膽腸改良襻式吻合術與Roux-en-Y吻合術的臨床對比分析

何焯成　張朝暉　黃力　梁力建　賴佳明

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·臨床研究論著·

膽腸改良襻式吻合術與Roux-en-Y吻合術的臨床對比分析

何焯成張朝暉黃力梁力建賴佳明

目的比較膽腸改良襻式吻合術與Roux-en-Y吻合術的療效。方法收集139例行膽腸改良襻式吻合術及120例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術膽道重建患者的臨床資料，比較其手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間及出院時間，并觀察2組間術后并發(fā)癥的差異。結果與膽管空腸Roux-en-Y吻合術組比較，膽腸改良襻式吻合術組的手術時間更短，患者術中出血更少、肛門排氣時間及住院時間均更短(P均<0.05)。術后出現膽汁漏在膽腸改良襻式吻合術組為4例(2.9%)，低于Roux-en-Y吻合術組的13例(10.8%),P<0.01。術后2組患者的急性膽管炎和胃排空障礙發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論膽腸改良襻式吻合術更符合生理，術后恢復較快，發(fā)生膽汁漏出風險較低，優(yōu)于膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

Roux-en-Y吻合術; 膽腸改良襻式吻合術;并發(fā)癥

Complication

膽道重建是治療膽道相關疾病最基本的手術方式之一，廣泛應用于肝門部膽管癌、肝內外膽管結石、胰頭癌等各種疾病，其主要目的是保持膽汁引流通暢。膽管空腸Roux-en-Y型吻合術是目前膽道重建中應用最多、最廣泛的術式。然而最近越來越多的研究發(fā)現，膽管空腸Roux-en-Y吻合術存在不足及較多并發(fā)癥。日本學者Akamatsu等[1]報道膽管空腸Roux-en-Y型吻合術肝移植患者術后的十二指腸潰瘍發(fā)生率高達20%。盡管多位學者嘗試在Roux-en-Y的基礎上不斷改進，例如將膽汁引流襻延長至80～100 cm、膽汁引流襻套疊式瓣膜、膽支引流襻矩形瓣成形等，但對其臨床預后缺乏進一步研究[2-3]。襻式膽腸吻合術(Warren吻合術)是將距屈氏韌帶15～20 cm 處的空腸上提至肝門部與膽管斷端作端側吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口 40 cm 處膽汁引流空腸襻做側側吻合，形成一襻狀，但該術式的膽汁反流發(fā)生率較高[4]。因此，梁力建等[2]提出在Warren吻合術的基礎上采用7號絲線結扎輸入襻，以閉合輸入襻防止食物殘渣通過膽腸吻合口，也稱為膽腸改良襻式吻合術，該術式不僅操作簡單，縮短手術時間，而且不需離斷空腸，較好地保持了腸道蠕動功能。為了進一步比較膽腸改良襻式吻合術與膽管空腸Roux-en-Y吻合術的手術效果，本研究收集了中山大學附屬第一醫(yī)院及珠海市人民醫(yī)院在2005至2015年間259例分別行2種膽腸吻合術患者的臨床資料，比較2種術式的臨床預后。

對象與方法

一、研究對象

選取2005年1月2015年12月間在中山大學附屬第一醫(yī)院及珠海市人民醫(yī)院采用膽腸改良襻式吻合術或膽管空腸Roux-en-Y吻合術進行膽道重建的患者。病例納入標準：①術后造影檢查顯示肝內膽管結石已取盡或殘余結石經術后膽道鏡取盡者；②先天性膽管囊性擴張癥囊性擴張膽管已切除且術后無殘留囊性病變者；③惡性腫瘤患者至術后隨訪時仍生存且生存時間至少半年并且無復發(fā)者；④膽管支架已拔除者；⑤有完整隨訪資料者。排除標準：原發(fā)病灶殘留或有復發(fā)者[5]。根據納入和排除標準，共納入259例患者，其中行膽腸改良襻式吻合術139例患者(改良組)，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術120例患者(對照組)；患者年齡17～83歲，改良襻式膽腸吻合組患者的平均年齡為54.9歲，Roux-en-Y膽腸吻合組患者的平均年齡為53.5歲。改良組中，惡性腫瘤(肝門部膽管癌、胰頭癌等)78例，良性疾病(膽總管囊腫、肝內外膽管結石等)61例；對照組中，惡性腫瘤55例，良性疾病65例。2組患者在性別構成、年齡、診斷構成、膽道手術史、聯合肝切除、吻合口平面及直徑等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。手術均由同一團隊進行，入組患者均對手術知情，并已簽署同意書。

