全面小康社會與老年長期照護：問題與對策

杜 鵬 王永梅

全面小康社會與老年長期照護：問題與對策

杜 鵬 王永梅

通過建立長期照護保障制度來應對中國日益嚴峻的養老照護挑戰，已經得到政府、社會和家庭的廣泛認可。2013年新修訂的《老年人權益保障法》明確提出“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求”，2015年的《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃建議》提出要“探索建，立長期護理保險制度”，2016年6月由人力資源和社會保障部牽頭的長期護理保險制度也已進入試點階段，這標志著我國的老年長期照護保障工作開始進入制度設計與實施的攻堅階段。恰逢2020年我國將全面建成小康社會，屆時人口老齡化也將進一步加劇，新的社會發展階段決定了老年長期照護制度建設的背景、目標和任務。在即將進入全面建成小康社會的“十三五”時期，認真設計未來我國的老年長期照護制度顯得尤為重要。本文將在解析當前老年長期照護的特點與問題基礎之上，結合全面建成小康社會的發展要求，提出未來若干年我國老年長期照護發展的思路，以供制度設計參考借鑒。

圖. 老年長期照護理論框架

一、我國老年長期照護的特點與問題

所謂老年長期照護，是指個體在老年期由于身體機能衰退、慢性疾病困擾或者情感失常等原因需要他人進行半年及以上照護的情況。被照護者、照護者和照護內容是長期照護的核心要素。被照護者通常是指失能老人和半失能老人，傳統意義上的照護者主要是指配偶和子女，所提供的照護也主要集中在日常生活照料和康復方面。

社會化的長期照護之所以需要發展，主要基于以下幾方面原因。第一，由于人口老齡化加劇和人口預期壽命延長等原因，使得需要長期照護的人口規模大幅增加，給經濟社會發展帶來嚴峻挑戰。第二，社會化大生產和人口轉變導致家庭成員提供長期照護的模式難以為繼，需要社會力量幫助或者部分代替家庭成員進行長期照護。第三，老年人口帶病和帶殘期的延長，以及醫療衛生服務的專業化發展，使得老年長期照護的服務內容逐漸向醫、養、護一體化發展，單純的家庭照護難以應對。第四，老年人因經濟水平普遍較低導致其在購買長期照護服務時往往處于弱勢地位，因此需要建立長期護理保險制度來保證上述服務的可持續性。第五，老年人自身的發展不僅是《聯合國老年人原則》的宗旨，也是我國經濟社會發展的核心目標之一，對于失能老年人也應努力促進其獨立、自我實現與全面發展。

全面小康社會是在總體小康的基礎之上實現的一種更高水平的小康，屆時將更加關注經濟發展的可持續性、生活富裕的共同性以及社會保障的公平性、全面性和福利性。面對全面建成小康社會的目標，我國老年長期照護面臨著三方面的轉型。其一，保障對象由補缺型向普惠型轉變。如果說在溫飽或者總體小康階段政府主要負責“三無”和“五保”老人的長期照護即可，那么在全面小康階段則需要轉向對全體老人的照護保障，因為沒有全體老人的長期照護保障將會制約全面小康的實現。其二，保障內容由資金支持向服務保障轉變。以往民政部門對于“三無”和“五?！钡忍厥饫先说谋Ｕ现饕园l放津貼或補助為主，然而面對上千萬的失能和半失能老年人口，保障的重點將不再只是資金支持，而重要的是照護服務的有效供給。其三，保障模式由財政支持向社會保險轉變。正是由于保障對象和保障內容的轉型，導致以往單純依靠財政撥款的形式難以為繼，需要在社會保險模式的支持下實現?？偟膩碚f，未來我國的老年長期照護在保障誰、由誰保障、保障什么以及怎樣保障等方面都將面臨重大轉型。

