生物-心理-社會醫(yī)學模式下老年抑郁癥研究進展

于孟麗　李　婧

(德州學院醫(yī)藥與護理學院，山東　德州　253023)

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生物-心理-社會醫(yī)學模式下老年抑郁癥研究進展

于孟麗李婧

(德州學院醫(yī)藥與護理學院，山東德州253023)

生物-心理-社會醫(yī)學模式；老年抑郁癥

老年抑郁癥發(fā)生與軀體、心理、社會因素密切相關〔1〕。自1977年美國學者Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學模式以來，引發(fā)了國內外學者與此有關的研究熱點〔2〕。本文從這一角度出發(fā)，探討老年抑郁癥的病因、癥狀、診斷、治療、預防及預后。

1　老年抑郁癥

老年抑郁癥是較常見的老年期精神障礙。廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生在老年期(≥60歲)抑郁癥，包括原發(fā)性(含青年或老年期發(fā)病，老年期復發(fā))和見之于老年期的各種繼發(fā)性抑郁。狹義的老年抑郁癥是指≥60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。1999年，在英國倫敦召開的國際抑郁癥治療研討會發(fā)出這樣的警告：在未來20年內，抑郁癥將超過癌癥，成為僅次于心臟病的第二大疾病〔3〕。張玲等〔4〕在對我國2000～2010年老年抑郁癥的患病率研究中，發(fā)現(xiàn)我國老年人群抑郁癥的合并發(fā)病率為22.6%〔5〕。

2　生物-心理-社會醫(yī)學模式理論與老年抑郁癥命題

2.1生物-心理-社會醫(yī)學模式的理論構成梁淵等〔6〕提出生物、心理、社會醫(yī)學模式揭示的是10個基本概念(生物-心理-社會；疾?。徊∫?、預防；癥狀、診斷；治療、預后)、3層邏輯關系(并列、遞進、因果)、6個命題(病因、預防、癥狀、診斷、治療、預后)。見圖1。

圖1　生物-心理-社會醫(yī)學模式的理論構成

2.2新的醫(yī)學模式下的老年抑郁癥命題老年抑郁癥的研究可以用新的醫(yī)學模式的6個命題進行闡述：①生物因素、心理因素和社會因素共同構成老年抑郁癥的病因；②老年抑郁癥的病因是老年抑郁癥預防的基礎，老年抑郁癥的預防包括生物預防、心理預防和社會預防；③老年抑郁癥的病因是老年抑郁癥癥狀產生的基礎，老年抑郁癥的癥狀同時包括生物癥狀、心理癥狀和社會癥狀；④老年抑郁癥的病因和癥狀是老年抑郁癥診斷的基礎，疾病的診斷包括生物診斷、心理診斷和社會診斷；⑤老年抑郁癥的病因和癥狀是疾病治療的基礎，疾病的治療包括生物治療、心理治療和社會治療；⑥老年抑郁癥的病因和癥狀是疾病預后的基礎，疾病的預后同時包括生物預后、心理預后和社會預后。

3　新醫(yī)學模式下的老年抑郁癥相關研究

3.1相關因素

3.1.1生物因素老年抑郁癥的生物因素可分為遺傳因素、生化異常、神經-內分泌功能失調。遺傳因素在早年對抑郁癥的影響比較明顯，Kendler等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)42歲以上的男性、女性雙胞胎抑郁癥的同病率分別是42%和29%，其中孿生兄妹(姐弟)的遺傳風險更高，發(fā)病年齡也早；生化異常主要是增齡引起中樞神經遞質改變，如5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)功能不足及單胺氧化酶(MAO)活性升高，影響情緒調節(jié)；神經-內分泌功能失調主要是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能失調導致晝夜周期波動周期紊亂，睡眠障礙是其主要表現(xiàn)〔8〕。高月霞等〔9〕調查結果顯示，睡眠狀況是老年抑郁癥發(fā)生的影響因素，睡眠狀況良好的老年人抑郁癥發(fā)生明顯低于睡眠狀況差的老年人。生物因素即老年人的軀體功能狀況，研究表明，在患有其他軀體疾病的老年人中，老年抑郁癥發(fā)病率高達50%〔5〕。孫菲等〔10〕研究也表明，軀體功能是對老年抑郁癥狀轉歸的重要影響因素，為降低老年抑郁癥的發(fā)病風險和改善老年抑郁癥的預后，提高生活質量，應該重視軀體功能改善。

