危險評估系統來對房顫患者做出用藥判斷。該危險評估系統包括慢性心衰/左室功能障礙、高血壓、年齡、糖尿病、中風等危險因素。根據評分標準，若積分大于等于2，則未來可能是高危中風患者，需口服抗凝藥；若得分為0，則不需口服抗凝藥。

抗凝藥中，目前國內唯一被推薦用于房顫中風高危人群的口服抗凝藥只有華法林。但華法林的使用情況卻并不樂觀。就藥理而言華法林可以說是預防血栓最好的，卻也是最壞的藥。華法林已經使用了幾十年，可以讓高危房顫患者患腦中風的風險減少65%，所以是最好的藥，但這個藥用起來很困難，治療窗很窄，個體差異非常大，而且影響效果的因素也比較多，所以也可以說是最壞的藥。

使用情況方面華法林的使用全世界差距頗大。美國、德國、瑞典等國家有1/3患者接受了華法林的治療，亞太地區尤其是中國的使用情況則很差。根據我們調查的13個省份用藥情況，只有2%的患者使用華法林，住院患者華法林使用比例可達到10%。這其中的原因大致有二：其一，患者對房顫知曉率低，患者不知何為房顫，忽略癥狀，或已被診斷的患者則不知道預防的重要性，患者從首次出現房顫癥狀到進行診斷，平均延遲2.6年；其二，醫生對房顫的預防與治療亦存在誤區，如醫生擔心抗凝治療的出血風險，導致大量患者未被給予充分的抗凝治療。

現實中，華法林的個體化用藥確實極為困難，患者每隔三五天就得去抽血，然后就得去看門診，醫患雙方都很麻煩。而且，華法林與很多食物和藥物有相互作用，比如說感冒發燒也會引起藥物方面的一些問題。可以說，華法林在沒有監測的情況下幾乎沒辦法使用。

更嚴重的是，在中國，房顫患者罹患中風，如果用華法林導致出血，人們就會認為這是醫生的責任，而華法林藥價非常便宜，國產的僅幾毛錢，對醫生的吸引力也不夠。換言之，對醫生而言，華法林風險很大、獲益很低。這也就導致中國醫生往往高估了它的出血風險，低估它的藥物獲益。在中國，要是華法林的經濟效益跟支架一樣，現在的形勢可能完全不同，甚至一片大好。

房顫須健康管理

臨床上我們需要更多的去思考如何管理房顫患者。就像糖尿病、高血壓等疾病需要管理一樣，房顫也是慢病、生活方式病，也需要健康管理，我們的問題恰恰是沒有管理。

房顫健康管理的目的很明確，就是幫助患者更方便、安全和有效地預防房顫導致的卒中。因此，提高公眾對房顫相關性卒中的預防意識，和建立主動為房顫患者提供卒中預防知曉和服務的體制、技術、團隊一樣是疾病防治工作的關鍵。

我國已在迅速發展以患者為中心，以團隊服務為核心的心臟預防與康復事業，打造包括心血管疾病管理、服務、關愛為一體的心血管健康“4S店型”服務模式。但全國心血管預防與康復團隊仍需盡快與國際接軌，為房顫患者提供全方位服務。

另外對于老年患者，由于其年齡大、伴隨疾病多，切不可盲目選擇進行射頻消融，追求心臟復律，而應選擇在規范抗凝治療的基礎上，接受戒煙、藥物、運動、營養、心理五大處方，進行心臟康復。

這其中，房顫的心理干預需要多加關注。許多房顫患者還可能因疾病陷入明顯焦慮情緒之中，睡眠也受到極大影響，如此一來，就會形成惡性循環，房顫的癥狀也將越來越重，生活質量很差。這時，就需要醫生提供一些正能量引導，加上睡眠干預，消除患者焦慮情緒，使他們的癥狀可以得到顯著改善。其實就是強調要“雙心”康復，即心臟和心理一同康復。

（趙非一 整理）

（編輯 于望 投稿郵箱：329946870@qq.com）