然而，目前我國老年長期照護體系與全面建成小康社會的要求還有差距。首先，保障對象仍然局限在特殊老年群體。民政工作報告顯示，目前我國一些省份探索建立的保障政策有：80歲及以上老人的高齡津貼、困難老人的養老服務補貼、超高齡老人（95歲以上或百歲老人）的免費醫療、失獨老人的資金補助、困難和失能老人的護理補貼等，不難看出保障仍然屬于針對特殊對象的補缺型模式，如何將保障對象擴展至全體老人（及其照護者）的基本養老照護服務仍然需要進行相應的制度設計。其次，服務保障難以落實到操作層面。一方面由于相關政府部門尚未理順養老護理人員的培養機制和管理機制，導致服務主體即養老護理人員的缺口達千萬級；另一方面，服務內容的碎片化嚴重，什么樣的失能老人需要怎樣的長期照護服務、應該在哪里接受長期照護服務等，目前并未明晰，導致服務保障難以落實。第三，全國性的長期護理保險制度并未建立，仍處于探索階段。那么，在失能老人真正能受益于長期護理保險制度之前，應該如何保障如此龐大的失能老年人口的資金需求和服務需求呢？這些都需要慎重的思考和制度的設計。

二、面向全面小康社會的老年長期照護制度建設

老年人的長期照護問題是全面小康社會建設的重要組成部分。其一，“全面”二字是全面小康社會的核心，占總人口16%直至未來30%以上的老年人口，能否得到長期照護保障將直接決定著全面小康社會能否較好地實現。其二，在老齡化社會中，老年長期照護保障不僅關乎老年人的自身福祉，更關乎代際和諧、家庭發展與社會活力，牽一發而動全身。其三，長期照護保障制度（如資金保障和服務保障）建設是我國經濟社會轉型發展的重要組成部分，能否處理好兩者之間的關系將決定著我國的經濟發展是否可持續。因此，我們認為“全面、公平、可持續”是全面小康社會中老年長期照護保障制度建設的基本原則，下面將圍繞保障誰、由誰提供保障、提供怎樣的保障以及如何進行保障等對未來的政策設計提供建議。

第一，建立基本養老服務制度，保障全體老人的長期照護需求。將全體老人的長期照護需求納入保障范疇是全面小康社會的基本要求，也是對當前我國社會養老服務供給與利用顯著不均等的一種回應。全國數據統計顯示，當前我國的社會養老服務利用呈現經濟條件越好則利用服務越多的傾向，導致最需要服務的弱勢老人群體往往處于不利地位。因此，應在對失能老年人口及其家庭照護資源變動趨勢的準確預測上，盡快明確建立基本養老服務制度，即政府對所有的失能、失智和高齡老人需要長期照護的群體進行重點保障，一方面是直接提供資金保障或服務保障，另一方面是支持其家庭成員進行長期照護，從而保障全體失能老年人的生活質量。實現這一目標的難點在于，不像“三無”和“五?！崩先说膭澐謽藴史浅Ｇ逦?，失能和失智老人（及其家庭照護資源）的判定需要基于科學、規范的評估才能做出。

第二，建立家庭照護支持計劃，推進代際和諧與家庭發展。家庭的和諧與發展是全面小康社會的重要指標。失能老人數量增多勢必會加大家庭的照護負擔，很可能會因此損害家庭的發展能力?！独夏耆藱嘁姹Ｕ戏ā访鞔_提出：“家庭成員應當尊重、關心和照料老年人”，因此盡快探索建立家庭長期照護支持計劃，對開展長期照護的家庭成員提供幫助。其一，以政府購買服務的方式推動社區照料中心和養老機構為照料者提供“喘息服務”（短期替代照護服務）；其二，為家庭照料者提供長期照護技能培訓和指導。需要注意的是，家庭照護支持的提供也需要在評估的基礎上進行，既要避免家庭成員推卸責任，也不能讓養老照護把正常的家庭拖垮。

