互聯網+醫療試水：遭遇政策天花板

賀斌

盡管互聯網和醫療資源的融合，能從供給側角度為解決目前的醫療問題提供一些改變，但仍面臨諸多難點

臨近下班的時候，武漢市中心醫院網絡醫院掛號綜合內科副主任醫師杜鴻麗又接診一位在線患者，她趕緊戴上耳機，打開視頻，一位年輕的媽媽抱著不到2歲的嬰兒出現在屏幕上。

寶寶這兩天有些咳嗽，聽聲音有些齁，媽媽滿臉憂色，擔心孩子肺部有問題，趕緊掛上武漢市中心醫院的網絡醫院號，詢問醫生的意見。她不知道該掛哪個科室，只好掛了全科。

杜鴻麗詳細詢問了孩子的情況，“咳了幾天？燒不燒？吃飯怎樣？”從家長只言片語的描述中，她無法準確判斷病情，“孩子的病情變化很快，有些看著很嚴重，可能很快就好了;有些看著癥狀很輕，可能會變得很嚴重。如果真像她說的有齁聲，那是不能大意的。但患者的說辭我們也不能全信，還得專業人士進行判斷。”杜鴻麗對《中國新聞周刊》解釋說。

于是，杜鴻麗給出的建議是帶孩子到一家醫院，掛兒科，讓醫生聽診，看看肺部有沒有濕性啰音、哮鳴音，這樣會比較清楚。“小孩的聽診非常重要，需要醫生來聽，看范圍大不大，是干啰音還是濕啰音，然后聽一下聽力，查個血常規，看嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞有沒有異常，是不是過敏性的，醫生會根據情況，建議要不要給孩子拍個胸片。”她一邊說，怕患者記不住，又迅速敲打鍵盤，在對話框里把這些要點發過去。給完這些建議，她禮貌地結束問診。

同樣，在武漢市中心醫院的網絡醫院掛號綜合內科，一位患者詢問關于近兩個月自己頻繁出汗的問題。

“這里是武漢市中心醫院，請問您哪里不舒服？”視頻接通后，綜合內科的杜鴻麗主任向患者了解身體情況。“我最近兩個月特別怕熱，有時還大汗淋漓的，這是怎么回事呀？”一位女患者詢問。

“這種情況是發生在氣溫較高的時候嗎？”“氣溫不高，就是純粹的怕熱。”“除了出汗，有沒有伴隨出現心慌、乏力、消瘦、手抖的癥狀？”“沒有了。”

通過視頻的進一步觀察，杜鴻麗醫生發現這位患者的頸部疑似甲狀腺腫大，初步判斷存在甲狀腺功能異常的可能：“建議你到家附近醫院做一次甲狀腺彩超和甲狀腺功能全套檢查。”

患者接受了杜醫生的建議，經過檢查，果然發現了甲狀腺功能出現輕度異常。“檢查結果出來后，這位女患者又特意在網絡醫院掛了我的號，一方面把結果告訴我，表示感謝，一方面也希望得到更多的診療建議。”杜鴻麗向《中國新聞周刊》說，她建議患者進一步完善甲狀腺彩超檢查，并及時到當地醫院診療，如果還需要幫助，隨時可以通過網絡醫院找她。

半年前，武漢市中心醫院和阿里健康合作，引入遠程醫療服務，通過互聯網為患者提供專業化的建議和診斷，這對于杜鴻麗來說，只是每天的日常工作。

試點線上問診

作為一家有著136年歷史，在湖北省綜合實力排第四的名牌醫院，武漢市中心醫院其實并不愁門診量，之所以還愿意嘗試遠程醫療這樣一個新生事物，在醫院信息科主任左秀然看來有兩方面原因：一方面，雖然醫院通過這幾年的建設和發展排到了第一方陣，但仍面臨著巨大的市場壓力;另一方面，武漢市中心醫院是武漢市智慧城市建設的試點單位，希望嘗試一些新的醫療健康運行模式。

