胎心監護與胎兒MCA和UA對宮內窘迫的診斷價值

程 昇，沈曉燕

(紹興市婦幼保健院，浙江 紹興 312000)

胎兒宮內窘迫是產科多發、常見性的并發癥之一，由諸多因素綜合作用引起，多見于孕晚期和分娩時。嚴重的宮內窘迫會導致胎兒出現缺氧缺血性腦病，嚴重時可導致死胎，所以早期預測胎兒宮內窘迫顯得尤為重要。既往研究報道[1]，胎兒出現宮內窘迫時，其血流動力學指標會出現明顯變化，并且彩超對孕晚期胎兒臍動脈(umbilical artery，UA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)血流動力學具有較高的診斷價值，可準確地動態顯示血流阻力指標的變化情況，對胎兒宮內窘迫的預測具有良好的評估價值。本研究選取206例胎兒宮內窘迫的孕晚期孕婦與318例正常妊娠者作為研究對象，分析胎心監護結合胎兒MCA和UA各項阻力指標比值對胎兒宮內窘迫的診斷價值，旨在通過構建診斷胎兒宮內窘迫的預測方法，進而為臨床干預，減少胎兒出生缺陷和死亡，改善新生兒生存質量提供一定診斷依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2016年12月在紹興市婦幼保健院就診的206例胎兒宮內窘迫孕晚期孕婦為觀察組(臨產前初步診斷，且產后證實為宮內窘迫：羊水檢測污染度超過Ⅱ度，胎死宮內，新生兒血氧飽和度下降，產后新生兒1min、5min Apgar評分皮膚低于7分，若出現上述情況即可判為宮內窘迫)，318例正常妊娠者為對照組。觀察組的年齡為22～30歲，平均為(27.24±2.95)歲；孕周為36～40周，平均為(38.20±0.97)周。對照組年齡為23～32歲，平均為(27.35±2.89)歲；孕周為36～41周，平均為(38.43±1.02)周。兩組的年齡和孕周比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2納入與排除標準

納入標準：孕婦年齡>18歲，孕周為36～41周；單胎頭位，初產；孕婦無任何器質性疾病；具備完整的臨床資料。排除標準：胎兒為臀位或橫位；胎膜早破或已破；伴有遺傳性疾病；胎兒伴有腦積水或先天性心臟病等。

1.3方法

1.3.1胎心監護

采用胎兒監護儀(韓國博特公司，型號為BT 250)檢測兩組胎心監護的異常狀況，準確記錄紙速為每分鐘3cm。取孕婦半臥位，監測20min，在胎兒睡眠狀態時，監測40min，或緩慢平推孕婦腹部以喚醒胎兒。

1.3.2彩超檢查

采用彩超診斷儀(飛利浦公司，型號為HD7EX)，探頭頻率為4～8MHz，檢查前囑孕婦禁飲酒類或咖啡等，同時在安靜休息15～20min后進行檢查。取孕婦仰臥位或側臥位進行檢查，全方位掃描胎兒及其附屬物。

UA各項阻力指標的測量：在常規超聲檢查結束后，通過二維超聲檢查判定臍帶位置，經彩色超聲顯示UA。于臍血流近胎盤入口的位置，對取樣點的位置進行選取，超聲取樣容積2mm，脈沖取樣線與血管夾角低于30°或接近0°，在連續穩定標準波形>5個時，截取圖像，獲取兩組胎兒UA的各項阻力指標，包括收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、阻力指數及搏動指數。

MCA各項阻力指標的測量：以MCA中段為取樣點，超聲取樣容積為2mm，截取頻譜圖像標準及測量指標與UA相同。

1.3.3胎心監護異常的判斷

采用無應激試驗[2]對兩組胎兒的胎心監護異常狀況進行判定。①有反應型：連續20min內胎心基線均保持120～160次/min，細變異振幅超過6次/min，胎動在連續20min內超過3次，且胎心加速征象明顯，幅度超過15次/min，持續時間15s。②無反應型：胎動時胎心率加速不明顯，或時間持續較短，或加速振幅在反應型標準之下，或連續監測40min未見胎動。③可疑型：胎心率存在上述兩種表現，但胎動次數與加速幅度在反應型標準之下。胎心監護異常率=(無反應型+可疑型)/例數×100%。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組胎兒的胎心監護情況

觀察組胎心監護異常率為69.42%，明顯高于對照組的28.62%(P<0.01)，見表1。

表1 兩組胎兒的胎心監護比較結果[n(%)]

2.2兩組胎兒MCA與UA各阻力指標情況

觀察組胎兒UA中S/D值、阻力指數及搏動指數均明顯高于對照組(均P<0.01)，MCA中S/D值、阻力指數及搏動指數均明顯低于對照組(均P<0.01)，MCA與UA各項阻力指標比值均明顯低于對照組(均P<0.01)，見表2。

