老年人A2型股骨粗隆間骨折PFNA和DHS固定療效比較

蔡振存　王鑫淼　初金澤　樸成哲

(沈陽醫學院附屬中心醫院骨科，遼寧　沈陽　110024)

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老年人A2型股骨粗隆間骨折PFNA和DHS固定療效比較

蔡振存王鑫淼1初金澤1樸成哲

(沈陽醫學院附屬中心醫院骨科，遼寧沈陽110024)

目的探討抗旋轉股骨近端髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)固定治療老年人A2型股骨粗隆間骨折的臨床療效和安全性。方法2013年1月至2014年9月,該院應用PFNA和DHS固定治療58例65歲以上AO分型為A2型的股骨粗隆間骨折患者，PFNA組33例，DHS組25例，對手術時間,出血量、切口長度，術后引流量,開始負重時間，并發癥，骨折愈合時間和關節功能等指標進行統計。髖關節功能評價采用Harris 評價標準。結果PFNA組31例，DHS組24例患者獲得隨訪，隨訪時間為9.0～15.5個月,骨折臨床愈合時間PFNA組(12.5±3.5)w、DHS組(13.5±4.5)w；至末次隨訪，PFNA組和DHS組髖關節功能評分優良率分別為90.3%和83.3%；股骨近端形態異常發生率PFNA組和DHS組分別為12.9%和33.3%，平均手術時間PFNA組為(40.3±12.7) min，DHS組(85.5±18.6) min；術中出血量PFNA組為(50.2±35.0)ml，DHS組(182.0±76.9)ml；術后引流量PFNA組為(30.5±9.6)ml，DHS組(100.5±10.7)ml；手術切口長度PFNA組(4.3±2.7)cm，DHS組(10.5±5.6)cm；開始負重時間PFNA組(10.3±5.7)d，DHS組(30.5±10.6)d。骨折愈合時間和髖關節Harris評分優良率兩組無統計學差異，而兩組股骨近端形態異常發生率、平均手術時間、術中出血量、術后引流量、切口長度、開始負重時間比較差異顯著。結論PFNA和DHS固定治療老年人A2型股骨粗隆間骨折都能達到理想治療效果，但PFNA固定較DHS固定方法簡便、微創、并發癥少，能早期負重活動。

股骨粗隆間骨折A2型；骨質疏松；髓內釘固定術；動力加壓髖螺釘固定術

老年人股骨粗隆間骨折很常見，由于非手術治療并發癥較多〔1〕，目前多數學者主張手術治療，防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)是目前應用較多的內固定方式〔2〕。按照AO-OTA分型為A2型的股骨粗隆間骨折主要特點為粗隆間多處骨折塊，股骨近端內側皮質完整性消失，復位后不穩定。PFNA固定治療治療股骨粗隆間骨折雖已逐漸成為內固定的主流，但其對內側皮質不完整的A2型骨折是否適合，特別是對伴有骨質疏松的老年人，目前尚無報道。

1　資料與方法

1.1一般資料58例患者，年齡65～94〔平均(78.0±5.5)〕歲，按AO-OTA分型均為31-A2型，所有患者均為初次單側骨折，入院時間為傷后0.5～10 h。按照患者意愿自由選擇治療方案，PFNA組33例，其中A2.1型11例，A2.2型15例，A2.3型7例；DHS組25例，其中A2.1型9例，A2.2型10例，A2.3型6例。所有患者均有不同程度的骨質疏松，且沒有絕對手術禁忌證。

1.2術前準備入院后予患肢皮牽引，術前心肺功能、生化等指標檢測，請相關科室會診，并積極治療原發疾?。粚颊哌M行手術風險評估，身體狀態允許后再行手術治療。

1.3手術方法PFNA組應用骨科牽引床，患者仰臥位，通過足固定裝置適當牽引內旋下肢，進行閉合復位，經C型臂透視確認獲得滿意的頸干角和前傾角后，消毒鋪巾,于大粗隆頂點向近端5 cm處作一長3～5 cm切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，用手觸及股骨大粗隆頂端，于大粗隆頂點前外側置入導針，股骨近端擴髓后，在C型臂透視引導下直接插入主釘至合適位置；再通過體外瞄準器植入股骨頸導針，股骨外側皮質鉆孔后打人螺旋刀片，植入主釘尾帽，根據骨折穩定情況選擇靜力型或動力型遠端鎖釘，常規沖洗傷扣，留置引流后縫合。

