對于我國發展社區老年長期照護的幾點思考*

王 瑩

對于我國發展社區老年長期照護的幾點思考*

王 瑩

一、我國大力發展社區老年長期照護的必要性和緊迫性

我國從法律層面規定子女對父母的贍養義務，其文化淵源即是傳統孝道。因此，長期以來，我國的老年福利制度都是“補缺式”（residual），而非“制度式”（institutional）。即只有當家庭的安全網失去作用，老人陷入“三無”（城市中無勞動能力、無收入、無子女的老人）或“五保”（農村中無子女、無勞動能力和生活來源的老人）的狀態，國家才會提供照護。雖然家庭養老一直是我國值得珍視的文化傳統，但越來越多的有識之士已經看到，隨著人口老齡化的加快、生育率的持續下降、少子女老齡化現象的突出、城鎮化帶來的農村留守老人現象、兩代人分開居住傾向的加劇，特別是兩代人價值觀沖突的增多，使越來越多的中國家庭在養老功能上面臨缺損的挑戰。

一方面，家庭養老的傳統需要我們精心維系，另一方面，家庭養老亟需社區養老和機構養老的依托和補充，從“補缺式”走向“制度式”是我國老年人福利制度的發展方向。2016年3月18日發布的《“十三五”規劃綱要》提出：“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。”相比“十二五”《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年》“社會養老服務體系建設應以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的表述，這里有一個值得注意的變化，就是對機構養老的定位，從“支撐”調整為“補充”。這說明國家層面認識到機構養老在我國不可能是主要的養老選擇，事實上發達國家經驗數據表明，在不同國家不同歷史時期機構養老占比在老年人口中都很少超過5%。毋庸置疑，未來我國絕大多數的老人仍然會在家中而非養老院度過晚年。

居家和社區養老相比機構養老，成本更低，而由于不需要重新適應新環境和重建社會關系網，老人的滿意度往往更高。然而隨著年齡增長，老年人需要社區提供更多的支持以繼續維持原有生活。因此居家養老和社區養老密不可分，可統稱為就地養老（Aging in Place）。老人固然需要社區提供多種支持，而其中照護服務屬于“剛需”。比如，如果社區沒有充分的文體活動，身體狀況較好的低齡老人尚可自發組織或發展其他興趣愛好，而如果社區不能提供照護服務，對于獨立生活能力下降的老年人，尤其是高齡老人來說則會是一個相當大的挑戰，甚至于老人可能被迫離開社區，走進養老院。如前所述，無論從成本的還是滿意的角度，這都是一個無奈的選擇。因此，發展社區老年照護在我國養老事業中具有相當的必要性和緊迫性。

二、社區老年照護：正式照護與非正式照護的協作與互補

如前所述，中國未來養老的出路應該是以多元化的社會養老服務支持就地養老，而社區老年照護是其中最為基礎和必要的部分。老年長期照護是指對需要生活協助的老人（比如失能或失智），配合其功能或自我照護能力，提供不同程度之照護措施，使其保有自尊、自主及獨立性或享有品質之生活。政府介入社區照護服務是我國從默認家庭供養的“補缺式”老年照護，走向社會養老服務提供更多支持的“制度式”養老的題中之義。其社會政策邏輯首先是從失能老人平等的社會公民權利角度出發，能夠演繹出其照護責任公共化；第二，從照護者的發展權角度出發，我們應當基于“照護提供者的正義”，向家庭照護者提供相關的政策支持。

在照護責任公共化之前，生活在社區中的失能老人主要是由家人提供非正式照護，這就涉及到專業人員提供的正式照護與非專業人員（如家人）提供的非正式照護的關系問題。

首先，大力發展社區養老，通過政府購買服務或引入專業機構的方式為老人提供專業人員服務。事實上，如果每位老人都由專業人員提供照護，無論從資金的角度還是人力的角度都是不可能實現的。為了實現“就地養老”的目標，我們需要正式照護與非正式照護的協作與互補。

照護責任公共化的關鍵是，政府通過建立長期照護制度來介入照護服務的提供，利用正式照顧服務的提供來部分替代或者協助非正式照護的提供。所以，失能或半失能老人照護責任公共化意味著政府通過建立正式的長期照護制度，來緩解照護提供者的照護負擔，提升被照護者的生活質量。

三、社區老年照護服務的內容與開展

社區老年照護服務是社區養老功能的重要組成部分，因此我們需要從社區養老的全局出發理解社區老年照護服務的內容與開展。由于有的社區的養老功能缺失，導致出現以下大量的問題：老人因為家里樓層高，上下樓不方便；家里有門檻，不便出入輪椅；吃飯不方便等等原因不得不入住養老院，而這些事實上都可以通過住宅和社區的適老化改造、提供充分的社區養老服務和專門設計的老年人產品予以解決。

一個理想的適老社區應包括但不限于以下方面：

如圖所示，社區老年照護有技術性和非技術性兩個不同層次，就“照護”這個詞而言，“照”指照顧，偏重非技術性層面，如助餐、助浴、助潔、助急等上門的家庭照護服務；“護”指護理，偏重技術層次，主要指專業人員提供的醫療服務、心理咨詢服務等。

那么這些社區老年照護服務應該如何開展呢？我們可以從較為宏觀的政府政策和較為微觀的社區建設兩個維度展開分析。

圖. 適老社區連續性照護體系概覽

（一）社區老年照護中的政府責任：宏觀政策的維度

目前我國的老年長期照護保險制度處于試點階段，青島、上海以及北京海淀相繼開始試點。20世紀中后期以來，各主要發達國家相繼建立長期照護保險制度，為老年人照護需求的滿足提供了制度保障。本文主要參照美國、德國和日本三國的長期照護保險制度，對我國長期照護保險制度的設計在保險實施主體、覆蓋范圍、保費繳納、資金來源、給付方式五個方面提出如下建議：

