關節鏡下全內縫合技術修復半月板撕裂的臨床療效

陳璐，陳崇民，孫宇

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽　110044；2.沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽　110044)

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關節鏡下全內縫合技術修復半月板撕裂的臨床療效

陳璐1，陳崇民2，孫宇2

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽110044；2.沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽110044)

目的探討關節鏡下FasT-Fix系統進行半月板撕裂修復的臨床療效。方法2013年7月至2014年10月，對43 例半月板撕裂應用FasT-Fix系統進行關節鏡下全內半月板縫合，合并前交叉韌帶斷裂者同時用自體半腱肌腱單束重建前交叉韌帶。評估半月板縫合后的臨床愈合情況，并進行Lysholm評分、美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)、國際膝關節文獻委員會膝關節評估(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)評分。結果隨訪12～26個月，平均18.5個月，根據Barrett標準評價半月板臨床愈合情況，37 例臨床愈合，臨床愈合率為86.05%；Lysholm評分：術前(45.79±8.67)分，術后(90.05±4.75)分；IKDC評分：術前(42.49±4.52)分，術后(73.95±1.85)分；KSS評分：術前(39.14±5.29)分，術后(91.60±2.78)分，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論FasT-Fix修補半月板安全有效，近期療效良好，是臨床上可靠的半月板縫合方法。

半月板；關節鏡；膝關節；全內縫合

膝關節半月板位于股骨髁與脛骨平臺之間，具有維持關節穩定、保護關節囊和滑膜及潤滑等作用[1]。半月板撕裂是膝關節常見的損傷，但是由于半月板血供的特殊性，撕裂的半月板很難自愈，半月板切除后則增加膝關節骨關節炎發生的概率[2]，因此半月板縫合修復成為必然趨勢[3]。2013年7月至2014年10月，筆者采用關節鏡下全內縫合技術修復治療半月板撕裂患者43 例，取得了較為滿意的臨床效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組43 例，男27 例，女16 例；年齡20～40 歲，平均27.6 歲。43個撕裂的半月板中內側半月板撕裂7 例(其中Ⅰ型Ramp損傷3 例，Ⅱ型Ramp損傷2 例，后角損傷2 例)，外側半月板撕裂36 例(其中后角撕裂23 例，體部撕裂10 例，后角及體部撕裂3 例)；撕裂部位位于紅區23個(53.5%)，紅白區20個(46.5%)。損傷類型：均為縱裂(包括桶柄樣撕裂)。撕裂長度1.5～3.0 cm，平均1.77 cm。受傷時間至手術時間為2～12周，平均6周。所有患者均合并前交叉韌帶斷裂。

1.2診斷所有患者查體可見不同程度的股四頭肌萎縮、關節腫脹、關節絞鎖，關節間隙壓痛、關節屈伸活動受限、McMurray Test陽性、Lachman Test陽性，前抽屜試驗陽性，浮髕試驗陽性。MRI示：內側或外側半月板后角或體部可見Ⅲ度損傷高信號，前交叉韌帶連續信號中斷。

1.3納入標準年齡小于45 歲；術前有不同程度的膝關節疼痛、內側或外側關節間隙壓痛、關節屈伸活動受限、McMurray Test陽性；術前膝關節X線無明顯骨關節炎提示；關節鏡下探針確診紅區或紅白區半月板后角或體部縱裂；無后交叉韌帶、側副韌帶、骨折等其他損傷；既往無半月板手術史；受傷至手術時間均小于3個月。

1.4手術方法43 例手術均采用連續硬膜外麻醉。常規髕前內外側入路，對膝關節內進行全面系統探查，確定半月板撕裂的位置、類型及長度，若符合修復指證，預留紅白區或紅區，使用刨刀對髁間窩以及損傷的半月板所在間室的滑膜皺襞進行清理，以免影響手術視野。應用半月板銼及刨削器將撕裂的半月板創面新鮮化，并用2 mm克氏針從撕裂處向關節囊方向多處穿刺，為半月板愈合提供血供，應用探針確定穿刺深度，穿刺深度限制器的長度由此決定，經套管保護縫合針到達縫合位置后輕柔拔出套管。將縫合針尖垂直刺入半月板的游離緣，然后繼續刺入半月板滑膜緣，到達深度限制器末端為止，將針稍回抽置入第1枚錨釘，繼續推進觸發器將第2 枚錨釘置于準備位置。可采取水平縫合或垂直縫合，水平縫合則第2針距離第1針4～5 mm處，垂直縫合則與撕裂處相垂直。同法將第2枚錨釘置入半月板，取出輸送針，拉緊縫線使半月板撕裂處盡可能達到解剖復位，用推結器拉緊預先打好的線結，將線結包埋后剪斷縫線(見圖1)。若半月板撕裂緣較長，可使用多個FasT-Fix半月板縫合裝置進行縫合。縫合完畢后用探針檢查半月板的張力大小及穩定性。合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂的患者同時取自體半腱肌腱作為移植物，單束重建前交叉韌帶。

