顱內(nèi)外多處血管狹窄合并閉塞的分期治療1例并文獻(xiàn)回顧

毛　穎　南光賢

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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顱內(nèi)外多處血管狹窄合并閉塞的分期治療1例并文獻(xiàn)回顧

毛穎南光賢

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林長(zhǎng)春130033)

目的探討顱內(nèi)外多處血管狹窄、閉塞病變?cè)谘苤亟〞r(shí)降低高灌注綜合征的方法。方法對(duì)1例表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的同時(shí)存在左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄的病人先行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞開通，然后二期右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄小球囊擴(kuò)張，三期右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入。結(jié)果患者血管重建良好，癥狀緩解，未出現(xiàn)高灌注綜合征。結(jié)論對(duì)于顱內(nèi)外多處血管狹窄及閉塞的病人，通過(guò)多次分期治療多血管病變，可避免高灌注綜合征的發(fā)生。

顱內(nèi)外多處血管狹窄、閉塞；血管重建；分期治療；高灌注綜合征

顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞重建后的腦部高灌注一直是比較擔(dān)憂的風(fēng)險(xiǎn)，我們一直在探索如何更好預(yù)防和降低術(shù)后高灌注綜合征。年齡、血壓、狹窄程度、術(shù)前腦部CT灌注和SPECT等有助于識(shí)別術(shù)后高灌注綜合征高危患者〔1,2〕。而對(duì)于高危患者恰當(dāng)?shù)闹委煼椒靶g(shù)中、術(shù)后的處理也尤為重要。

1　病歷摘要

76歲老年男性，表現(xiàn)為陣發(fā)頭暈伴惡心、視物晃動(dòng)感3個(gè)月，尤其由臥位變?yōu)榱⑽粫r(shí)明顯誘發(fā)或加重。既往高血壓病史10年。查體：右上肢血壓142/86 mmHg，左上肢血壓82/66 mmHg，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱，記憶力及計(jì)算力下降，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。頭部CT示腦溝增寬、腦室增大，側(cè)腦室前角、后角可見(jiàn)毛刷樣改變，雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)、半卵圓區(qū)可見(jiàn)局限性低密度灶(圖1A)。CTA提示左鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞(圖1B)，可見(jiàn)閉塞遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈開口良好(圖1C)，腦部CT灌注示雙側(cè)小腦、枕葉、腦干及右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域達(dá)峰時(shí)間(TTP)明顯延遲(圖1D)。血管彩超提示左椎動(dòng)脈逆向血流。行全腦血管造影檢查見(jiàn)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞(圖1E)，右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)出小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞(圖1F)，左側(cè)頸外動(dòng)脈通過(guò)枕動(dòng)脈肌支部分代償左側(cè)椎基底動(dòng)脈顯影(圖1G)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈孤立，后交通動(dòng)脈未開放(圖1H)。

本例患者表現(xiàn)為椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，其血管造影僅見(jiàn)由左側(cè)頸外動(dòng)脈代償部分左側(cè)椎動(dòng)脈向后循環(huán)供血。右側(cè)椎動(dòng)脈全程較細(xì)且管壁凹凸不平，局部存在狹窄，不適合開通。我們采用先開通左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，植入一枚Acculink 10/40支架，改善癥狀(圖2A、B、C)術(shù)后CT未見(jiàn)出血、水腫等高灌注表現(xiàn)(圖2D)，復(fù)查腦部灌注見(jiàn)后循環(huán)灌注明顯改善(圖2E),患者癥狀改善，雙上肢血壓差消失；該患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈呈極重度狹窄，且右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直接延伸為大腦中動(dòng)脈，未見(jiàn)大腦前動(dòng)脈顯影及后交通動(dòng)脈開放。故右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄如一次完全解除導(dǎo)致右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域高灌注可能性較大，也采用分期治療。首次手術(shù)2 w后第二次手術(shù)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄處單純submarine3/20球囊擴(kuò)張，部分緩解狹窄，使腦血流量增加不致過(guò)多，并使腦血管適應(yīng)血流量的部分增加(圖3A、3B)，術(shù)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)高灌注表現(xiàn)(圖3C、3D)。間隔2 w后第三次手術(shù)進(jìn)一步頸動(dòng)脈XACT6-8/40支架植入治療殘余狹窄，術(shù)后狹窄完全緩解，右側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影(圖4A、4B),術(shù)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)高灌注表現(xiàn)(圖4C)，復(fù)查腦部灌注前循環(huán)灌注明顯改善(圖4D)。

A:首次術(shù)前CT;B:術(shù)前CTA示左鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞;C:CTA示閉塞遠(yuǎn)端椎動(dòng)脈開口顯示良好;D:腦部CT灌注示后循環(huán)及右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域達(dá)峰時(shí)間(TTP)明顯延遲;E:全腦血管造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞;F:右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)出小腦后下動(dòng)脈以遠(yuǎn)閉塞;G:左側(cè)頸外動(dòng)脈通過(guò)枕動(dòng)脈肌支部分代償左側(cè)椎基底動(dòng)脈顯影;H:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部極重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈孤立，后交通動(dòng)脈未開放 圖1　住院時(shí)CT及血管超聲影像