3.1.2社會心理因素社會支持度低、負性生活事件及人格障礙等在老年期尤為顯著。社會與心理相互影響，共同作用于老年抑郁癥。在社會支持方面，空巢、離異及喪偶老人、養(yǎng)老機構的老年人及離退休老干部，由于缺乏足夠的社會支持而極易產生孤獨感、失望感及無用感，進而導致抑郁。社會支持與抑郁等消極情緒存在顯著的負相關，社會支持水平越高，個體消極情緒也越少〔11〕。負性生活事件主要指對個體造成創(chuàng)傷的事件，如重病外傷、親友去世、經濟困難、親友沖突等。Omrel等〔12〕報道，隨著老年人經歷生活事件頻率的增加，抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢。此外，老年人的抑郁情緒還與消極的認知應對方式，如自責、回避、幻想等有關，具有神經質性格的人也極易發(fā)生抑郁癥〔8〕。

目前認為，老年抑郁癥的發(fā)生及持續(xù)可以理解為是由抑郁癥的各種危險因子交互作用，從而對大腦情緒神經通路造成永久性的影響，造成易感素質者，在社會心理因素或應激性生活事件的促發(fā)下，出現(xiàn)抑郁發(fā)作〔13〕。呂永良等〔14〕研究表明，社會心理因素對老年抑郁癥的影響大于遺傳因素，獨居、喪偶、經濟拮據(jù)、疾病纏身、軀體功能障礙等是其重要危險因素。

3.2臨床癥狀老年抑郁癥的臨床癥狀群與中青年相比有較大的臨床變異，癥狀多樣化，趨于不典型性。老年抑郁癥的表現(xiàn)可分為疑病性、激越性、隱匿性、遲滯性、妄想性、自殺傾向、抑郁癥性假性癡呆和季節(jié)性〔8〕。

從生物角度分析，隱匿性老年抑郁癥最先表現(xiàn)出軀體癥狀，常見于睡眠障礙、頭痛、疲乏無力、胃腸道不適、食欲下降、體重減輕、便秘、頸背部疼痛、心血管癥狀等軀體癥；遲滯性主要表現(xiàn)為行為阻滯，通常以隨意運動遲滯和緩慢為特點，表現(xiàn)為肢體運動減少、面部表情減少、思維遲緩、語言內容貧乏、言語阻滯；疑病性患者疑病的內容常涉及消化系統(tǒng)癥狀，常見便秘、胃腸不適等，查體時卻無陽性體征。

從社會心理因素分析，疑病性、妄想性、激越性、自殺傾向均表現(xiàn)出明顯的心理變形。疑病性具有去醫(yī)院反復就診的表現(xiàn)；妄想性主要由于缺乏安全感和無價值感，而認為自己被監(jiān)視和迫害；激越性和自殺傾向主要以焦慮恐懼、情緒低落、悲觀厭世為主要表現(xiàn)；抑郁癥假性癡呆是可逆性認知功能障礙；季節(jié)性主要是受環(huán)境影響，表現(xiàn)為冬季發(fā)作，春季或夏季緩解。

老年抑郁癥患者更易以軀體不適就診，這使得老年抑郁癥的識別與診斷顯得十分困難。有調查顯示內科醫(yī)生對老年抑郁癥的誤診率高達50%〔15〕,說明50%的老年抑郁癥患者未被早期診斷或得到及時有效的治療。

3.3治療干預

3.3.1預防老年抑郁癥是當前全球面臨的一個共同課題和挑戰(zhàn)〔16〕。劉麗婷等〔17〕研究表明，老年抑郁癥的患病率高，1年的自然轉歸無明顯緩解，而識別率和診斷、治療率都很低。另外，老年人的心理疾患又常具有隱蔽性、持續(xù)性的特點，容易成為精神障礙的誘因〔18〕。周培毅等〔19〕提出老年抑郁癥的3級預防措施。老年抑郁癥的1級預防包括控制高血壓、高血脂、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁患者合并慢性??；2級預防指利用抗抑郁藥物及精神療法單獨及合并治療老年抑郁癥的復發(fā)，有效的關懷慰問、與人協(xié)作、家庭醫(yī)生等對抑郁癥的檢測控制、教育及體育鍛煉等對老年抑郁癥的控制要高于獨自生活的老年抑郁癥患者；3級預防主要是對抑郁癥臨床癥狀進行控制，并減少由此產生的自殺等心理觀念〔5〕；李桂英〔20〕提出幾方面的干預措施，從生物-心理-醫(yī)學模式角度來看，生物方面主要是指導老年人以良好的習慣安排生活和對老年人的生理疾病及時救治；心理方面主要是指導老年人以樂觀的態(tài)度對待人生；社會方面主要是完善老年人的社會保障制度。