此時，剛成立不久的阿里健康在藥品的基礎上，也開始摩拳擦掌進入醫療環節，就這樣兩家一拍即合。

“因為藥是醫療的末端，醫才是醫療的前端。”阿里健康CEO兼執行董事王磊向《中國新聞周刊》表示。

在試點之初，誰也不知道效果會怎樣，醫院和信息科承受了巨大的壓力——畢竟是一個新生事物，患者和醫護工作者都需要一定時間去接受。所以武漢市中心醫院對網絡醫院的后端醫師資源進行門診、辦公室全面一體化的統一管理，對專科醫生統一開始排班，之后日常考勤、工作的質量、工作接診的規范也都由門診辦公室統一管理，左秀然將這一階段稱為“守店的時間”。

“你越不守，來的病人體驗越不好，后面慢慢就沒有病人了，所以我們很重視這件事，醫院也很看重我們今后的潛力。”杜鴻麗說。因此，除了對專科醫生進行排班之外，醫院還返聘了兩位專職的全科醫生。

杜鴻麗每天從早上8點半就來到醫院，下午5點半下班。當《中國新聞周刊》來到位于武漢市中心醫院一樓的網絡醫院遠程醫學會診中心時，只見辦公室里有10張桌子，彼此隔開。每張桌子上擺著兩臺顯示屏，一臺用于和患者視頻對話，另一臺則負責開處方，桌子的一側貼著相關的科室名稱。在辦公室正前方有一面巨大的顯示屏，主要是便于將來進行網絡會診時，能看得更加清晰直觀。

據杜鴻麗介紹，這里一張桌子代表一個科室，加上后湖分院，武漢中心醫院一共有17個科室開放了遠程醫療服務。

此時，辦公室里只有4位醫生，正在等待著患者上線。“雖然是值班醫生，但還得管著病房的事，所以沒病人時，他們就回病房，我在這里盯著，如果有患者上線再通知他們下來。”杜鴻麗告訴《中國新聞周刊》，當天中心醫院通過遠程醫療大概接診了幾十位患者。

實際上，按照武漢市中心醫院線下的門診量，一天僅一個科室就能接待上百名患者，按這個比例，遠程醫療的門診量顯然是偏低的。但左秀然認為，這只是開始，隨著遠程醫療的普及和發展，會有越來越多的人選擇用線上的方式問診。

“當時也有人提出來，把電腦配到病區去，在各個病區引進配套的攝像頭，不用集中排班。”左秀然說。但這一提議遭到信息科的拒絕。“因為線下病人已經很多，醫生都很忙，如果線上線下一起看的話，加上在病區沒人監督，可能會沒有人去管這個事，這也是為什么一開始要專門排班去坐診的原因。”

但目前武漢市中心醫院也在籌辦網絡醫院的線上線下一體化。在某些科室，比如甲狀腺乳腺外科，這個科室的門診，網絡病人可以掛號，現場的病人也可以掛號，掛號之后都在同一個隊列里面，醫生按照順序接診，如果1號是線下病人，2號是網絡掛號，那么1號看完離開后，2號就通過跟醫生視頻來就診。“這個好處在于充分利用線下醫生資源，全部打通，不存在醫生排不過來、科室排班緊張的問題。”左秀然說。

這對醫生接診時間的控制提出了嚴格的要求。因為線上病人是按時間段預約的，如果在這個時間段，醫生還沒有看完之前的病人，線上的病人就會等待很久，但又不清楚具體的狀況，可能就會產生誤解。

這也是一個提高醫生接診規范性的過程。而規范性不光體現在時間的控制上，也包括語言的嚴謹和禮貌。在網絡醫院遠程醫學會診中心，每個工位旁都貼著一張《遠程門診看診話術》，包括醫生端視頻接通后第一時間如何詢問，如果對方沒有視頻，必須首先征求患者意見才能決定是否通過文字完成問診;醫生與患者交流的內容差不多時如何結束問診，當患者與醫生交流時間過長時如何禮貌地結束，以及結束語如何表達等，都做了嚴格的規范。

