急性前壁心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ級患者直接PCI后重組人腦利鈉肽干預對心肌重構的阻抑作用

王占啟　李向欣　賈辛未　張　芳　張蘭芳　周金娜

(河北大學附屬醫院心血管內科，河北　保定　071000)

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急性前壁心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ級患者直接PCI后重組人腦利鈉肽干預對心肌重構的阻抑作用

王占啟李向欣賈辛未張芳張蘭芳周金娜

(河北大學附屬醫院心血管內科，河北保定071000)

目的探討急性前壁心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ級患者直接PCI后靜脈應用重組人腦利鈉肽(rhBNP)對心肌重構的阻抑作用。方法選擇首次急性前壁心肌梗死合并Killip Ⅱ～Ⅲ級的患者80例，按隨機數字表隨機分為rhBNP組和對照組，所有患者均行急診PCI治療，對照組應用標準的藥物治療，rhBNP組在標準治療的基礎上加用rhBNP(90 s內靜脈給予rhBNP負荷劑量1.5 μg/kg，此后0.007 5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入72 h。觀察rhBNP治療前、治療后4 w左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)及住院期間不良心血管事件發生率，包括嚴重低血壓，心力衰竭、再發心肌缺血和死亡。在治療前及治療后72 h分別進行肌酐水平測定，并監測心率，尿量情況。結果兩組患者住院期間心力衰竭、再發心肌缺血發生率，rhBNP組明顯低于對照組(P<0.05)，兩組患者住院期間均無死亡病例發生，rhBNP組3例，對照組2例發生了嚴重低血壓，但經調整劑量后很快恢復，未造成不良影響，rhBNP組低血壓發生率雖高于對照組(7.5% vs 5%)但差異無顯著性(P>0.05)，rhBNP組LVEDD、LVESD、LVEF較對照組明顯改善(P<0.05)，治療72 h rhBNP組肌酐水平明顯降低，心率顯著下降，尿量明顯增多與對照組比較有統計學差異(P<0.05)。結論急性心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ級患者直接PCI后靜脈應用rhBNP對心肌重構有明顯阻抑作用，同時改善心、腎功能及患者近期預后。

Killip分級；急性心肌梗死；重組人腦利鈉肽；心肌重構

急性心肌梗死合并心功能不全提示預后不佳，尤其是急性前壁心肌梗死患者，其死亡率和再缺血發生率明顯增加〔1，2〕，如何保護心功能，阻抑心室重構，改善其預后一直是研究的熱點。目前研究顯示應用重組人腦利鈉肽(rhBNP)治療急性失代償性心力衰竭，不但能夠安全、快速、有效地改善其血流動力學參數，改善心臟功能而且可使患者的臨床癥狀明顯改善〔3，4〕。但對急性前壁心肌梗死合并心衰患者直接PCI后應用rhBNP的研究報告較少，本研究觀察急性前壁心肌梗死KillipⅡ～Ⅲ級患者直接PCI后靜脈應用rhBNP對心肌重構的阻抑作用及預后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012 年2月至2014年1月首次急性前壁心肌梗死Killip患者80例。男54例，女26例；平均年齡(60.4±7.1)歲。所有入選病人在簽署知情同意書后，隨機分為對照組40例，男28例，女12例；平均年齡(63.4±8.3)歲和rhBNP組40例，男26例，女14例；平均年齡(60.7±7.7)歲。納入標準：①符合WHO急性前壁心肌梗死診斷標準：持續不緩解的胸痛超過30 min；心電圖相應導聯ST抬高≥0.2 mV(至少連續兩個相鄰胸前導聯)；肌酸激酶同工酶(CK-MB)在正常值2倍以上；肌鈣蛋白I(TnI)陽性，急性心肌梗死發病12～24 h內患者。②伴有心功能不全KillipⅡ～Ⅲ級。③經急診冠脈造影(CAG)證實，并行急診冠脈介入治療，成功開通梗死相關血管的患者。排除標準：①原有嚴重瓣膜性心臟病，心肌病，心包炎，原發性肺動脈高壓者；②并發結締組織病、自身免疫性疾病且明確診斷者；③就診半個月內大手術或嚴重外傷史；④心源性休克、血容量過低或任何其他臨床情況禁忌應用血管擴張劑者；⑤嚴重肝腎功能不全患者。⑥半年內曾發生腦血管意外，對肝素、阿司匹林不能耐受者，心功能不全患者。