3.3.2治療近年來對老年抑郁癥治療主要以藥物治療為主，配合心理治療和電抽搐治療。抗抑郁治療藥物已被廣泛地用來治療各種臨床疾病合并的抑郁。調查表明，抗抑郁藥對70%的抑郁癥患者有效〔21〕。藥物治療中，趙崢等〔22〕研究顯示，文拉法辛聯(lián)合米氮平治療難治性老年抑郁癥的療效優(yōu)于單用文拉法辛或單用米氮平，安全性較好?？挂钟羲幹饕ㄈh(huán)類抗抑郁藥(TCAS),選擇性5-HT再攝取抑制藥(SSRIS)和5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRIS),另外還有安非他酮及米氮平等〔19〕。Paula等〔23〕提出心理治療中推薦治療包括認知行為療法、支持性心理療法、人際關系療法。另外懷舊療法作為一種心理干預在國外已被普遍應用。電抽搐治療通常用于多種藥物治療失敗的抑郁癥患者，可作為嚴重消極自殺、木僵拒食等重型抑郁患者的首選治療，對難治性抑郁癥患者也應合并電抽搐法。但Gardner等〔24〕對電抽搐影響老年抑郁癥的認知功能方面做出一項綜合研究，表明電抽搐治療對老年認知行為方面的影響不能做出定論。赫楠等〔18〕研究顯示，心理治療組患者有更好的依從性，治療老年抑郁癥時在藥物治療的基礎上配合心理治療，可取得更好的療效。羅紅等〔3〕研究提出，在治療輕度抑郁癥時，心理治療和抗抑郁藥治療效果一致，但是在預防和治療重度抑郁癥時，藥物治療聯(lián)合心理治療效果更顯著。部分有嚴重消極自殺的抑郁癥及難治性抑郁癥也可以在藥物治療的基礎上合并改良電抽搐治療，同時合并心理治療，可望取得更好的療效〔25〕。在老年抑郁癥的治療干預中，中醫(yī)護理作為中醫(yī)學的重要組成部分，同樣有著不可忽視的作用，其不僅強調心理護理，更重視導致氣機不暢的物質基礎的調理，尤其是采取中醫(yī)獨特的針灸推拿方法，使機體氣血通暢，為抑郁癥治療打好基礎〔26〕。項柏冬等〔27〕研究表明，采用針刺法治療老年抑郁癥可有效改善患者低落情緒，臨床療效良好。因此，綜合大量研究的本質，均可歸結到生物-心理-社會醫(yī)學模式。

3.3.3以馬斯洛需求層次理論為基礎的治療干預馬斯洛理論把需求分成生理需求、安全需求、愛與歸屬感、尊重和自我價值實現(xiàn)5類，依次由較低層次到較高層次排列。老年人隨著年齡的增長，需要層次更趨于低級需求的滿足。同時，各種需要的滿足與生物、心理和社會因素密切相關。因此，結合老年期需要層次的特點，在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，針對老年期特點的老年抑郁癥治療干預更具有方向性。對于生理和安全需求中，老年抑郁癥的治療著重在日常生活的護理、用藥治療、預防自殺等。在愛與歸屬方面，主要提倡老年人自身學會不脫離社會、培養(yǎng)興趣愛好，另外鼓勵子女與老年人同住。至于老年人的自尊需求和自我價值實現(xiàn)，需要個人、家庭和社會共同改善。老年抑郁癥的研究為多學科的研究，包括整合心理學、認知神經科學、流行病學、生理學、藥理學乃至神經生物學等多學科力量。老年抑郁癥主要是指情緒性的心理障礙，以情緒低落為主要特征的一類情感性心理疾病，而馬斯洛需求層次理論是行為科學理論之一，同時在心理學占重要作用。馬斯洛需求理論不僅為心理學提供重要理論支撐，而且促進老年抑郁癥治療干預的相關研究。

綜上，老年抑郁癥的相關研究雖然更趨向于生物-心理-社會醫(yī)學模式，但尚不能在新的醫(yī)學模式下進行全面的闡釋。老年抑郁癥的治療干預絕大多數(shù)是生物方面，心理方面逐漸增多，而社會方面只占少數(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學模式結構提示，生物、心理和社會在不同概念之間是并列、遞進和因果的關系，老年抑郁癥相關研究在心理社會方面有待加強。

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〔2015-05-13修回〕

(編輯馮超/王一涵)

山東省高等學校人文社會科學計劃項目資助(J13WG52)

李婧(1963-)，女，副教授，主要從事老年護理研究。

于孟麗(1990-)，女，科研助理，主要從事臨床護理研究。

R473

A

1005-9202(2016)17-4373-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.118