表2兩組胎兒MCA與UA各阻力指標的比較結果

2.3胎心監護單獨或聯合各項指標監測對胎兒宮內窘迫的預測價值

胎心監護結合胎兒MCA與UA各項阻力指標比值的受試者工作特征曲線下面積最大為0.91，且敏感度和約登指數最高，分別為95.15%、80.68，見表3。

表3 單獨與聯合診斷胎心監護和胎兒MCA、UA各項指標比值對胎兒宮內窘迫的預測價值

3討論

3.1胎心監護與彩超檢查對胎兒宮內窘迫的診斷價值分析

因胎心對缺氧的敏感反應較高，通過連續性監測胎心的變化狀況，可用于判斷胎兒宮內缺氧狀況，故此通過胎心監護可用于判斷胎盤功能與胎兒宮內窘迫狀況[3]。彩超技術可動態地顯示血管內血流狀況，采用超聲儀器的頻譜多普勒可有效測定胎兒UA和MCA的血流動力學指標，故此可直接反映胎盤、胎兒及腦循環血流動力學特征[4]。本研究發現，觀察組胎心監護異常率為69.42%，明顯高于對照組的28.62%。需要指出的是，胎心監護過程容易受諸多因素的干擾，如胎兒先天性神經發育異常、使用具有鎮靜類作用的藥物、胎兒處于睡眠狀態等。有研究指出，胎心監護結果亦會受心率周期性變化功能喪失、心臟傳導功能障礙、胎兒重度窒息等方面的影響[5]。因此，單一通過胎心監護對胎兒結局的預測價值較低。

3.2胎兒MCA血流動力學改變對宮內窘迫的預測價值分析

檢測MCA血流阻力指標可用于反映胎兒大腦血供狀況。胎兒出現宮內窘迫時，其MCA血流動力學指標亦會出現明顯變化。在正常妊娠過程中，胎兒在成熟過程中腦血管進一步增粗，血流阻力明顯降低，血液供氧量增多。在發生宮內窘迫時，胎兒機體會出現腦保護效應，以確保大腦與心臟等重要臟器的供氧量，此時UA中的血流阻力指標升高，而MCA血流阻力指標則低于正常水平，使得胎兒大腦血流量增多，進而起到保障胎兒腦部血液供應的作用[6]。本研究發現，觀察組胎兒MCA中S/D值、阻力指數及搏動指數明顯低于對照組，與既往研究報道相符[7]，表明MCA血流動力學指標的變化可用于評估妊娠晚期胎兒發生宮內窘迫的可能性。

3.3胎兒UA血流動力學改變對宮內窘迫的預測價值分析

處于孕晚期的正常妊娠孕婦，胎盤絨毛血管增多且增粗，使得胎盤血液循環處在高速低阻狀態。部分孕婦在孕晚期時會出現小動脈痙攣，此時血液濃度提高，造成血管閉塞，使得胎兒顱腦循環與胎盤出現異常[8]。臍帶是胎兒與母體進行交換獲取營養的主要血管通道，起到連接胎盤與胎兒的重要作用。UA血流動力學的改變可用于反映胎兒與胎盤之間的生理改變情況。UA阻力升高，則意味著胎盤循環阻力增加，而胎兒血供減少。有研究表明，胎兒UA血流阻力指標升高，對預測胎兒宮內窘迫、生長受限和圍產兒結局等具有重要的評估價值[9]。本研究結果顯示，觀察組胎兒UA中S/D值、阻力指數及搏動指數明顯高于對照組，與既往研究報道一致[10]，表明UA血流動力學指標的變化可作為評估妊娠晚期胎兒出現宮內窘迫的重要依據。但臨床實踐發現，因妊娠晚期胎兒常出現多種胎動，并且加之彩超探頭取樣位置等方面的影響，單一檢測UA血流動力學指標對胎兒宮內窘迫的判斷可能容易產生偏差。

3.4胎心監護結合胎兒MCA和UA各項阻力指標比值對胎兒宮內窘迫的診斷價值分析

本研究聯合使用胎心監護及胎兒MCA與UA各項阻力指標比值，對胎兒宮內窘迫進行判斷，結果發現其受試者工作特征曲線下面積最大為0.91，且敏感度和約登指數最高，分別為95.15%、80.68，表明相比單一使用胎心監護或彩超檢測胎兒MCA和UA各項阻力指標比值，二者聯合診斷更有助于判斷胎兒宮內窘迫，利于早期發現及處理，最終利于提高新生兒的生存質量。

綜上所述，胎心監護結合彩超檢查胎兒MCA和UA各項阻力指標比值對診斷胎兒宮內窘迫具有較高的評估價值，值得臨床應用。