表1 改良組及對照組患者的一般資料比較

二、手術要點

1. 膽管空腸Roux-en-Y吻合術

在Treitz韌帶下方15～25 cm處橫斷空腸，游離遠端空腸(膽汁引流襻)并封閉殘端，將膽汁引流襻經結腸前或結腸后上提至肝門部與膽管斷端行端側吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口40～60 cm處膽汁引流襻行端側吻合,并將近端空腸與膽支引流襻漿肌層并攏縫合 5～8 cm，以利腸內容物通向空腸輸出段，吻合完成后形如英文字母“Y”，見圖1A[5]。

2. 膽腸改良襻式吻合術

將距Treitz韌帶15～20 cm處的空腸上提至肝門部與膽管斷端行端側吻合，然后將近端空腸與距膽腸吻合口40～60 cm處膽汁引流空腸襻做側側吻合，在距膽腸吻合口近端5 cm處(空腸升支引流襻)以7號絲線穿過該處腸系膜,結扎空腸升支引流襻，結扎力度適中，既可以封閉腸管，又不至于力度過大使腸管壞死，見圖1B[6]。

三、檢測指標

包括：①膽汁漏出，術后病程記錄腹腔引流液顏色及引流液中總膽紅素含量，若患者留置T管引流，則根據T管造影及彩色多普勒超聲(彩超)結果分析；②肛門排氣時間，術后護理記錄肛門開始排氣時間；③急性膽管炎，術后門診復查和電話隨訪，如出現反復右上腹痛、畏寒、發(fā)熱或伴黃疸者為急性膽管炎；④胃排空障礙，術后出現上腹飽脹伴嘔吐，檢查胃振水音明顯，鼻胃管引流出較多胃液或經胃腸造影證實[7]。

圖1　兩種膽腸吻合術式的示意圖

A：Roux-en-Y 膽腸吻合；B：改良襻式吻合；Ⅰ：膽腸吻合口；Ⅱ：空腸間吻合口；箭頭：膽汁及腸內容物流動方向

四、統(tǒng)計學處理

結　　果

一、改良組與對照組的術中情況、腸道功能恢復及住院時間比較

與對照組比較，改良組手術時間更短、術中出血更少，腸道功能恢復及住院時間均更短(P均<0.05)，見表2。

二、改良組與對照組患者的術后并發(fā)癥比較

術后改良組出現膽汁漏出4例(2.9%)，對照組出現膽汁漏出13例(10.8%)，改良組術后膽汁漏出發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。術后2組患者急性膽管炎及胃排空障礙的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表3。

討　　論

膽道重建是膽道外科的最基本操作之一，其手術方式多種，目前應用最廣泛的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術[4]。膽管空腸Roux-en-Y吻合術的術式成熟、療效確切，已廣泛應用于肝膽、胰及胃腸道手術中。膽腸改良襻式吻合術為近年發(fā)展起來的術式[5-6, 8]。2種術式在適應證方面基本相同，有研究認為膽腸改良襻式吻合術在達到類似療效的情況下在手術時間及術后恢復等方面有優(yōu)勢，但尚未有相關大樣本的研究結果，因此對2種手術方式的優(yōu)劣尚未有共識。

表2 改良組及對照組患者的術中情況、腸道功能恢復時間及住院時間比較±s)

表3 改良組與對照組患者的術后并發(fā)癥比較　例(%)

本研究發(fā)現，膽腸改良襻式吻合術較膽管空腸Roux-en-Y吻合術的術后肛門排氣時間更短，術后腸道功能恢復更快。這可能是由于膽腸改良襻式吻合術不用離斷空腸，只行腸管結扎，未破壞正常的電生理傳導，可有效排空膽汁以及腸內容，降低腸襻動力障礙發(fā)生率，加快術后腸道功能恢復。黃力等[9]比較了改良襻式吻合術與膽管空腸Roux-en-Y吻合術患者的術后腸道電生理活動差異，發(fā)現膽腸改良襻式吻合術患者術后內環(huán)肌層存在正常Cajal 間質細胞，而膽管空腸Roux-en-Y吻合組的正常Cajal 間質細胞明顯減少。同時，膽腸改良襻式吻合術結扎空腸升支引流襻，明顯減少食物通過膽腸吻合口的機會。因為改良襻式吻合術的腸道功能恢復較快，術后患者可于早期進食，明顯縮短了患者的住院時間，符合目前提出的圍手術期加速康復理念。