DHS 組患者仰臥位，選擇股骨大粗隆外側直切口，長約10～14 cm，將股骨近端外側面予以顯露，直視下復位骨折，位置滿意后用合適曲度的頸干角定位器在距大粗隆頂點約5～6 cm處，前傾15°將導針鉆入，確認導針位置滿意后鉆孔，將長度合適的動力髖主螺釘植入，之后上好鋼板，鉆孔攻絲后擰入其余螺釘及髖螺釘帽，如果骨折較粉碎時，可將相應骨折塊用鋼絲或拉力螺釘固定。沖洗術區，留置引流后縫合。

1.4術后處理術后常規使用低分子肝素鈉抗凝，口服鎮痛藥鎮痛，術后24～48 h拔除引流管。術后當日被動功能練習，第2天開始于床上行主動功能鍛煉，1 w后患者無痛后開始逐漸負重練習，定期復查X線和髖關節功能。

1.5觀察指標記錄入院時情況及術中切口長度、手術時間、出血量、引流量和住院時間等，定期隨訪患者并評估其股骨近端形態和髖關節功能。髖關節功能按Harris標準進行評分〔2〕；股骨近端形態異常是指髖內翻、髖外翻、頸干角異常和股骨頸短縮。

1.6統計學方法應用SPSS19.0 軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2　結　果

PFNA組31例，DHS組24例患者獲得隨訪，隨訪時間9.0～15.5個月，平均(11.0±6)個月。PFNA組病例無骨折不愈合發生，未出現呼吸系統或者泌尿系感染病例，DHS組1例骨折不愈合，后期進行了股骨頭置換術，有5例出現呼吸系統或者泌尿系統感染。骨折臨床愈合時間PFNA組(12.5±3.5)w、DHS組(13.5±4.5)w(t=0.459，P=0.918)。至末次隨訪，按照Harris 評價標準，PFNA組和DHS組髖關節功能評價優良率分別為90.3%和83.3%，兩組差異無統計學意義(χ2=4.03,P=0.169)；但股骨近端形態異常PFNA組4例(12.9%)，DDH組為8例(33.3%)，差異顯著(χ2=5.064,P=0.004)。

PENA組平均手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口長度、完全負重開始時間均低于DHS組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術時間、出血量、切口長度、住院時間、負重時間比較±s)

3　討　論

對于股骨粗隆間骨折，雖然多數學者認為手術治療能促進肢體功能恢復，有利于患者早期活動〔3，4〕，但也有文獻報道由于內固定選擇不當或者術者對骨折類型的認識不足等原因，股骨粗隆間骨折內固定失敗率為3%～12%〔5〕。目前，臨床上對股骨粗隆間骨折內固定的方法主要有髓內系統和釘板系統兩種，其中髓內系統以PFNA為代表，釘板系統以DHS為代表，但至于那種方法更有優勢也存在許多爭議〔6，7〕。

股骨近端的皮質承受著人體最強的張力和壓力，A2型骨折壓力側皮質功能完全消失，同時，股骨粗隆周圍外展肌、外旋肌和髂腰肌等肌群產生強大的變形力，維持復位后的穩定極為困難，若內固定選擇不恰當，則會增加內固定失敗的發生率。DHS的滑動加壓髖螺釘在給內側股骨距加壓同時給予外側皮質一定程度的壓力，對骨折斷端提供了堅強的內固定，并在人體負重時其滑動作用有效地增加了骨折端的刺激，有利于骨的愈合及塑形。雖然文獻報道DHS具有很高的“切出”風險〔8〕，但通過避免過早負重方式，并沒有發現“切出”現象發生，本文中應用DHS固定的患者術后初期都進行無負重扶拐行走，最早開始負重時間為4 w。在Gamma釘和PFN基礎上改進而來的PFNA，既保留Gamma釘，PFN的原有優點，又克服了他們的不足。PFNA在生物力學上較DHS更具有一定優勢，髓內系統可以增加固定的剛性和硬度，有效分散負載，彌補了A2型骨折壓力側皮質缺失的弊端。此外，PFNA主釘遠端鎖釘與主釘釘尾距離較遠，減少了主釘遠端骨干的應力集中，避免了股骨干骨折的發生。PFNA固定的患者可以早起負重行走，1 w后幾乎都開始逐漸負重，此方面DHS略遜色于PFNA。