A:首次手術(shù)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部閉塞處submarine6/30球囊擴(kuò)張后造影;B、C:閉塞處Acculink 10/40支架植入后造影;D:術(shù)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)高灌注表現(xiàn);E:術(shù)后復(fù)查腦部CT灌注示TTP改善圖2　首次手術(shù)及術(shù)后影像學(xué)資料

A、B:第二次手術(shù)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄處單純submarine3/20球囊擴(kuò)張術(shù)后，正側(cè)位造影示狹窄部分緩解;C、D:術(shù)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)高灌注表現(xiàn)圖3　第二次手術(shù)及術(shù)后影像學(xué)資料

A、B:第三次手術(shù)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入后正側(cè)位造影示狹窄完全緩解，右側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影；C:術(shù)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)高灌注表現(xiàn);D:術(shù)后復(fù)查腦部CT灌注示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈TTP圖4　第三次手術(shù)及術(shù)后影像學(xué)資料

2　討　論

動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)常表現(xiàn)為全身性的多血管床損害。中國(guó)人群中多血管床病變患者比例高于全球水平〔3,4〕。顱內(nèi)外血管狹窄是腦梗死的高危因素，而多血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死發(fā)生及發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯然更高。對(duì)于高齡伴有高危因素的患者，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞并存比例更高，并且影像大多伴有多發(fā)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松及腦萎縮等。血管重建治療能夠降低腦卒中事件，改善認(rèn)知功能〔5〕。但這種多血管病變會(huì)導(dǎo)致腦部的血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備下降，相應(yīng)的會(huì)使血管重建術(shù)后高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，是影響預(yù)后的一個(gè)重要原因〔6〕。

高灌注綜合征是顱內(nèi)外血管狹窄支架植入術(shù)后的少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致癲癇、腦出血等，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡。術(shù)前腦部CT灌注是識(shí)別高灌注高危患者的一個(gè)重要檢查手段，同時(shí)術(shù)后的血壓管理至關(guān)重要。Chang等〔7〕發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 h收縮壓水平、相對(duì)腦血容積(rCBV)指數(shù)>0.15，達(dá)峰時(shí)間(TTP)指數(shù)>0.22是術(shù)后高灌注綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Tseng等〔8〕發(fā)現(xiàn)腦部CT灌注雙側(cè)平均通過(guò)時(shí)間差異(dMTT)在3 s以上易出現(xiàn)高灌注綜合征。年齡、血管狹窄的程度、對(duì)側(cè)重度狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)差、腦白質(zhì)疏松和基底節(jié)區(qū)低密度等微小血管病變等也被視為預(yù)測(cè)高灌注的高危因素〔9〕。Yoshimura等〔10,11〕對(duì)單純單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄患者，用醋氮酰胺口服后行單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)檢查，對(duì)18例提示CBF受損明顯、腦血管反應(yīng)性降低的患者分別行單次支架植入及2次分期治療，發(fā)現(xiàn)分期治療可有效降低高灌注風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步積累病例報(bào)道了他們的分期治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為分期治療是簡(jiǎn)單有效的預(yù)防高灌注損傷的方法。本例患者選擇的分期治療間隔均為2 w，既度過(guò)了高灌注發(fā)生的高峰期，又使顱內(nèi)血管對(duì)血流量增加有充分的適應(yīng)，同時(shí)避免間隔過(guò)長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致狹窄處球囊擴(kuò)張后閉塞的概率增加。但有關(guān)最佳的治療間隔，尚有待進(jìn)一步探索。本例患者同時(shí)存在顱內(nèi)外多根血管的狹窄合并閉塞，且存在高齡、高血壓、TTP的明顯延遲，血流儲(chǔ)備差，術(shù)前評(píng)估及分析，同期治療存在較高的腦部高灌注風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)3次的分期處理，使頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈均得到理想的血管成形，有效地改善了癥狀和避免了高灌注的發(fā)生。

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5Xia ZY,Sun QJ,Yang H,etal.Effect of carotid artery stenting on cognitive function in patients with internal carotid artery stenosis and cerebral lacunar infarction:a 3-year follow-up study in China〔J〕.PLoS One,2015;10(6):e0129917.

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11Uchida K,Yoshimura S,Shirakawa M，etal.Experience of staged angioplasty to avoid hyperperfusion syndrome for carotid artery stenosis〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo),2015;55(11):824-9.

〔2015-11-17修回〕

(編輯李相軍)

南光賢(1963-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事腦血管疾病介入治療研究。

毛穎(1982-)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事腦血管疾病介入治療研究。

R743

A

1005-9202(2016)16-3970-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.046