有研究發(fā)現，膽腸改良襻式吻合術患者的術后急性膽管炎發(fā)生率更低，2種膽腸吻合術式同樣廢用Oddi括約肌的功能，使其阻斷反流物的能力降低，2種術式的術后膽道細菌檢出率均有提高[10]。由于Roux-en-Y吻合術破壞正常的電生理傳導，排空膽汁以及腸內容物能力下降，腸襻動力障礙發(fā)生率更高，腸道反流幾率較膽腸改良襻式吻合術增高，腸液中細菌含量較膽腸改良襻式吻合術更高，更容易發(fā)生膽道感染，而本研究中發(fā)現2種膽腸吻合術患者在術后的急性膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關，有待日后增加樣本量或薈萃分析進行深入研究。本研究亦顯示，改良組的膽汁漏出發(fā)生率低于對照組。感染是導致膽腸吻合術后出現膽汁漏出的主要原因之一，而膽腸改良襻式吻合術出現膽道感染的風險更低，其發(fā)生膽汁漏出的可能也更小。有關其他遠期并發(fā)癥，如膽腸吻合口狹窄等，由于本研究在術后隨訪僅半年，時間較短，故并未納入本研究之中。

綜上所述，膽腸改良襻式吻合術較膽管空腸Roux-en-Y吻合術具有更大的優(yōu)勢：①手術更簡便，術后恢復更快，早期進食，尤其適用于高齡、營養(yǎng)狀況差、體質弱、黃疸嚴重及惡性腫瘤行姑息性手術的患者；②不切斷空腸，僅單純腸管結扎，未破壞正常的電生理傳導，可有效排空膽汁以及腸內容物，明顯降低膽道逆行感染的發(fā)生率；③降低術后膽汁漏出風險。因此，膽腸改良襻式吻合術更符合生理，手術時間更短，術后恢復較快，術后膽汁漏出風險較低，優(yōu)于Roux-en-Y吻合術。

[1]Akamatsu N, Sugawara Y, Hashimoto D. Biliary reconstruction, its complications and management of biliary complications after adult liver transplantation: a systematic review of the incidence, risk factors and outcome.Transpl Int,2011,24(4):379-392.

[2]梁力建,李紹強. 對膽腸吻合的再認識.中國實用外科雜志,2008,28(6):450-452.

[3]殷曉煜. 手術治療先天性膽管擴張癥膽腸重建術式探討. 中國實用外科雜志,2012,32(3):253-255.

[4]Yang XW, Yang J, Wang K, Zhang BH, Shen F, Wu MC.A new anastomosis method for choledochojejunostomy by the way behind antrue pyloricum. Chin Med J (Engl),2013,126(24):4633-4637.

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(本文編輯：林燕薇)

Comparition of clinical efficacy between modified uncut jejunal loop anastomosis and Roux-en-Y choledochojejunostomy

HeZhuocheng,ZhangZhaohui,HuangLi,LiangLijian,LaiJiaming.

2ndDepartmentofGeneralSurgery,ZhuhaiHospitalAffiliatedwithJinanUniversity,Zhuhai519000,China

Correspondingauthor,LaiJiaming,E-mail:jmlai2000@aliyun.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between modified uncut jejunal loop anastomosis and Roux-en-Y choledochojejunostomy. MethodsClinical data of 139 patients undergoing modified uncut jejunal loop anastomosis and 120 receiving Roux-en-Y choledochojejunostomy were retrospectively analyzed. The operation time, intraoperative hemorrhage volume, the time of intestinal function recovery, discharge time and postoperative complications were statistically compared between two groups. ResultsCompared with patients undergoing Roux-en-Y choledochojejunostomy, intraoperative hemorrhage was significantly reduced and the operation time, time of first flatus and length of hospital stay were significantly shortened in the modified uncut jejunal loop anastomosis group (allP<0.05). In the modified uncut jejunal loop anastomosis group, the incidence of bile leakage was 2.9% (n=4), significantly lower compared with 10.8% (n=13) in the Roux-en-Y choledochojejunostomy group (P<0.01). The incidence of acute cholangitis and delayed gastric emptying did not significantly differ between two groups (bothP>0.05). ConclusionCompared with Roux-en-Y choledochojejunostomy, the modified uncut jejunal loop anastomosis yields better physiological status, faster postoperative recovery and lower incidence of cholangitis.

Modified uncut jejunal loop anastomosis; Roux-en-Y choledochojejunostomy;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.005

廣東省自然科學基金(2015A030313079)

519000 珠海，暨南大學附屬珠海市人民醫(yī)院普外二科(何焯成)；510080 廣州，中山大學附屬第一醫(yī)院(張朝暉，黃力，梁力建，賴佳明)

，賴佳明，E-mail： jmlai2000@aliyun.com

2016-06-06)