兩種融合方案聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效比較

王振斌　涂來勇　卡哈爾　楚　戈　顧文飛　張恩豐　趙　疆

(新疆醫科大學第四附屬醫院　新疆維吾爾自治區中醫藥研究院脊柱一科，新疆　烏魯木齊　830000)

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兩種融合方案聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效比較

王振斌涂來勇卡哈爾楚戈顧文飛張恩豐趙疆

(新疆醫科大學第四附屬醫院新疆維吾爾自治區中醫藥研究院脊柱一科，新疆烏魯木齊830000)

目的探討兩種融合方案聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效。方法90例老年峽部裂型腰椎滑脫癥患者，按融合方案分為兩組，A組行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除腰椎椎體間融合器(Cage)植骨融合內固定術，B組行腰椎后路椎板減壓后外側植骨融和內固定術。比較患者的手術時間、術中出血量、滑脫復位率及丟失率、并發癥、植骨融合率、椎間隙高度及日本骨科協會(JOA)評分。結果A組患者的手術時間較B組患者手術時間長，且術中出血量明顯高于B組，差異均有統計學意義(P<0.01)。A組患者術后2 w的滑脫復位率高于B組，而術后1年的復位丟失率低于B組，術中A組的并發癥發生率(31.11%)明顯高于B組(8.89%)，術后1年A組患者的植骨融合率和椎間隙高度明顯高于B組(P<0.05)。術后1年A組患者的JOA評分明顯高于B組(P<0.05)。結論腰椎后路椎板減壓后外側植骨融聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥，可減少手術時間和術中出血量，有效復位椎體恢復腰椎曲度及椎間隙高度，植骨融合率較高，并發癥發生率低，具有較好的臨床療效。

后路椎體間融合；后外側融合；腰椎滑脫癥；內固定術

峽部裂性腰椎滑脫癥指椎體L4和L5相對下位椎體向前滑移，使椎弓峽部連接錯位，是慢性腰腿痛的常見原因〔1，2〕。目前峽部裂的原因尚不明確，保守治療往往效果不佳，嚴重影響患者的生活質量〔3〕。峽部裂型腰椎滑脫癥伴有腰椎不穩，手術是治療峽部裂性腰椎滑脫癥的主要手段。目前臨床常采用融合方案聯合內固定方案，可分為融合方案有后路椎體間融合和后外側融合〔4〕。本研究采用后路椎體間融合和后外側融合聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥，分析其治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機選擇2012年6月至2014年10月在我院接受治療的90例老年峽部裂型腰椎滑脫癥患者，按融合方案分為兩組。其中A組45例，男28例，女17例，年齡(49.8±5.3)歲，病程(15.3±7.8)個月，滑脫節L4段 19例，L5段26例。B組45例，男26例，女19例，年齡(50.4±5.1)歲，病程(14.7±8.1)個月，滑脫節L4段 18例，L5段27例。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節段等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準納入標準〔5〕：①患者臨床癥狀、體征符合腰椎滑脫癥臨床表現；②單節段腰椎滑脫；③經腰椎X線片、CT及MRI等影像學證實椎體滑脫并伴有椎弓峽部不連；④保守治療6個癥狀無明顯緩解甚至加重患者。排除標準：①合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，并伴有其他節段壓迫癥狀；②退行性腰椎滑脫；③合并其他腰椎疾病及嚴重心臟疾病和肝腎功能不全患者④有腰椎手術史。本研究方案經醫院倫理委員會審批并經患者或家屬簽字同意。

