外科手術后急性腎損傷早期進行CRRT治療臨床分析

王清

【摘要】 目的：分析外科手術后急性腎損傷早期進行連續性腎臟替代治療（CRRT）的效果。方法：選取2011年4月-2015年3月筆者所在醫院收治的72例外科手術后急性腎損傷患者，隨機分為對照組和試驗組，各36例。對照組患者接受強化利尿治療，試驗組患者早期進行CRRT治療，對比兩組患者治療12 h后尿量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）等腎功能指標的變化和預后情況。結果：兩組患者治療后12 h，尿量增加，BUN、Scr均降低，其中試驗組患者各指標改善幅度均明顯大于對照組；試驗組患者SAPSⅡ預后評分明顯低于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者出現1例出血，經處理后好轉。結論：外科手術后急性腎損傷早期進行CRRT治療可迅速改善腎功能，對預后有益，可將其作為外科手術后急性腎損傷治療的有效方案推廣應用。

【關鍵詞】 外科手術； 急性腎損傷； 連續性腎臟替代治療

中圖分類號 R692 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0048-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.026

急性腎損傷是外科手術后的嚴重并發癥之一，盡管臨床發生率極低，但致死率高，患者預后情況較差。在外科手術后一旦發生急性腎損傷，往往迅速演變為多臟器功能障礙，嚴重威脅患者的生命安全。近年來隨著血液凈化技術的不斷發展和完善，其在臨床上的應用也越來越廣泛，腎臟替代治療為多種疾病患者帶來生存的希望[1]。本研究分析了外科手術后急性腎損傷早期進行CRRT治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月-2015年3月筆者所在醫院收治的72例外科手術后急性腎損傷患者，均在術后48 h內發生急性腎損傷，Scr較術前增加≥26.5 μmol/L或≥1.5倍基線值，尿量<0.5 ml/（kg·h）達6 h以上。研究對象排除術前已存在腎損傷者。將所有患者隨機分為對照組和試驗組，各36例。對照組，男22例，女14例，年齡23～68歲，平均（47.65±11.53）歲；體重48～80 kg，平均（63.56±12.74）kg；急性腎損傷發生時間為術后6～48 h，平均（22.51±6.12）h；外科急診手術21例，術中大出血7例，合并嚴重感染性疾病8例。試驗組，男24例，女12例，年齡22～70歲，平均（46.45±11.21）歲；體重46～81 kg，平均（63.74±12.35）kg；急性腎損傷發生時間為術后6～48 h，平均時間（22.45±6.02）h；外科急診手術22例，術中大出血5例，合并嚴重感染性疾病9例。兩組患者的性別、年齡、體重、急性腎損傷發生時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受強化利尿治療，靜脈注射呋塞米20 mg/h[2]。試驗組患者早期進行CRRT治療，統一采用連續性靜-靜脈血液透析濾過，采用M100血濾器，建立股靜脈通路，行連續性靜脈血液透析，置換液量為2 L/h，前后稀釋比為1∶（2～3），除水量0～200 ml/h?？鼓齽┎捎玫头肿痈嗡豙3]。

1.3 觀察指標與療效評定標準

對比兩組患者治療12 h后尿量、BUN、Scr等腎功能指標的變化和預后情況。SAPSⅡ預后評分由17項變量組成，包括生理學變量12項、年齡、住院類型、三種慢性疾?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征、轉移癌和血液惡性腫瘤）。每項變量分值最低0分，最高26分，總分為163分，SAPSⅡ預后評分越高，表示預后越差[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標比較

兩組患者治療后12 h，尿量增加，BUN、Scr均降低，其中試驗組患者各指標改善幅度均明顯大于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者預后情況比較

試驗組患者SAPSⅡ預后評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。另外，試驗組患者治療過程中出現1例出血，通過對癥處理后患者的出血癥狀消失，同時加強對其使用抗凝劑的巡視，動作輕柔的建立血管通路，確保一次穿刺成功，留置導管期間用紗布、寬膠布包扎、固定，防止導管脫離，詳見表2。