此外，武漢市中心醫院在技術上也做了一些完善：病人在掛了遠程號之后，可以看到目前已經掛的這個科的病人動態情況，比如目前處理、等待的有幾個，大約什么時候能輪到，醫院也會給他一個提示卡，使他們做到心里有數。否則，病人心里沒數會造成信息不對稱，從而爽約，這個用戶就流失掉了。

分流患者

徐榮是武漢市江岸區百步亭社區的居民，今年5月，她經常感到上腹部疼，一開始以為只是肚子不舒服引起的，并沒有當回事，直到兩周后，疼得越來越厲害，這才上百步亭社區衛生服務中心掛了個號。

負責接診的是社區衛生服務中心主任黃軒，根據徐榮的描述，他做了彩超和一些檢查，初步判斷可能是胃潰瘍或者糜爛性胃炎，但由于社區醫院里沒有胃鏡無法確診，于是將徐榮帶到了遠程診療室。這是由原來的B超室改造而成的，屋里有張檢查床，對面辦公桌上擺著兩臺電腦。

黃軒接通了武漢市中心醫院消化科，徐榮對著視頻描述了自己的癥狀，黃軒時不時幫她解釋和補充，中心醫院的醫生也贊同他的判斷，但還需要具體做個胃鏡檢查，于是給開了檢查單，預約了檢查時間，整個會診持續了20多分鐘。

拿著檢查單，徐榮在預約的時間內到達中心醫院，幾乎沒怎么排隊。檢查結果證實了黃軒的判斷，是重度糜爛性胃炎。確診后，中心醫院給予了治療的方案，開了一些藥。黃軒又根據她的情況，對藥物又進行了一些微調。大概半個月后，徐榮的病情得到明顯好轉，現在已經痊愈了。

“這個病如果再拖下去，可能就會轉為胃潰瘍，甚至更重的胃部疾病。”黃軒說。

徐榮對這次診療經歷非常滿意，她告訴《中國新聞周刊》，之所以選擇社區醫院，一是就近，比較方便;二是便宜。由于武漢市對社區醫院實行“五免六減”政策，不管是不是武漢常住居民，只要到社區衛生服務中心看病，都可免去掛號費、診療費、注射費和住院診療費、護理費。同時對于血常規、心電圖等六項檢查均打8折。

在由社區醫院發起的會診中，中心醫院的掛號費目前不用支付，因此，整個診療下來，徐榮沒有花一分錢現金，都是直接從醫保卡余額里支付。對于她來說，不僅節約了路上的時間，也大大節約了看病的費用。

這也是遠程醫療的一個重大突破，即分流一部分患者，促進分級診療的實現。左秀然向《中國新聞周刊》表示，目前分級診療存在一個問題，就是優質的醫生資源因為供不應求，根本沒有精力下到基層服務。但是通過線上的方式，可以改善這一現狀。在她看來，這個新的建設方式整體上還是以醫療為核心，向外延伸的一種新的網絡醫院的形式。

這種分流主要包括三個方面：首先是復診病人的在線問診問題;第二是病人日常的健康咨詢問題;第三是一部分慢性病的長期復診、開藥的過程也可以通過這一平臺走第三方配送。“通過這幾方面，能夠為我們的病人提供一種更便捷的渠道，解決他們的基本就醫問題。”左秀然同時表示，疑難雜癥的復雜問題還是要到醫院里來。“但是起碼在網絡醫院里做的咨詢，比其他方式，比如在網上隨便發一個帖子問診，要可靠安全得多。”