1. 保險實施主體：以保險實施主體相區分，長期照護保險可以分為商業保險和社會保險兩種性質。前者如美國，后者如日本、德國。美國商業保險模式的長期照護保險保費較高，主要適用于收入較高人群，覆蓋面有限，因此我國應以采用社會保險性質的長期照護保險為主，可同時鼓勵私營資本進入該領域。

2. 覆蓋范圍：在覆蓋范圍方面，德國是一個比較成功的案例。通過實行“護理保險跟隨醫療保險”的原則，并對經濟困難者提供減免，其照護保險的覆蓋范圍遠較美國和日本為廣，達到近90%的覆蓋率，加之約9%的人購買了商業長期照護保險，實現了廣覆蓋，德國經驗對我國建立長期照護制度具有相當的借鑒價值。

3. 保費繳納：美國的長期照護保險保費繳納更多地體現出商業性，而日本、德國的保費繳納則更多體現了社會再分配功能，比如日本的保費依據收入劃分為五個等級，對低收入者適當減免，此方式注重社會公平，值得我國借鑒。

4. 資金來源：日本長期照護保險的資金比較廣泛，其中個人負擔10%，保險費和公費各負擔剩余的90%。此外公費負擔中國家負責25%，都道府縣和市町村各承擔12.5%。這種多方分攤的設計減輕了中央政府的財政壓力，并有利于保障資金來源的穩定性，由個人、公眾和國家三方面提供資金，體現了全社會共同負擔的原則，宜于我國參照。

5. 給付方式：從國際經驗看，美、德、日三國都綜合了現金給付和實物給付的給付方式，但比重有差異。美國以現金給付為主，日本以實物給付為主，德國則二者并重。我國也應當以多樣化的給付方式滿足參保者的不同需求。

（二）社區老年照護的具體開展：微觀運作的維度

1. 立足社區差異 調整功能定位

開展社區老年照護服務應當調動政府、市場和社會的多方力量，發展培育社區養老能力，實現集健康管理、生活照料、護理服務、精神慰藉為一體的依托社區的養老照護服務，從而實現持續就地養老。這種養老模式的建立有賴于與基層社區治理改革相整合，立足社區差異，調整功能定位。在居民經濟狀況較好的社區，引入市場力量發展社區養老，具有相當可行性，政府只要承擔資源整合和規范監督的角色發揮引導功能即可。而在經濟狀況一般的社區，社區養老可能需要政府提供更多支持，發揮主導功能。同時，對社區原有養老模式的把握，有利于精準配置資源。

2. 識別長者需求 精準配置資源

（1）合理開展社區養老服務需要先開展老年人需求評估，精準把握服務對象需求。除常規摸底調查涉及老年人的經濟情況、需求情況的基本調查外，可以運用國際規范量表采集社區長者及其照護者的相關數據，如采用巴氏指數量表和IADL量表測量老年人的日常活動能力，采用MMSE量表對阿爾茨海默癥進行初篩，采用SSRS量表評定老年人的社會支持，采用ZARIT量表評估照護者壓力等，并據此建立社區老人基本健康數據資料庫，為護理醫療、緩解照護、老年社會工作等服務資源鏈接提供基礎數據支持。

（2）引進專業機構提供養老服務。各個社區居民的經濟能力有所差異，在居民支付能力較高的社區可以考慮引進專業機構提供養老服務，且未來可拓展服務類型，比如引入專業的老年社會工作服務。而在一些支付能力相對有限的社區，可以整合資源，為居民提供免費或低償的基礎健康服務，如依托社區空間為居民提供免費的健康檢測服務。還可采用政府提供場地和裝修，給予免費的水電，企業提供設備和低償服務的模式，相當于以場地、裝修和水電優惠的方式提供補貼。

（3）發掘社區自身養老資源，為互助養老提供制度支持。社區自身的養老資源不可忽視。熟人社區往往更容易發展互助養老，但這需要進一步制度化和保障可持續性。我國可借鑒國際“愛心時間銀行”的概念，通過“勞務儲存”和“貨幣儲存”兩種方式回報互助行為，如美國目前有200多個以“時間銀行”為名的勞動積分服務組織。國內的上海和廣州也早在上世紀90年代就開始有類似實踐，德國甚至將“時間儲蓄”制度整合進入長期照護保險制度。國際經驗表明，適當的制度支持可以讓大多數老人有機會選擇繼續為社會做出貢獻，安度有價值感的晚年，且互助行為可以大大緩解老年照護的資金和人力壓力。

四、結語

總而言之，我國的社區老年照護制度需要立足我國國情，參照國際經驗，以審慎的制度設計確保服務中的效率與公平，而將更多的選擇權賦予老人應該是一個核心的原則。此外，不同于機構照護，社區照護因為發生在社區的場域，往往與社區治理的問題相融匯，像頻頻見諸報端的老人半夜犯病叫120，120不愿背老人下樓導致病情延誤的情況，住在老樓高層的老人需要使用電梯，但1層住戶不愿安裝電梯導致老人只能住養老院的情況等，其實質是社區治理的問題，而非單純的養老問題。因此，我國的社區老年照護制度應該在推進基層治理，加強社會建設的背景中不斷走向完善與成熟。

（作者單位：中國青年政治學院）

馬工程與國家社科基金重大項目“社會結構與階層變化研究”（2015MZD054）