1.3治療方法A組行腰椎后路椎板減壓椎間盤切除椎間Cage植骨融合內固定術，B組行腰椎后路椎板減壓后外側植骨融和內固定術。所有患者全麻，病變脊上后切口，使棘上充分，在棘突骨膜及椎板剝離出關節突及橫突。清理椎板組織，定位病變節段，透視下在滑脫椎體和下位椎體椎弓根打入提拉釘及普通椎弓根釘各2個，并確認角度和位置，使用咬骨鉗椎板減壓，骨組織備用。黃韌帶肥厚、神經根管狹窄患者，擴大神經根管，清除肥厚的黃韌帶。A組患者清除病變椎間盤，清除軟骨終板。將2根欽棒嵌入椎弓根釘槽內，生理鹽水沖洗椎間隙及手術部位。前1/3椎體間采用自體骨，2/3骨組織修剪成骨柴填于椎間隙。剩余骨柴填于網孔，Cage經椎間隙打入椎間隙，確認Cage位置合適，加壓固定。B組患者在雙側橫突和椎弓殘骨鑿建立床面，將預彎欽棒安裝于復位滑脫椎體，螺母固定，保證橫向連接良好。生理鹽水沖洗后將備用骨柴植于骨床。患者術后常規應用激素和營養神經藥物，48 h拔除引流管，14 d后拆線處理。術后第2天，囑患者適當背屈和被動直腿活動，以防血栓形成和神經根粘連。第4天下床活動，加強下肢鍛煉，應避免腰椎負重和彎腰持物。

1.4觀察指標記錄患者術中出血量、手術時間以及并發癥。在術后2 w、2個月、6個月和1年電話或復診隨訪。采用(JOA)日本骨科協會(JOA)評分評價其療效，計算改善率，改善率公式為(術后JOA評分-術前JOA評分)/(29-術前JOA評分)×100%。X線檢測2 w和1年患者椎體滑移度和椎間隙高度，并計算滑脫復位率，滑脫復位率=(術前滑移度-術后滑移度)/術前滑移度。測量術后2 w和1年患者椎體滑脫率和復位丟失率，評價植骨融合情況。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件，計數資料用χ2檢驗；計量資料用t檢驗。

2　結　果

2.1手術時間、術中出血量比較A組患者的手術時間為(154.32±16.72)min，較B組患者手術時間〔(114.58±13.59)min〕長(t=12.373，P=0.000)；且中出血量〔(437.81±32.86)ml〕明顯高于B組〔(341.27±23.46)ml〕(t=16.040，P=0.000)。

2.2滑脫復位率及丟失率、植骨融合率、椎間隙高度比較A組患者術后2 w的滑脫復位率(82.22%)高于B組(64.44%)，而術后1年的復位丟失率(8.89%)低于B組(22.22%)，術后1年A組患者的植骨融合率(93.33%)明顯高于B組(75.56%)(P<0.05)。見表1。

2.3并發癥發生率比較A組發生6例發生硬脊膜撕裂，5例發生下肢根性癥狀，3例發生感染。B組發生2例發生硬脊膜撕裂，1例發生下肢根性癥狀，1例發生感染。A組并發癥發生率〔31.11%(14/45)〕明顯高于B組〔8.89%(4/45)〕(χ2=6.944，P=0.008)。

2.4兩組患者的JOA評分比較術前及術后2 w兩組患者的JOA評分比較無統計學差異(P>0.05)，術后2 w和1年均比術前提高，術后1年A組患者的JOA評分明顯高于B組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組椎體滑移度和椎間隙高度比較

表2　JOA評分比較

與A組比較:1)P<0.05；與術前比較:2)P<0.05；與術后2 w比較:3)P<0.05

3　討　論

椎弓根峽部裂是引起腰椎滑脫的主要原因，峽部裂好發于L4和L5的腰骸交界處，椎弓根峽部受力最大，易造成骨折。峽部裂型腰椎滑脫癥可致纖維組織增生，局部假關節，椎間關節增生硬化，腰椎力學穩定性破壞，上位椎體向前滑移，導致椎管矢狀徑減小、椎間孔狹窄、神經根及馬尾神經受損等多種臨床癥狀。峽部裂型腰椎滑脫癥患者保守治療，很難獲得骨性融合，尤其對重度滑脫患者療效更差，應早期采取手術治療〔6〕。復位、減壓、內固定和融合是手術治療的基本原則。峽部裂型腰椎滑脫患者徹底減壓，避免破壞結構穩定性，最大限度恢復腰椎生理曲度和椎間隙高度〔7〕。術中復位時應注意探查神經根受牽張情況，人站立時腰椎椎體有向前下方滑脫傾向，而內固定術可保證術后融合節段的穩定性，提高植骨融合率〔8〕。

