家庭醫生上門醫療資源下沉

“以前看病配藥都去大醫院，最近的乘公交來回也要一個鐘頭。”“這藥大醫院賣253元，有點貴。”診室里，老人黃新有走進來坐下時，有點氣喘。朱美玲醫生在電腦上按下“延伸處方”鍵為黃老伯開了藥。因為媒體采訪，朱醫生熱情地招呼幾位進門的患者先到鄰桌同事處開藥。他們卻都搖搖手：“沒關系，我還是等你！”

這里，沒有手術室、實驗臺，但全科全方位的服務卻沒少。這里，沒有花大價錢才請得起的私人醫生，但值得信賴的家庭醫生卻總被患者“粘著不放”。這里，是全國最早開展社區衛生服務綜合改革的上海。近20年間，上海不斷引導著居民就醫向基層門診流轉。

分級診療：與社區醫院和市、區醫院組合簽約，看病實惠又方便

“從家慢慢走到這里只要10分鐘，省時省力多了！”黃新有今年83歲，這不，又來閔行區江川社區衛生服務中心的全科門診第四診室看病了。

他的醫保卡上有一張寫著“上海市居民健康卡”的黃色標簽。一刷卡，各種健康指標和就醫信息就在電腦里跳出來。朱美玲翻看老人在大醫院開的處方，邊拉家常邊詢問：“最近胃口好嗎？血壓多少？天很熱，一定要當心！”

黃老伯用的這款藥不在社區衛生服務中心配備的基本藥物范圍內。這類只有上級醫院才有開處方權的藥，會由國藥或上藥集團統一配送。不過，黃老伯第二天就能從衛生中心藥房取到。如果腿腳不便，還有人代取上門送藥。

“這個藥在衛生中心買只要225元，加上看病診療費減免，相比大醫院每瓶藥能便宜50元。”黃老伯自己算了算賬。此前，他的老伴5年多臥病，申請了家庭病床。根據病情，朱美玲每月1—2次上門診治配藥。出診費每次30元，主要由醫保支付，個人承擔20%，其中一半還能報銷。

“有次摔跤，打個電話，她馬上就到了，我心里就不慌了！如果病情變了，她還能直接預約大醫院專家，不用起大早排隊。”因為和衛生中心簽約了服務，常來看病也熟悉，黃老伯不僅知道朱美玲的電話，還加了微信。

得了實惠又方便，黃老伯看病不出社區有著落，這源于“1+1+1”分級診療模式的實施：以家庭醫生為基礎，每位居民與一家社區衛生服務中心+一家區級醫院+一家市級醫院組合簽約。這一創新是2016年上海市在深化社區衛生服務綜合改革中啟動的。截至7月底，首批65家試點社區“1+1+1”簽約居民在組合內就診率近80%，其中在簽約社區就診率超60%。

管理慢病：服務細致，社區醫院首診患者不斷增加

“都是我的老病人！”朱美玲有些無奈，也很自豪。

80歲的劉阿婆想配的藥不在延伸處方內，朱美玲推薦另一種藥。看出老人有點猶豫，她笑著勸說：“成分效果是一樣的。”老人也笑：“你人好，熟悉我的毛病，我就信你！”拿了處方，老人又念叨腿腳沒力，走到這兒吃力。朱美玲告訴她，可以到居委會辦個居家養老：享受社區志愿者日常照護，家庭醫生團隊也會定期關注，費用醫保報銷，個人只付10%。

朱美玲從醫20多年，從專科醫生變成全科醫生，是高華社區2000多名居民的簽約家庭醫生，管著13張家庭病床。除了在衛生中心坐診，她每周還有一天在高華第二居委會家庭醫生工作室看病、代居民取藥，其余時間巡視家庭病床，為行動不便的老年慢病患者上門服務。

提醒60歲以上老人每年參加免費體檢、各類癌癥早期篩查，做好高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等老年人常見病、慢性病的健康管理，精神病、殘疾人士、孕產婦等特殊人群的訪視……關注慢病等公共衛生服務成為衛生中心依托家庭醫生的主打項目：每項的完成數量、質量和滿意度，都由第三方評估。