從分級診療來看，遠程醫療使武漢市中心醫院這樣的三甲醫院和社區醫院之間建立了一個平臺。一方面，社區居民可以在社區醫院，由社區醫生發起和網絡醫生的遠程聯合門診，共同為社區患者問診看病。另一方面，如果遠程聯合門診解決不了，這時社區醫生就可以發起預約轉診服務，和大醫院建立了一個綠色的信息化通道。病人到中心醫院后，他在社區的就醫記錄、病例信息都可以直接共享。

在分級診療部分，武漢中心醫院遠程醫療除了面向城市社區醫院，在農村也有延伸，借助阿里農村淘寶業務，把網絡醫生的資源通過線上的方式延伸到交通不便利的偏遠農村地區里去。同時，跟當地的縣人民醫院或是其他醫院也建立了網上醫藥聯合體的合作關系，這樣線上線下的問題都可以得到解決。

左秀然進一步解釋道，比如中心醫院的網絡醫生問診后，發現農村的病人需要做一些檢查，那么病人可以直接去當地就近的醫院，做了檢查之后，中心醫院和當地醫院再通過網上醫藥聯合體的合作模式，共享患者所做的記錄，通過大醫院、當地醫院、阿里健康和農村淘寶合作，來實現病人的分級診療。

從社區醫院來看，訴求點則在分級診療方面。百步亭社區衛生服務中心副院長田貴貞對《中國新聞周刊》表示，希望國家對分級診療有個明確的政策，最好是通過硬性規定確定下來，或者要求所有的病人必須到社區預約診療，該分診的再到大醫院去。或者每年建立一個家庭健康檔案，選擇一家社區衛生服務中心，常見病、多發病，都到這家中心來看。看了以后需要轉診的，要求必須通過這個中心再轉診到相關的醫院等等。

“從目前來看，分級診療體現得還不是很明顯。”田貴貞說。

責任劃分尷尬

畢保華是湖北省蘄春縣檀林鎮烏沙畈村村淘服務站的合伙人。今年3月，蘄春縣農村淘寶服務站整合內部資源，開展阿里健康網絡醫院試點，畢保華很積極地報了名，她所負責的站點成為蘄春縣首批30個試點服務站之一。

“就想盡我一點點力量為村民服務。”她對《中國新聞周刊》說，烏沙畈村是蘄春縣最遠的一個山村，坐落在山上，臨近安徽地界，村民出行非常困難。以前，村里人看病，一般走上十幾來里去鎮衛生院，走路得一個半小時。鎮衛生院的檢查設備和醫療水平都有限，有時還得跑去縣城醫院。村子離蘄春縣城有195公里，有時村民們會去稍微近一點的英山縣城，也有幾十公里路程，而且在英山縣城，他們的新農合不能報銷。

“村民們看病實在太不方便了，所以一聽說有網絡醫院這個試點，在村子里就能找武漢的大醫院醫生看病，我馬上報了名。”畢保華還有一個優勢，她的丈夫是村醫，平常就會有村民過來看病，跟村民們一講，大家都覺得新鮮，而且目前網絡醫院掛號費用由合伙人先行墊付，阿里健康再根據就診量進行返還。相當于農民一分錢不出，就能找大醫院醫生看病。

目前，她的服務站每天大概有十來個人通過遠程醫療看病。這個時節，年輕人都出去打工，村里的多是老人孩子，老人一般都是慢性病，在網上跟醫生說一說，在村醫這兒開點藥，或者上天貓醫藥館買點，基本能解決問題。

讓畢保華印象最深的是一個叫張海波的村民。他患有冠心病，在鎮衛生院里躺了幾天，腿都腫了，聽說服務站能遠程醫療，抱著試一試的心理過來，掛了個中醫號，開了幾付藥，喝了幾天，腿就消腫了;后來又開了幾付藥，直到前幾天，村里連續暴雨，斷網斷電，他突然又犯病了，想讓畢保華找之前的方子再幫他買藥，被拒絕了。“我哪敢隨便給他開方子啊，最后讓他去鎮上衛生院了。”