1.2方法患者入院后詳細記錄病史，體檢資料和實驗室檢查結果，常規描記18導聯心電圖，心肌梗死后24 h內每6～8 h測定心肌酶，以CK-MB峰值作為梗死面積的酶學標志。所有入選病例均以5F造影導管經橈動脈路徑行急診冠脈造影，確定梗死相關血管(IRA)，并行急診冠脈介入治療開通梗死相關血管，術中進行有創血流動力學監測，記錄左室舒張末期壓(LVEDP)。術后保留橈動脈鞘管進行有創血壓監測。與治療前、治療后4 w評價患者心功能情況。

兩組患者給予負荷量氯吡格雷及阿司匹林治療，阿托伐他汀并行急診PCI治療后，繼續常規應用抗凝、抗血小板聚集、調脂及血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻斷劑等藥物治療。rhBNP組在上述治療基礎上90 s內靜脈給予rhBNP負荷劑量1.5 μg /kg，此后根據患者血流動力學和血壓情況，在收縮壓(SBP)≥85 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg的狀態下，調整劑量至0.075 μg ·kg-1·min-1靜脈泵入72 h。

1.3觀察指標①在治療前及治療后72 h分別進行肌酐水平測定，并嚴密監測血壓，心率，尿量情況 ②觀察記錄2組患者住院期間主要不良心血管事件(MACE)發生率，主要包括嚴重低血壓(定義為收縮壓SBP<80 mmHg)，心力衰竭、再發心肌缺血和死亡。③治療前、治療后4 w采用心臟彩色多普勒超聲測定左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)。

1.4療效判定根據患者Killip分級改善情況分為：無效：治療后患者心功能Killip分級未提高或降低，甚至死亡。有效：治療后患者心功能Killip分級提高1級。顯效：治療后患者心功能Killip分級提高2級。

1.5統計學方法采用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者心臟超聲指標比較兩組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較，rhBNP組明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD的比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與rhBNP組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組有效率比較rhBNP組總有效率(95%，顯效18例，有效20例，無效2例)明顯高于對照組(77.5%，顯效14例，有效17例，無效9例，P<0.05)。

2.3兩組MACE比較rhBNP組患者住院期間心力衰竭(2.5%)、再發心肌缺血發生率(5%)，明顯低于對照組(15%，20%，P<0.05)，兩組患者住院期間均無死亡病例發生，rhBNP組低血壓發生率雖高于對照組(7.5% vs 5%)但差別無顯著性(P>0.05)，但經調整劑量后很快恢復，未造成不良影響。

2.4兩組治療前后心率及腎功能比較兩組治療后72 h心率、尿量、肌酐較治療前明顯改善，兩組治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，并且rhBNP組上述指標改善更明顯(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后心率，尿量和血肌酐比較±s,n=40)

3　討　論

急性前壁心肌梗死是臨床上最為常見的對心臟結構和功能最具破壞性的急性病理性損傷過程，可引起患者急性心衰發作或使慢性穩定性心力衰竭出現急性失代償，此時心室肌擴張，心腔壓力增加，內源性BNP會大量釋放入血，通過利鈉、利尿和擴血管的作用來調節心臟代償，同時阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統，拮抗心肌纖維原細胞、心肌細胞和血管平滑肌細胞內的心臟毒性物質，對心肌纖維的增生有良好的抑制作用，并且BNP的血漿濃度隨著梗死面積擴大，心力衰竭的加重而升高，從而起到代償性的心臟保護作用。但是，與急性心力衰竭時過度激活的神經內分泌系統相比較，內源性的BNP的水平明顯不足，這時候外源性的補充BNP就顯得尤為重要。

