動靜脈內瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響

湯躍武　羅　儀

(重慶三峽中心醫院腎內科，重慶　404000)

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動靜脈內瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響

湯躍武羅儀1

(重慶三峽中心醫院腎內科，重慶404000)

目的探討動靜脈內瘺血流量(AVFB)對維持性血液透析患者心功能的影響。方法選擇利用動靜脈內瘺行血液透析的慢性腎衰竭患者90例，依據AVFB值大小分為低流量組(AVFB<400 ml/min，28例)、中流量組(AVFB在400～600 ml/min，33例)和高流量組(AVFB>600 ml/min，29例)。動靜脈內瘺吻合術后患者進行1年維持性血液透析，觀察期間患者高危事件及內瘺失功能發生情況。采用彩色多普勒超聲顯像儀，分別在透析前(動靜脈內瘺吻合術后1個月)、透析1年后測定心排出量(CO)、心臟指數(CI)和射血分數(EF)。結果三組患者高危事件發生率有統計學差異(P<0.05)，高流量組患者高危事件發生率顯著高于低流量組和中流量組(P<0.05)。三組患者內瘺失功能發生率有統計學差異(P<0.05)，低流量組患者內瘺失功能發生率顯著高于中流量組和高流量組(P<0.05)。透析后，三組CO、CI和EF的差異有統計學意義(P<0.05)；高流量組各指標值較低流量組、中流量組顯著升高，(P<0.05)，與透析前比較，中流量組、高流量組CO、CI和EF水平均較透析前升高。結論維持性血液透析患者建立動靜脈內瘺時，應注意限制血流量，既要避免因血流量過低引起的內瘺功能喪失，又要防止因血流量過大所致的心力衰竭。

血液透析；動靜脈內瘺；血流量

血液透析對緩解臨床癥狀、改善預后、提高生命質量具有重要意義〔1，2〕。動靜脈內瘺已成為血液透析的常規血管通路〔3，4〕，具有手術操作方便、血流量充足、通暢率高、并發癥少等優點。動靜脈內瘺與血管通路的通暢程度和患者預后緊密相關，血流量過高易增加心臟負擔，引發患者心力衰竭；血流量過低易形成早期栓塞，失去內瘺功能〔5〕。因此，選擇既能滿足血液透析需求又能減少心血管疾病發生風險的適宜內瘺血流量對行血液透析患者的預后具有重要意義。本研究探討動靜脈內瘺血流量(AVFB)對維持性血液透析患者心功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年1月本院利用動靜脈內瘺行血液透析的慢性腎衰竭患者共90例，男57例，女33例；年齡29～71〔平均(54.63±15.27)〕歲；病種：高血壓腎病25例、梗阻性腎病21例、慢性腎炎18例、多囊腎15例、糖尿病腎病11例。動靜脈內瘺吻合方式均采取前臂動脈端側或端端吻合；病程1～17年，中位時間3.18年；血液透析時長12～92個月，平均(34.13±21.20)個月。排除合并有嚴重心腦疾病、惡性腫瘤、非腎臟疾病血液透析以及不能完成隨訪的患者。

1.2研究方法在動靜脈內瘺吻合術后1個月，采用彩色多普勒超聲測量AVFB值，并依據AVFB測量值分為三組，AVFB<400 ml/min患者為低流量組，28例；AVFB在400～600 ml/min為中流量組，33例；AVFB>600 ml/min為高流量組，29例。所有患者均堅持1年的隨訪觀察，2～3次/w碳酸鹽透析，透析中采用常規肝素抗凝。規范穿刺和壓迫止血，積極控制血壓，對貧血患者采用促紅細胞生成素或者輸血糾正，維持血紅蛋白水平在100～130 g/L。

1.3觀察指標觀察透析過程中高危事件、內瘺失功能的發生情況，檢測三組患者心功能指標。根據美國紐約心臟病學會(NYHA)心臟功能分級方案〔6〕，出現心功能Ⅲ級以上或者因心血管疾病并發癥住院者均記為高危事件。依據內瘺搏動、震顫和雜音等特征估計血管通路的血流量：瘺內側觸及細微顫、聞及血管雜音表示內瘺通暢，否則視為內瘺失功能。采用彩色多普勒超聲顯像儀，分別在透析前(動靜脈內瘺吻合術后1個月)、透析1年后測定心排出量(CO)、心臟指數(CI)和射血分數(EF)。

1.4統計學方法應用SPSS16.0軟件，計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1三組患者臨床觀察指標比較三組患者高危事件發生率有統計學差異(P<0.05)，高流量組患者高危事件發生率〔13例(44.83%)〕顯著高于低流量組〔4例(14.29%)〕和中流量組〔6例(18.18%)〕(P<0.05)。三組患者內瘺失功能發生率有統計學差異(P<0.05)，低流量組患者內瘺失功能發生率〔9例(32.14%)〕顯著高于中流量組〔3例(9.09%)〕和高流量組〔2例(6.90%)〕(P<0.05)。