實際上，這也是遠程醫療的尷尬所在。在醫患矛盾突出的今天，遠程醫療如何劃分責任是個模糊地帶，一旦發生醫療糾紛，處于最前端的農村淘寶合伙人是否會成為第一責任人？所幸畢保華目前暫時沒有遇到這樣的情況。

同樣處于前端的基層醫院，在發起遠程會診時，如何劃分責任？對此，黃軒認為不需要擔心，“聯合會診恰恰能避免醫療事故的發生，畢竟有大醫院在后面撐腰，我們對病癥的判斷會更加準確。”

對于遠程醫療末端的中心醫院來說，隔著視頻并不意味著可以不用擔負風險和責任，他們甚至會更加謹慎。“我們此前對風險進行過評估，但最后發現是我們想多了，醫生對風險的把握比我們想象得要更嚴格。”左秀然表示，醫生只有認為病人提供的資料、上傳的信息足夠他做診斷的時候，他才會下單。但如果信息不足時，他就會引導病人到線下做檢查。“作為醫生是要對自己的行為負責的，不會隨意地開處方。”

效果需要長期觀察

武漢市中心醫院開展遠程醫療服務半年來，從經濟效益來講是虧損的。左秀然給《中國新聞周刊》算了一筆賬，目前武漢市中心醫院前期投入主要是信息化的建設平臺和開展網絡門診診室的裝修，這部分費用還不算太高，可能占了10%左右。最大的投入還是后端醫師、醫療，服務的資源成本，目前不好估量。

從產出來看，線下一個科室的門診量一天一百不是問題，而遠程醫療現在開了十幾個專科，一天下來可能是一百個左右，對比來看量要小很多。“如果只看經濟效益，這件事完全沒法做。”左秀然說。

在她看來，目前的困難都是暫時的，因為習慣并善于利用網絡的都是年輕人，“年輕人也是會變老的。”她認為目前是培養潛在用戶群的階段，用一定的支出，換取更大的社會效益。而這個社會效益體現在兩方面，一是公立醫院的公益性充分發揮;二是對武漢市居民和外面居民開展延伸服務，培養他們的接受程度，為以后開展健康管理服務創造條件。

從中心醫院的角度，現在國家各省市在建區域健康信息平臺，一個很重要的功能就是建立居民的電子健康檔案，其作用是在健康、診療的過程中提供患者足夠的信息給醫生以輔助。左秀然表示，現在這部分信息開放程度不夠。現在這個信息給到醫院了，但是沒有辦法根據信息，對實時的數據分析做一個管理控制。另外就是在遠程安全方面，數據的安全標準還比較缺乏。“數據以什么標準去開放，開放到什么程度，希望國家能夠出一個規范。”

在阿里農村淘寶蘄春站站長佘蓓蓓看來，網絡醫院能讓一些農村的留守老人愿意說出自己的病痛，不再因為看病困難而硬撐，不至于小病拖成大病，付出更大的看病成本。

對此，左秀然也表達了類似的看法，“解決看病貴，效果可能需要長期才能顯現的，我們希望通過遠程醫療的形式對院前和院后的部分加深干預，在防病之前的預防階段，發揮醫師的指導作用，通過對風險進行評估，并且實行健康的干預來改善這個情況，這部分費用是遠遠低于發病之后治療的費用的。”她說。

從直接的費用來看，價格也并不比線下醫療高，但節省了時間和路上的成本。從醫療服務角度，目前都是4.5元的掛號費，其他檢查費用線上線下也都一樣。而從藥品角度，武漢市中心醫院和九州通醫藥公司合作，通過第三方配送，減少了醫院這一環節，去掉了15%的加成，能夠按照招標價買到藥品。

互聯網醫療能否解決看病貴看病難問題？對此，中國醫師協會智慧醫療項目辦公室常務副主任、芯聯達公司常務副總裁焦桐認為是個偽命題。“普通病癥大部分可以通過醫保支付，真正不能報銷的疑難雜癥占的比例極少。所以貴不貴應該是買單的人更有發言權。”