通過居民日常言行發現異常，早早查出癌癥，醫生被視為救命恩人;在需要時，醫生幫患者預約大醫院專家、獲得床位，換來一連串謝謝……在以老年病、慢性病患者為主的社區衛生中心，人情味慢慢多了。醫患雙方眼里不再只有“病”，不像傳統大醫院診室里總穿梭著擁擠的人潮。

“累是累點，人蠻開心！”朱美玲說。開心，緣于信任，也因為收入提高、職業前景看好。朱美玲的電腦和手機都裝著家庭醫生工作平臺APP。衛生中心對家庭醫生實行年度預算管理，完成工作量能獲得多少收入一目了然。為了吸引好醫生留在基層，上海加大財政投入，把各種醫療服務換算成標化工作量，多勞多得;增加業務培訓，在職稱評定上自成體系。朱美玲去年收入提高了30%以上，還評上了副主任醫師，成了全科醫生規范培訓點的帶教老師。

好醫生、好制度帶來人情“粘性”，首診和日常看病不出社區的患者正不斷增加。2015年，上海所有社區衛生服務中心承擔8450多萬人次診療任務，超過全市門急診總量的1/3，接近全市三級醫院診療總量，同時每天還承擔著2萬余張家庭病床的醫療服務。

上下聯動：公立醫院數據共享，鼓勵社區首診、醫療組合內轉診

朝著分級診療邁出重要一步，“1+1+1”模式就是要鼓勵百姓社區首診、在醫療組合內轉診;減少就醫盲目隨意性，讓百姓獲益;改變就醫秩序混亂、稀缺高端專科醫療資源在常見病上大量浪費等局面。據悉，第二批121家社區衛生服務中心簽約試點工作已啟動，將覆蓋上海全市77%的社區。

“讓患者在社區衛生服務中心就有獲得感，只有給家庭醫生拿資源、建平臺，分級診療、基層首診才能落實。”主持這輪社區衛生服務綜合改革的上海市副市長翁鐵慧說。

這里的“資源”除了延伸處方外，衛生中心的家庭醫生還可以開“長處方”，讓慢病患者少跑醫院;所有三甲醫院都拿出50%的專家號源，供家庭醫生優先為病人預約;一床難求的知名醫院，家庭醫生也有綠色通道，讓有需求的病人順利轉診。

這里的“平臺”包括：不少轄區都建起統一的影像診斷中心、檢驗中心，或成立醫療聯合體，由大醫院專家把關，提供相同質量的服務，居民在家門口就能拍片化驗。比如，江川社區衛生服務中心背后，就有復旦大學附屬華山醫院閔行醫聯體的聯動保障。下一步，醫保費用也會成為家庭醫生把關的范圍。

大數據時代，上海還在全國率先實現市、區公立醫療衛生機構互聯互通和數據共享。市級數據中心已集聚近100億條診療數據，并以平均每天1800多萬條的速度增加，健康大數據為社區衛生服務綜合改革提供強大支撐。在基層，江川社區衛生服務中心主任蔣良華手機里，有一個上海市社會衛生綜合改革管理云平臺。里面可以實時看到閔行區各社區乃至全市各區居民總簽約人數、就診次數、就診和轉診流向、用藥情況、醫保費用、公共衛生服務專項執行進度和水平等數據。在全市，從上海市主要領導到衛計委、醫保、財政等部門，都能隨時點入基于電子病歷的醫院信息集成平臺、基于全面預算管理的社區衛生管理平臺、基于家庭醫生制度的分級診療平臺等了解實情，監管運行。各平臺有分有合、順暢聯通。

今年7月，國家衛計委發布的衛計事業統計公報顯示，2015年居民就醫流向沒有明顯改善，基層門診量比上年減少1.0個百分點。而上海，社區衛生服務中心有了“底氣”，家庭醫生有了資源和平臺，才當得起百姓“健康守門人”。

在上海市市長楊雄看來，為整個醫改“打地基”，馬虎不得。社區衛生服務是醫療衛生服務體系的基礎和核心，惟有強基層、堅持公益性質、打通上下左右、搭建科學完善新機制，才能擁有維護人民群眾健康福祉的強大能力。