咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚或芬太尼對顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣的改善作用

陳麗，尚凡軍，劉風(fēng)玲

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021)

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咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚或芬太尼對顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣的改善作用

陳麗，尚凡軍，劉風(fēng)玲

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266021)

目的比較咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚與咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣的改善作用。方法 選擇顱腦創(chuàng)傷患者40例，隨機分為A組、B組各20例。兩組均給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg靜脈注射，繼以0.1 mg/(kg·h)維持基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜。15 min后A組給予芬太尼1 μg/(kg·h)、B組給予丙泊酚1 mg/(kg·h)靜脈恒速泵入基礎(chǔ)劑量，觀察15 min。以患者PaCO2>35 mmHg、自主呼吸頻率<20次/min為目標(biāo)值,調(diào)節(jié)芬太尼或丙泊酚用量。觀察用藥前及基礎(chǔ)劑量用藥15 min后患者過度通氣指標(biāo)(PaCO2、自主呼吸頻率)變化；記錄兩組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間,用藥24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組基礎(chǔ)劑量用藥前后PaCO2、自主呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。A組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間為(71±12)min、B組為(42±11)min，兩組比較，P<0.05。A組藥物性呼吸抑制發(fā)生率為60%(12/20)，B組為15%(3/20)，兩組比較，P<0.05。兩組藥物性低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚或芬太尼均能糾正顱腦創(chuàng)傷患者的過度通氣狀態(tài)，但咪達(dá)唑侖復(fù)合丙泊酚效果更佳、安全性更高。

顱腦創(chuàng)傷；過度通氣；咪達(dá)唑侖；丙泊酚；芬太尼；復(fù)合麻醉

顱腦創(chuàng)傷后患者病死率及致殘率極高，其病理機制為顱腦創(chuàng)傷后顱腦血流減少，灌注壓下降[1]。臨床研究證實，在顱腦創(chuàng)傷致死的人群中，尤其在第1個24 h內(nèi)，腦血流明顯減少[2]。顱腦創(chuàng)傷過度通氣癥狀的發(fā)生與呼吸控制系統(tǒng)異常、自主呼吸調(diào)節(jié)喪失穩(wěn)定性有關(guān)[3]。雖然過度通氣可以減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)注意到由此也將引起繼發(fā)性腦損傷。既往研究表明，中重度的高通氣將造成局部腦損害[4]，PaCO2降低至15～20 mmHg后半個小時，腦血流可減少40%[5]。目前，臨床常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案為“咪達(dá)唑侖+芬太尼”，然而在改善過度通氣方面“咪達(dá)唑侖+丙泊酚”似乎更有優(yōu)勢而且更加安全，但是目前尚沒有臨床研究證實這兩種治療方案孰優(yōu)孰劣。本研究進(jìn)行了相關(guān)探討，為臨床顱腦創(chuàng)傷患者合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物提供臨床研究證據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年1月～2014年6月本院收治的顱腦創(chuàng)傷患者40例，男31例、女9例，年齡18～51歲，PaCO2<35 mmHg、自主呼吸頻率>20次/min、GCS 5～8分，急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)>11分，均無高血壓、糖尿病、腎功能障礙及出凝血功能異常，創(chuàng)傷性硬膜下血腫16例、創(chuàng)傷性硬膜外血腫5例、腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫10例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫合并硬膜外血腫9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性硬膜下血腫合并硬膜外血腫、創(chuàng)傷性硬膜下血腫、創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦室內(nèi)出血患者，均存在不同程度的過度通氣(PaCO2<35 mmHg、自主呼吸頻率>20次/min)，未行手術(shù)及機械通氣治療；無長期鎮(zhèn)靜藥物、阿片類用藥史；無酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝晚期及伴隨肺損傷、心功能不全、其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的患者；在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過程中，需行手術(shù)治療、有創(chuàng)機械通氣、伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。將40例患者隨機分為A組與B組，各20例。兩組性別、年齡、GCS等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法及觀察指標(biāo)行橈動脈置管，用橈動脈血氣分析儀監(jiān)測患者的PaCO2，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測自主呼吸頻率、血壓、心率等指標(biāo)。兩組均給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg靜脈注射，繼以0.1 mg/(kg·h)持續(xù)恒速維持基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜。15 min后A組給予芬太尼1 μg/(kg·h)、B組給予丙泊酚1 mg/(kg·h)靜脈恒速泵入基礎(chǔ)劑量，觀察15 min。以患者PaCO2>35 mmHg、自主呼吸頻率<20次/min為目標(biāo)值,調(diào)節(jié)芬太尼或丙泊酚用量。每5 min以10%的比例上下調(diào)節(jié)輸注速度，達(dá)目標(biāo)值后調(diào)節(jié)并維持用藥速率。記錄兩組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間；記錄用藥24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況；觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用藥前及基礎(chǔ)劑量用藥15 min后患者過度通氣指標(biāo)(PaCO2、自主呼吸頻率)變化。