股骨近端形態異常率PFNA組低于DHS組，這可能與負重后的內固定的穩定性及使用原理有關。DHS雖然恢復了股骨近端張力側生物力功能，但是對于A2型骨折，壓力側皮質功能缺失，DHS不能很好地予以重建。雖然DHS患者固定后4 w才開始負重行走，但負重后壓力側仍不穩定，所以出現后期股骨近端形態改變。PFNA組股骨近端異常率相對較低，可能與PFNA的內固定特點有關，PFNA的螺旋刀片接觸面積較大，擊入時將周圍骨質壓縮在隧道周圍，與周圍骨質有較好的錨合力，抗切割穩定性高〔9〕。同時，螺旋刀片鎖定后，又具有良好的抗旋轉力，結合髓內主釘與股骨近端皮質的良好壓配，很好的重建了A2型骨折張力側皮質和壓力側皮質的生物力學功能。

在手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口長度、開始負重時間等方面，PFNA組具有明顯的優勢，其微創、操作簡單，手術時間短，特別是可以早期功能練習，在很大程度上減少了臥床相關并發癥的發生。DHS組有5例患者出現了呼吸系統或者泌尿系統感染，主要原因為不能早期功能活動所致，而PFNA組未發現有此類并發癥發生。侯國進等〔10〕曾報道PFNA雖然術中出血較少，但隱形失血可能較多，本組患者中也發現了同樣的問題，很多患者術后切口周圍腫脹瘀血，這可能與術中擴髓有關。另外，老年患者骨質疏松、骨皮質薄，特別是A2型骨折患者股骨近端內側皮質粉碎，如為增加主釘與股骨壓配力，選擇完全與髓腔直徑相同的主釘，術中很可能造成股骨皮質劈裂，反而降低骨質與主釘的壓配力。但是如為避免骨皮質劈裂選擇直徑過細的主釘，固定骨折的穩定性將難以保證〔11〕。

1Wiltfong RE,Taylor BC,Steensen RN.Lower extremity bypass graft occlusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hip fracture on a fracture table〔J〕.Orthopedics,2011;34(5):395.

2Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1969;51(4)：737-55.

3Emami M，Manafi A，Hashemi B，etal.Comparison of intertrochanteric fracture fixation with dynamic hip screw and bipolar hemiarthroplasty techniques〔J〕.Arch Bone Jt Surg，2013;1(1)：14-7.

4Said GZ，Farouk O，El-Sayed A,etal.Salvage of failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric fractures〔J〕.Injury，2006;37(2)：194-202.

5Mardani-Kiri M,Mirbolook A,Khajeh-Jahromi S,etal.Fixation of intertrochanteric fracture:dynamic hip screw versus locking compression plate〔J〕.Trauma,2013;18(2):67-70.

6Avakian Z,Shiraev T,Lam L,etal.Dynamic hip screw versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures〔J〕.ANZ J Surg,2012;82(1-2):56-69.

7Huang H，Xin J，Ma B.Analysis of complications of intertrochantefic fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail〔J〕.Int J Clin Exp Med，2014;7(10)：3687-93.

8Kazemian GH,Manafi AR,Najafi F,etal.Treatment of intertrochanteric fractures in elderly high risk patients:dynamic hip screw vs.external fixation〔J〕.Injury,2014;45(3):568-72.

9Li J,Xu XZ，You T.Early results of the proximal femoral nail antirotation-Asia for intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients〔J〕.Saudi Med J,2014； 35(4):385-90.

10侯國進，周方，張志山，等.不同內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術期的失血特點分析〔J〕.北京大學學報(醫學版),2013;45(5):738-41.

〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

沈陽醫學院科技基金項目(No.20141017)

蔡振存(1980-)，男，副主任醫師，主要從事骨科關節疾病與創傷的臨床研究。

R683.42

A

1005-9202(2016)17-4279-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.072

1沈陽醫學院基礎醫學院臨床醫學系2012級