2.2三組患者心功能指標比較透析前，三組CO、CI和EF無統計學差異(F=1.321、1.633、0.403；P>0.05)。透析后，三組CO、CI和EF有統計學差異(F=60.827、45.248、7.603；P<0.05)。高差異組各指標值顯著高于低差異組和中差異組(P<0.05)。與透析前比較，低差異組透析后與透析前變異不大，中流量組、高流量組CO、CI和EF水平均較透析前升高(P<0.05)。見表1。

表1　三組患者心功能指標比較±s)

與低流量組比較：1)P<0.05；與中流量組比較：2)P<0.05；與同組透析前比較：3)P<0.05

3　討　論

血液透析是將透析液和患者血液引入透析器膜的內外室，溶質通過半透膜由高濃度向低濃度運動，水由低濃度向高濃度滲透，從而排除患者體內多余水分，糾正電解質和酸堿失衡。對于血液透析患者而言，建立良好的血管通路、保護血管通路的通暢是必不可少的。保護血管通路的通暢可避免反復手術操作，提高患者治療的依從性，增加治療信心，減少醫療費用，提高治療效果〔7〕。

1977年，美國國家腎臟基金會-腎臟病最低標準(NKF-DOQI)建議采用自身動靜脈建立內瘺行血液透析，以提高患者生存率，但仍有報道顯示〔8〕，有8%～24%患者出現術后早期功能不良，如早期栓塞、血流量小等并發癥。研究表明〔9〕，約52%的血液透析患者因心血管疾病并發癥導致死亡事件的發生。動靜脈內瘺通過建立動靜脈短路，造成血流動力學改變，回心血量增加，增加心臟前負荷，進而導致心肌纖維代償性拉長，進一步使心腔擴大，影響心臟功能〔10〕。在內瘺使用過程中，反復穿刺易損傷血管，使血管變硬、管腔狹窄、纖維化，影響血流量；而血管通路的血流量又會進一步影響透析患者的心功能，形成惡性循環，對患者的疾病恢復及預后產生了嚴重影響〔11〕。目前，AVFB大小尚無金標準，大部分研究認為以400～600 ml/min為宜。

本研究結果顯示，動靜脈內瘺血流量越高，血液透析患者高危事件發生風險越高，內瘺失功能發生風險越低；動靜脈內瘺血流量越低，發生內瘺失功能風險越高，與相關研究結果一致〔12〕。可能與血流量過高導致心輸出量增加，引發充血性心力衰竭；而血流量過低易形成早期栓塞，失去內瘺功能，不能達到充分透析的效果有關。血液透析患者建立動靜脈內瘺后，能夠增加回心血量、心臟舒張末期容積和內徑；且AVFB越大的患者，CO、CI和EF的改變越大，對心功能影響越大。

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2胡志恒，莫國華，韋麗玲，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺失效的護理〔J〕.護士進修雜志，2012；27(20)：1843-4.

3Karkar A，Chaballout A，Ibrahim MH，etal.Improving arteriovenous fistula rate：effect on hemodialysis quality〔J〕.Hemodial Int，2014；18(2)：516-21.

4Demir D，Ceviker K，Aydin MS，etal.Complications of arteriovenous fistula with polytetraflouroethylen grafts in hemodialysis patients〔J〕.Niger J Clin Pract，2015；18(1)：120-3.

5林金秤，操鳳，王潤秀，等.血液透析動靜脈內瘺血流量對心功能的影響〔J〕.重慶醫學，2011；40(36)：3721-3.

6Miller-Davis C，Marden S，Leidy NK.The New York Heart Association Classes and functional status：what are we really measuring〔J〕?Heart Lung，2006；35(4)：217-24.

7葉文玲，方理剛，馬杰，等.長期動靜脈內瘺對非糖尿病腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響〔J〕.中國醫學科學院學報，2013；35(1)：95-101.

8Marie Y，Guy A，Tullett K，etal.Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis〔J〕.J Vasc Access,2014；15(3)：169-74.

9張小英，王巖梅，陳麗，等.彩超在血液透析自體動靜脈內瘺流量不足中的應用價值〔J〕.中國超聲醫學雜志，2013；29(7)：633-7.

10Rao N，Worthley M，Disney P，etal.Dramatic improvement in decompensated right heart failure due to severe tricuspid regurgitation following ligation of arteriovenous fistula in a renal transplant recipient〔J〕.Semin Dial，2014；27(2)：E24-6.

11趙黎君，黃頌敏，梁婷，等.維持性血液透析對慢性腎功衰竭患者右心功能的影響〔J〕.四川大學學報(醫學版)，2014；45(5)：814-8.

12成杰，石現軍，武黎平，等.兩種不同動靜脈內瘺術式對維持性血液透析患者左心功能的影響〔J〕.海南醫學，2013；24(1)：66-7.

〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

重慶市萬州區科委科研項目(萬州科成字2012Y015)

羅儀(1974-)，女，副主任檢驗師，主要從事輸血檢驗方面的研究。

湯躍武(1972-)，男，副主任醫師，主要從事血液凈化及血管通路方面的研究。

R459.4

A

1005-9202(2016)16-4033-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.078

1重慶三峽中心醫院輸血科