腰椎后小關節突和橫突實施后外側融合術，對椎管、神經根進行減壓，同時復位滑脫椎體，且植骨方便，融合率高，滑脫椎體復位好，達到穩定脊柱的目的〔9〕。原位后外側融合術對峽部裂性腰椎滑脫癥臨床療效較好〔10〕。隨著內固定器材和Cage的應用，后路椎體間融合應用越來越廣泛。本研究發現腰椎后路椎板減壓后外側植骨融聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥可減少手術時間和術中出血量，可能與腰椎后路椎板減壓后外側植骨融的安裝預彎欽棒，提拉復位滑脫椎體，螺母鎖死固定有關。腰椎后路椎板減壓后外側植骨融聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥可有效復位椎體恢復腰椎曲度及椎間隙高度，植骨融合率較高，且并發癥發生率低。可能是由于后路椎體間融合滑脫椎體復位容易，減壓更充分，提高術后滑脫復位率。后路椎間融合術比于后外側融合術具有以下優勢，椎體間植骨融合可顯著增加腰椎穩定性，可直接恢復椎體之間高度，擴大椎間孔減輕神經根壓迫，改善腰椎矢狀位平衡，滑脫容復位好〔11〕。

1劉世偉，林旭，譚倫，等.延長固定節段結合短節段融合在中重度腰椎滑脫治療中的應用〔J〕.臨床骨科雜志，2014；17(5)：515-8.

2胡自強.后路腰椎椎體間融合術與Quadrant減壓sextant內固定術治療腰椎滑脫癥的療效比較及相關并發癥的研究〔J〕.安徽醫藥，2014；18(9)：1682-5.

3李浩，徐建廣，連小峰，等.峽部裂型腰椎滑脫癥的治療進展〔J〕.脊柱外科雜志，2014；12(3)：189-92.

4張超，孫天威，田融，等.兩種手術方式治療峽部裂型腰椎滑脫癥的對比研究〔J〕.中國修復重建外科雜志，2015；29(2)：179-83.

5葉握球，楊艷琴，鄭建河，等.經椎旁間隙與正中入路單純椎弓根釘內固定術治療輕度峽部裂型腰椎滑脫癥的療效比較〔J〕.廣東醫學，2014；35(6)：900-2.

6劉澤民，馬遠征，李大偉，等.椎弓根內固定聯合椎體間植骨融合術治療退行性腰椎滑脫癥的臨床探討〔J〕.現代生物醫學進展，2015；15(13)：2469-72.

7張智斌，霍建忠.成人腰椎滑脫癥手術治療進展〔J〕.中國當代醫藥，2015；22(20)：19-22.

8馮虎，張偉軍，趙杰，等.改良Jaslow技術治療成人雙節段腰椎滑脫癥〔J〕.第二軍醫大學學報，2013；34(5)：526-30.

9陳關.探討重度峽部裂型腰椎滑脫癥的手術治療〔J〕.中國醫學創新，2013；24(10)：98-9.

10張偉軍，丁亞軍，鄧斌，等.改良Jaslow技術聯合360°融合治療成人腰椎滑脫癥〔J〕.實用醫學雜志，2013；29(12)：1924-6.

11高潔，姜偉舉，劉婷，等.單枚椎間融合器聯合椎弓根螺釘治療峽部裂型腰椎滑脫癥臨床研究〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2012；33(23)：3226-7.

〔2015-09-21修回〕

(編輯袁左鳴)

新疆維吾爾自治區自然科學基金資助項目(No.2015211C153)

趙疆(1971-)，男，碩士，主任醫師，主要從事脊柱外科研究。

王振斌(1972-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2016)17-4269-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.067