3 討論

外科手術后急性腎損傷是導致手術失敗、引起患者死亡的重要原因之一。據調查，在住院患者中，急性腎損傷的發病率在3%～10%，其中重癥監護室患者急性腎損傷發病率高達30%～50%[5]。很多疾病均可能引起急性腎損傷，如手術、出血、嚴重腹瀉、外傷、感染等。在外傷、手術中出現大出血癥狀，嘔吐、腹瀉、皮膚性失水等疾病使患者的液體大量丟失，均可能導致血容量的不足，進而導致流向腎臟的血液減少，導致腎缺血，進而誘發急性腎損傷。在心胸外科等手術后、嚴重感染、大出血情況下，極可能導致急性腎損傷。Kheterpal等[6]認為，腹部手術是術后發生急性腎損傷的危險因素，這是因為腹部手術會導致患者腹內壓力的上升，從而使得腎臟灌注量降低，因此在腹部手術中，尤其是腹腔鏡手術中，腹內壓的升高、建立氣腹導致的高碳酸血癥均是導致患者腎臟灌注不足的危險因素，值得引起注意。Schneider等[7]開展的多中心研究表明，47.5%的AKI是由全身嚴重感染導致的，但是感染導致AKI的機制尚不明確，但主要涉及到腎臟血液動力學、腎臟灌注改變、腎臟內皮細胞損傷等方面。

CRRT通過超濾清除體內多余的液體，使受損的腎臟得到充分休息和恢復，保持腎臟灌注壓穩定，清除體內毒素，同時對患者的循環系統影響小，對水電解質紊亂等問題也可進行糾正[8]。外科手術患者術后急性腎損傷一般存在病情危重的特點，機體液體出入不平衡，血液動力學不穩定，而CRRT是在外科手術后急性腎損傷的重要搶救方法之一，其優點是可以緩慢且連續的滲脫水、勻速清除機體內的代謝物質，使血液動力學逐漸趨于平穩。能有效降低交感腎上腺素髓質的活性，提高細胞攝取氧氣的能力，有助于降低血壓。而且，CRRT還不會影響到靜脈補液和營養，有助于營養支持。在某項大規模的隨機對照研究中發現，CRRT能有效提高AKI患者的存活率，其存活率可達55%。該療法在不依賴透析的情況下提高腎功能恢復率。多項大型研究表明，與血液透析治療相比，CRRT能有效提高AKI患者腎功能恢復率。

外科手術后患者使用CRRT治療時存在一定的出血風險，因此對出現出血征象者應慎重選擇抗凝劑。一般而言，CRRT治療時多采用肝素抗凝，而出現出血征象者則不能應用肝素，以防引起不可控制的出血。針對出血的預防：（1）治療前評估患者的凝血狀態，從而確定合適的肝素用量。（2）應在上機定時監測凝血，上機2、4 h監測凝血，主要監測指標為凝血酶時間和血漿活化部分凝血酶時間。進而根據凝血監測結果合理調整肝素劑量。（3）加強病情的觀察，包括穿刺點有無滲血，皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑、出血，有無血尿血便等現象。（4）在出現出血現象后，應立即減少抗凝藥物劑量，或是停止，重新根據患者的病情選擇合適的抗凝法，并給予拮抗劑治療。

本研究中采用強化利尿治療者和采用CRRT治療者治療后12 h，尿量、BUN、Scr均有明顯降低，但采用CRRT治療者降低幅度更大，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。上述結果提示，外科手術后，急性腎損傷早期進行CRRT治療，可更好地恢復腎功能。早期進行CRRT治療者，SAPSⅡ預后評分明顯低于采用強化利尿治療者。這一結果提示，外科手術后急性腎損傷早期進行CRRT治療，可獲得更好的預后。

綜上所述，外科手術后急性腎損傷早期進行CRRT治療可迅速改善腎功能，對預后有益，可將其作為外科手術后急性腎損傷治療的有效方案推廣應用。

參考文獻

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[7] Schneider A G，Uchino S，Bellomo R.Severe acute kidney injury not treated with renal replacement therapy：characteristics and outcome[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27（3）：947-952.

[8]孟曉燕，王英，黃向陽，等.連續性血液凈化治療心臟術后急性腎損傷臨床分析[J].中外醫學研究，2014，12（1）：3-4.

（收稿日期：2015-10-11）