第三，加強養老服務人才培養，保障服務供給。長期照護服務的典型特征是人對人、面對面和持續性，所以其對于人力資源的數量和質量都有較高的要求。按照國際標準，目前我國養老護理員的缺口已達千萬級別，面對日益增多的失能老年人口，需要進一步挖掘養老服務人力資源。一方面，推進職業院校、醫護院校開設養老服務、養老護理和養老管理等專業，大力培養養老服務人員；另一方面，挖掘諸如農村婦女、低齡老人、志愿者等人員參與老年長期照護，著力培訓其照護技能和職業素養。同時，推進養老服務人員的專業化和職業化發展。其一，盡快打通養老服務人員的職業發展通道，建立諸如醫護人員、教師等的職業發展體系；其二，改善養老服務人員的待遇水平和獎勵制度，留住現有服務人員并吸引更多人參與老年長期照護；其三，切實推進養老護理員持證上崗制度?？傊?，以人才培養和隊伍建設為抓手來保障長期照護服務的供給。

第四，創新長期照護管理體制機制，推進服務內容整合發展。目前長期照護服務碎片化情況非常普遍，反映了我們之前對于其規律性的認識還不清晰。近年來，學界開始呼吁要將醫、養、護進行整合式發展，2015年，WHO提出的健康老齡化理念也融入了整合式的思想，《國民經濟和社會發展“十三五”規劃綱要》中也提出要“推動醫療衛生和養老服務相結合”。然而，由于當前的部門管理體制分割導致政策落實存在諸多困難，尤其在基層更是難以做到整合，在實踐過程中醫、養、護服務做的好的地方大多是因為多個部門協作較好，甚至是同一個領導有兩個部門的工作經驗。那么，要想將這種非正式的部門合作變為一種常態化的管理模式，就需要進行管理體制機制的創新，一方面要打通醫療、護理和養老照護之間的轉介機制，尤其是養老照護與醫療保險的政策銜接；另一方面，要打通部門內部各層級之間的管理機制，比如完善三級醫院和社區醫院、家庭醫生之間的轉診機制。

第五，建立長期護理保險制度，推進養老保障可持續發展。經濟發展的可持續性是全面小康社會的基本要求，老年長期照護的資金保障無疑也應以長效發展為目標。未來究竟會建立怎樣的長期護理保險制度，政府和學界正在積極探索和實踐，但是面對全面建成小康社會的目標，我們認為長期護理保險制度應至少遵循兩個原則：一是符合中國國情，經濟社會發展與人口變動趨勢決定了我國不能照搬任何一個國家現成的制度模式，要以創新的思維來建立具有中國特色的長期護理保險制度；二是階段推進，在對失能人口及其家庭照料資源變動趨勢科學預測的基礎上，分步驟、分階段地推進長期護理保險制度建設，比如可以由試點逐步擴展到全國，由商業保險逐漸向社會保險拓展。我們也要認識到制度收益的滯后效應，全力做好過渡階段（長期護理保險制度收益之前，特別是2016—2020年之間）老年人長期照護的服務保障和資金保障。

如果說以上是政府圍繞制度建設應做的努力，那么針對老年人自身也應做出努力以促進其全面發展。一方面鼓勵老年人提高自身素質（包括健康生活方式、知識技能、信息素質等），積極參與社會，繼續發揮正能量，最大程度地促進老年人的全面發展。另一方面要加快老年宜居環境建設，為充分發揮老年人的自理潛能創造條件，鼓勵老年人利用外部有利環境實現健康老齡化，推遲接受長期照護的時間。第三，鼓勵個人在未進入老年時就努力開展養老準備，利用一切條件做好健康管理和養老資金規劃。同時，也要關注老年人在長期照護末期的生命質量，大力發展老年臨終關懷服務。

三、結語

全面建成小康社會與老齡化社會相交疊是中國社會從未經歷過的一種社會形態，面對數以千萬計的需要長期照護的老年人，我們不但需要科學、全面和嚴謹的制度設計，更需要保持開放的心態做好動態調整的準備?？梢哉f，動態調整將是全面小康社會中老年長期照護制度建設的又一重要過程，這就要求我們在布局老年長期照護制度的同時，應建立相應的評估指標體系和服務體系的信息共享機制，并以此為依據來動態調整發展規劃，從而確保全面小康社會中的老年人長期照護與整個社會的發展，是全面、協調與可持續的發展。

（作者單位：中國人民大學老年學研究所）