2　結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)劑量用藥前后PaCO2、自主呼吸頻率比較兩組基礎(chǔ)劑量用藥前后PaCO2、自主呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1　兩組基礎(chǔ)劑量用藥前后PaCO2、自主呼吸頻率比較

2.2兩組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間比較A組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間為(71±12)min、B組為(42±11)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組用藥24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組藥物性呼吸抑制發(fā)生率為60%(12/20)，B組為15%(3/20)，兩組藥物性呼吸抑制發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組藥物性低血壓發(fā)生率為20%(4/20)，B組為30%(6/20)，兩組藥物性低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

顱腦創(chuàng)傷患者多伴有氧耗增加、過度通氣、體溫升高、腦水腫加重、顱內(nèi)壓增高，原因為顱腦創(chuàng)傷后引起顱腦水腫、神經(jīng)損傷，最終導(dǎo)致顱腦血流減少，顱腦灌注壓下降等問題[6]。有研究認(rèn)為，過度通氣可以降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注，顱腦創(chuàng)傷早期可通過過度通氣來降低顱內(nèi)壓，但忽視了過度通氣會發(fā)生腦血管痙攣、腦血流減少等問題，將加重腦缺氧。因此近幾年，很多學(xué)者提出當(dāng)沒有腦氧代謝指標(biāo)監(jiān)測時，不應(yīng)當(dāng)深度實施過度通氣，從而避免在達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的的同時，加重腦缺血和腦缺氧[7]，增加腦功能障礙和死亡的概率。本研究期望通過對上述兩組藥物對顱腦創(chuàng)傷過度通氣影響的比較，為顱腦創(chuàng)傷患者提供保障措施，提高腦保護(hù)效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

咪達(dá)唑侖為短效鎮(zhèn)靜藥。在ICU中，咪達(dá)唑侖靜脈持續(xù)泵入>24 h時，可有效維持鎮(zhèn)靜效果。在顱腦創(chuàng)傷患者中，咪達(dá)唑侖具有以下優(yōu)點：①半衰期短，不升高代謝率；②起效快，對呼吸、循環(huán)抑制作用較小；③可調(diào)范圍廣，效果確切，價格便宜，不依賴肝臟進(jìn)行代謝等。但在顱腦創(chuàng)傷的患者中單獨使用咪達(dá)唑侖效果差，常與阿片類或丙泊酚鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用。有研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖與阿片類藥物聯(lián)用時，可明顯減少阿片類藥物的用量[8]；與丙泊酚聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳[9]；二者有協(xié)同作用，可減少每種藥物的單獨用量，減少不良反應(yīng)，降低用藥成本[10]。

芬太尼為合成阿片類的鎮(zhèn)痛劑，在臨床上具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，起效快、作用持續(xù)時間較短，預(yù)防疼痛引起的肺血管阻力增加等優(yōu)點。芬太尼的鎮(zhèn)痛作用非常強，靜脈注射作用時間短，起效快，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但芬太尼對呼吸抑制明顯[11]，常與咪達(dá)唑侖聯(lián)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