1.5術后康復術后彈力繃帶包扎，當天麻醉消退后即開始活動足趾、踝關節，術后2 d開始被動關節活動度練習，術后4周屈伸活動度達0°～90°，術后6周被動屈曲達120°以上。術后1個月開始逐步負重，6個月后進行恢復性訓練，1年后恢復非對抗性運動，18個月后恢復對抗性運動。

a 半月板后角縱裂b 放置第1枚錨釘c 放置第2枚錨釘

d 拉緊線結e 剪斷縫線f 縫合完畢

圖1關節鏡下全內縫合修復半月板撕裂

2　結　　果

由同一名醫生對所有患者進行門診隨訪評估，隨訪時間12～26個月，平均18.5個月。術后均無神經血管損傷等并發癥出現。患者膝關節均無絞鎖、腫脹，6 例患者出現不同程度的關節間隙壓痛陽性，McMurray試驗均為陰性。根據Barrett標準，如果出現關節交鎖、腫脹、關節間隙壓痛或McMurray試驗陽性中的1項或多項結果為陽性，則半月板修復失敗，如果均為陰性，則認為半月板已愈合[4]。本組半月板臨床愈合率為86.05%(37/43)。隨訪結果經配對設計資料的秩和檢驗(不符合正態分布)，術后Lysholm、IKDC、KSS膝關節功能評分明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　手術前后膝關節評分比較±s，分)

3　討　　論

半月板撕裂是最常見的膝關節損傷，可見于所有年齡段的患者，造成其原因可能因為退行性變、創傷以及盤狀半月板[5]。“Fairbank三聯征”的出現，讓人們意識到半月板作為維持膝關節穩定的重要組成之一，同時扮演著預防骨關節炎的重要角色[6]。因此半月板的修復越來越受到重視。

由于FasT-Fix并不適用于所有類型的半月板撕裂[7]，因此選擇適合使用FasT-Fix技術的半月板是手術醫師需要重視的。通過本文臨床結果可知，對于內、外側半月板后角、體部及體部-后角交界部的損傷，其傷口在紅-白區、紅-紅區，范圍為1.0～3.0 cm的縱裂，采用該術式可取得良好療效。張頡鴻等[8]應用FasT-Fix技術縫合半月板后角及體部撕裂28 例(32個半月板)，撕裂類型均為縱裂，撕裂長度平均2.7 cm，隨訪50～78個月，平均63.4個月，縫合半月板臨床愈合率為84.4%，療效顯著。

本組手術均通過髕前外側入路進行全面探查，根據半月板撕裂的位置、是否移位適當選擇內側入路的位置，更方便操作，縫合后角撕裂裝置在同側入路進入，縫合體部撕裂裝置在對側入路進入。在縫合方式上，本組43 例患者半月板體部撕裂采用水平褥式縫合，而半月板后角的撕裂則采取垂直褥式縫合，縫合效果良好，強度可靠。與垂直褥式縫合相比，水平褥式縫合強度相對較低[9]，且被縫合部分需要足夠的半月板組織，因此對于撕裂處平整性差、凸起角度大、難以復位的半月板仍建議采用垂直褥式縫合，而且膝外下動脈及腓總神經臨近腘肌腱區，與外側半月板非常接近[10]。Chen等[11]認為對這一動脈的保護可能會對半月板縫合的愈合率有所改善，因此，半月板后角采取垂直褥式縫合能更好的減少腘肌腱區神經血管損傷，同時可以避免腘肌腱被縫合。

穩定的膝關節是修復半月板的前提，有臨床報道，同時行前交叉韌帶重建術會增高半月板縫合愈合率[12]，考慮與韌帶重建伴發的關節積血起到了纖維蛋白凝塊的作用，從而促進半月板愈合[13]。本組43 例合并ACL斷裂的患者均同期行ACL重建術以保障膝關節穩定，術后膝關節穩定性良好，半月板愈合率佳。

本組43 例術后均未放置引流管，術后常規應用抗生素，總用藥時間小于24 h，個別情況可延長至48 h，患膝彈力繃帶加壓包扎，功能鍛煉后立即給予冰敷15～20 min，以減輕關節出血及組織腫脹，術后無一例患者出現感染等并發癥。術后康復是半月板縫合成敗的關鍵之一，鼓勵早鍛煉、晚負重，早期功能鍛煉對于促進半月板愈合和防止膝關節黏連具有重要作用。重視力量訓練，但負重一定要在可調節支具保護下進行，術后嚴格禁止做深蹲動作。

總之，采用FasT-Fix全內半月板縫合技術修復半月板撕裂，手術操作簡便，并發癥少，對于內外側半月板后角及體部紅-紅區或紅-白區的縫合有著較高的治愈率，術后隨訪時間12～26個月，近期療效好，值得推廣，但遠期療效仍需進一步觀察。

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1008-5572(2016)09-0849-03

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2015-11-19

陳璐(1991- )，女，研究生在讀，遼寧中醫藥大學，110044。