rhBNP是一種人工合成的重要的血管擴張劑，其與內源性BNP具有相同的氨基酸順序和生物活性，具有相同的作用機制。Hillock等〔5〕對28例急性心肌梗死合并中度心功能不全患者的研究發現：急性心肌梗死后早期靜脈注射rhBNP 可誘導血漿環鳥苷酸(cGMP)和N末端C型利鈉肽(CNP)水平升高，延緩心室重構，與對照組比較有顯著性差異。Sangaralingham等〔6〕進行的一項隨機、雙盲對照研究證實了這一作用：靜脈注射rhBNP 72 h，治療1個月后復查血漿腎素水平明顯降低，左室功能明顯改善，心肌擴張減輕。本研究結果提示早期應用rhBNP對患者心肌重構有明顯阻抑作用，同時可改善心功能和患者的臨床癥狀。急性心肌梗死后心肌重構的重要病理特征表現為梗死區域的擴展、非梗死區代償性心肌肥厚、心肌纖維化以及心室擴張，對患者預后影響明顯，且對MACE發生有較大影響，目前研究認為BNP抗心臟重塑可能機制如下：①擴張血管和利尿作用，降低心臟負荷和室壁張力；擴張冠脈血管，提高心臟血流灌注，增強心肌抗缺血缺氧損傷；②直接作用心臟成纖維細胞，抑制增殖分化，膠原合成和炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)等基因的表達上調，并直接抑制心肌纖維母細胞繁殖分化和膠原合成，增加心肌組織彈性，阻抑心肌纖維化進程〔7〕；促進心肌細胞外基質降解；直接對抗神經激素的誘導心臟纖維化過程〔7，8〕。

本研究發現兩組患者住院期間均無死亡病例發生，考慮可能與入選病人僅包括急性心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ級患者，病情相對較輕有關；BNP組有3例患者發生了嚴重低血壓，但經調整劑量后很快恢復，未造成不良影響，BNP治療組低血壓發生率雖高于對照組，但差別無統計學意義，與以往研究一致〔9，10〕說明靜脈注射應用rhBNP安全，有效。

綜上所述，靜脈注射重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死合并KillipⅡ～Ⅲ級患者心肌重構有明顯阻抑作用，同時改善心、腎功能降低心血管事件發生率，改善患者近期預后。

本研究的局限性：觀察對象為急性心肌梗死后KillipⅡ～Ⅲ級患者，未包括KillipⅣ級即心源性休克患者，病情相對較輕，對研究結果可能有一定的影響；樣本量較小，觀察時間短，未能觀察急性心肌梗死后KillipⅡ～Ⅲ患者長期應用BNP對左室重構預后的影響；非隨機、雙盲、對照研究，結論需大規模臨床試驗進一步驗證。

1Neskovic A，Otasevic P，Bojic M，etal.Association of Killip class on admission and left ventricular dilatation〔J〕.Am Heart J，1999；137(2)：361.

2陳炅.急性心肌梗死患者Killip分級與預后的關系〔J〕.中國誤診學雜志,2003;3(1)：107-8.

3李世強，傅向華，劉君,等.靜脈注射重組人腦利鈉肽對急性心肌心肌梗死伴心力衰竭患者的急性血流動力學效應的研究〔J〕.中華心血管病雜志,2006;34(1)：23-7.

4Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，etal.Intravenous nesiritide，a natriuretic peptide in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group〔J〕.N Engl J Med，2000;343：246-53.

5Hillock RJ，Frampton CM，Yandle TG，etal.B-type natriuretic peptide infusions in acute myocardial infarction〔J〕.Heart,2008；94(5)：617-22.

6Sangaralingham SJ，Burnett JC Jr，McKie PM，etal.Rationale and design of a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy of B-type natriuretic peptide for the preservation of left ventricular function after anterior myocardial infarction〔J〕.J Card Fail,2013；19(8)：533-9.

7Kapoun AM.B-type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transforming growth factor-β in primary human cardiac fibroblasts〔J〕.Circ Res，2004;94(3)：453.

9Spinale FG.Bioactive peptide signaling within the myocardial interstitium and the matrix metalloproteinases〔J〕.Circ Res，2002;91(10)：1082.

9張晶,傅向華,樊欣娜,等.急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者急診經皮冠狀動脈介入治療圍手術期應用重組人B型鈉尿肽的心腎保護效應〔J〕.中國危重癥急救醫學,2010;22(11)：669-73.

10Chen HH，Martin FL，Gibbons RJ，etal.Low-dose nesiritide in human anterior myocardial infarction suppresses aldosterone and preserves ventricular function and structure：a proof of concept study〔J〕.Heart,2009;95(11)：1315-9.

〔2015-03-14修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

李向欣(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事冠心病研究。

王占啟(1971-)，男，副主任醫師，在讀博士，主要從事心臟內科疾病的介入治療研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)17-4212-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.036