丙泊酚為目前較常用的鎮(zhèn)靜藥，同時也有一定的鎮(zhèn)痛作用。它有如下特點：起效非常快，通常1～2 min起效；麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，作用時間短,不良反應(yīng)少等。國內(nèi)外多項研究均已證實,丙泊酚對大腦有保護(hù)作用，其能夠持續(xù)保護(hù)患者的顱腦神經(jīng)，明顯減少細(xì)胞凋亡和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)[12]。一項針對腦創(chuàng)傷后家兔的研究表明，丙泊酚對于創(chuàng)傷后大腦具有良好的保護(hù)作用[13]。Anker-Mller等[14]對丙泊酚與痛閾的定量研究表明，應(yīng)用丙泊酚可以明顯提高顱腦創(chuàng)傷患者的痛閾。另有研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚上的酚羥基與維生素E結(jié)構(gòu)類似，天然氧化劑維生素E能有效清除自由基致脂質(zhì)過氧化，有效保護(hù)心肌腦組織氧化損傷[15，16]。王均爐等[17]對過度通氣組腦氧指標(biāo)的對比研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚能夠明顯改善顱腦損傷患者腦組織分壓及頸靜脈血氧飽和度；能夠有效減慢心率、呼吸、血壓等指標(biāo)，從而降低腦氧代謝率和機體代謝率；提高機體對過度通氣的耐受，從而保護(hù)由于過度通氣導(dǎo)致的腦缺血危險。

本研究結(jié)果顯示，在咪達(dá)唑侖基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，兩種藥物基礎(chǔ)給藥劑量均可達(dá)到糾正過度通氣的效果。B組達(dá)目標(biāo)狀態(tài)時間短于A組，與丙泊酚較芬太尼起效快、效果佳有關(guān)。與B組比較，A組呼吸抑制率高，低血壓發(fā)生率低。提示咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼或丙泊酚均可糾正顱腦創(chuàng)傷患者過度通氣狀態(tài)，但以咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚的效果更佳，安全性更好。

[1] Fan Y, Yang GY. Therapeutic angiogenesis for brain ischemia: a brief review [J]. J Neuroimmune Pharmacol, 2007,2(3):2284-2289.

[2] Raham DI, Ford I, Adams JH, et al. Ischaemic brain damageis still common in fatal non-missile head injury[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989,52(3):346-350.

[3] 張心中,溫明春,滕琳.實用肺科診療學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:358.

[4] Imberti R, Bellinzona G, Langer M. Cerebral tissue PO2and SjvO2changes during moderate hyperventilation in patients with severe traumatic brain injury[J]. J Neurosurg, 2002,96(2):97-102.

[5] Raichle ME, Posner JB, Plum F. Cerebral blood flow during and after hyperventilation[J]. Arch Neurol, 1970,23(2):394-397.

[6] Moppett IK, Hardman JG. Modeling the causes of variation in brain tissue oxygenation[J]. Anesth Analg, 2007,105(4):1104-1112.

[7] Thota RS, Ambardekar M, Likhate P. Conscious sedation for middle ear surgeries: A comparison between fentanyl-propofol and fentanyl-midazolamin fusion[J]. Saudi J Anaesth, 2015,9(2):117-121.

[8] 錢珂，李淑琴.咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜在神外術(shù)后躁動患者的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22(4):357-358.

[9] 張西京，胡文能，熊利澤，等.丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(3):207.

[10] 田卓民.咪達(dá)唑侖與丙泊酚在 ICU鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2010，22(11)：655-656.

[11] Wang XC， Qiu YH， Peng YP. Interleukin-6 protects cerebellar gran-ule neurons from NMDA-induced neurotoxicity[J]. Sheng Li XueBao, 2007,59(2):150-156.

[12] Parviainen I, Uusaro A, K?lvi?inen R, et al. Propofol in the treatment of refractory status epilepticus[J]. Intensive Care Med, 2006,32(7):1075-1079.

[13] 劉秀珍，楊天德，王卓強，等.丙泊酚對腦創(chuàng)傷家兔血和腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,28(2):155-157.

[14] Anker-Mller E, Spangsberg N, Arendt-Nielsen L, et al. Subhypnotic doses of thiopentone andpropofol cause analgesia to experimentally inducedacute pain[J]. Br J Anaesth, 1991,66(2):185-188.

[15] 于布為，薜慶生，夏夢,等.丙泊酚對大鼠腦片不同性質(zhì)損傷的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):1176-1179.

[16] Rosenthal G, Hemphill JC 3rd, Manley G.Brain tissue oxygen tension is more indicative of oxygen diffusion than oxygen delivery and metabolism inpatients with traumatic brain injury[J]. Crit Care Med, 2009,37(1):379-380.

[17] 王均爐，汪煒健，陳昆,等.開顱手術(shù)丙泊酚復(fù)合地氟氟醚控制性降壓的可行性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,3(3):212-215.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.29.025

R826.62

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1002-266X(2016)29-0071-03

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