他認為，老百姓醫療服務的就醫成本分為兩部分，一部分是醫療服務類項目收費，另一部分是藥品及耗材收費。焦桐曾經參與過北京市市屬三甲醫院項目成本核算，以肌肉注射為例，醫院收費5毛錢，但其實成本在26.51元，“公立醫院定價機制不合理，十幾年都是微調，導致醫院服務類項目嚴重虧損，超過50%的項目收費價格在保本點以下，以前政府默許醫院通過藥品及耗材收入的結余填補服務項目類的虧損。”

在下一臺病人來之前的短暫間隙，醫生稍微閉眼片刻

再以闌尾炎切除手術為例，做一個手術至少要有兩個醫生，一個主刀，一個副手，兩個護士，還有一個麻醉師，但手術費才300多元錢，“您覺得貴嗎？”他反問道。

“人們選擇一家醫療機構，更多是考慮醫療質量問題，所以無論大病小病，一窩蜂都往三甲醫院跑。”焦桐表示，事實上，按照醫療資源規劃來說，三甲醫院應該是看大病看重癥的，但這些病種只占整個醫療需求的15%～20%，80%～85%則是多發病常見病。“有些人是慢性病，需要終生服藥，可能有些藥效果很好，也不需要換新藥。由于醫保只能開三至五天的藥，藥吃完了只能上醫院再開，如果都去三甲醫院，效率可想而知。” 焦桐說。

醫療資源行政化壟斷和醫療資源社會化之間的矛盾，這是中國醫改的一個核心矛盾。由此造成了兩個嚴重后果，一是醫療資源和服務的向上集聚嚴重;二是醫生隊伍難以擴大，醫療人才短缺和醫療人才浪費的矛盾難以解決。

焦桐認為，網絡醫院的出現，不僅解決了醫療機構增量問題，而且也解決了醫療人才短缺與浪費的問題，一些常見病可以引導患者上社區醫院就診，而一些慢性病，可以通過互聯網、APP平臺和家庭醫生溝通開藥，不需要只為開藥再到醫院重新排隊掛號。因此，上下聯動、區域協同、定價機制改革等才是互聯網下的分級診療、慢病管理最大的保障。

在王磊看來，如果收費模式不改，醫療資源分配不優化，不去考慮如何把醫生的生產力釋放出來形成分級診療，就算意愿再好，也是永遠走不通的。

尚需政策補短板

盡管互聯網和醫療資源的融合，能從供給側角度為解決目前的醫療問題提供一些改變，但仍面臨諸多難點。

焦桐則認為，難點主要有三個方面：一是政策滯后，缺乏對于互聯網合法性的規范。從中國法律法規上說，過去遠程醫療只能是在醫療結構之間進行，而在醫療機構和個人之間，按照目前的法律，是不允許在網上做診斷的，只能是醫學健康咨詢。二是監管缺失。比如網絡那頭的醫生是否是真正有執業資格的醫生，他所代表的醫療機構是否是合法合規的醫療結構，這些需要相關部門進行監管。三是定價模糊。比如醫生通過互聯網或APP，對患者進行院前、院中和院后環節的全流程管理，如何定價也是一個難點。

在基層醫療機構和大醫院開展遠程醫療會診的過程中，收入如何分成？目前武漢市中心醫院在和基層醫療機構的會診中，并沒有收取掛號費，公益性相對較強，但在焦桐看來，如果沒有一個清晰規范的定價機制，這樣的方式無法持續。

此外，從與醫保制度的銜接來看，目前武漢市衛生局處于試點階段，允許武漢中心醫院遠程醫療用醫保支付。但從國家層面而言，如何與醫保制度銜接或許是更大的難點。

（實習生張黛陽對本文亦有貢獻）