淺探《金匱要略》中濕病的治法

譚張奎　陶春暉

[摘要]本文將從《金匱要略》中治療濕病的方劑入手，去探尋其八綱辨證分析治療思想。“八綱”指陰陽表里寒熱虛實(shí)，而陰陽為八綱之首，為其總綱。本文著重從表里寒熱虛實(shí)入手，以表里分部位，以寒熱虛實(shí)別病性，闡釋每一條文的病機(jī)所在，并提出自己的見解。濕病篇共談到6首方劑，本文將從這6首方劑著手探求其治法思想，并提出自己的見解。

[關(guān)鍵詞]濕病；表里；寒熱；虛實(shí)

《金匱要略》中濕病篇首先提出“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃”。濕邪所得或從外感，或從內(nèi)生，或內(nèi)外相引。外感濕邪為六淫邪氣之一，其為陰邪易傷陽氣阻礙氣機(jī)，且濕性重著粘滯，氣血津液流動(dòng)不暢，不通則痛，故“一身盡疼”，從濕邪性質(zhì)而言當(dāng)為重痛。《金匱要略》中濕病治法多從汗法論治。

1.麻黃加術(shù)湯

原文：“濕家身疼煩，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜。”麻黃加術(shù)湯的組成：麻黃桂枝甘草杏仁白術(shù)。簡(jiǎn)而言之，有麻黃湯加白術(shù)一味組成，從方劑配伍可以探知，“濕家身疼煩”且無汗，此處濕邪部位在表，病性為風(fēng)寒實(shí)，以寒濕為重，癥狀當(dāng)有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，無汗，脈浮緊。因麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實(shí)證，《傷寒論》中“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。妙在白術(shù)一味，白術(shù)甘苦溫，益氣健脾，燥濕利水，且止汗。用麻黃湯發(fā)散經(jīng)絡(luò)濕邪己從汗出，但又恐發(fā)汗太過，病不出，故《金匱要略》中指出“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去濕氣在，是故不愈”。故用白術(shù)溫燥水濕，益氣止汗，使汗發(fā)散有度不致太過。一散一收，病邪盡去。

2.麻黃杏仁薏苡甘草湯

原文：“病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”其組方為：麻黃、薏苡仁、甘草、杏仁。此方為麻黃湯去桂枝加薏苡仁而成，從方劑配伍上麻黃得桂枝則發(fā)汗力強(qiáng)，不難看出此方劑重點(diǎn)不在發(fā)汗。此條論述濕邪所在部位仍在表，病性不是單純的寒濕，而是表寒濕郁而入里化熱，出現(xiàn)“發(fā)熱，日哺所劇”的熱像，這也是加薏苡仁的原因所在。薏苡仁性味甘淡涼，清熱除濕痹，健脾利水濕。用麻黃湯去桂微發(fā)其汗，故原文服法后有“有微汗，避風(fēng)”之語；用薏苡仁內(nèi)清郁熱，兼燥濕健脾。一散一清共奏去濕邪之功。

3.防己黃芪湯

原文：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)著，防己黃芪湯主之”。其方劑組成防己、黃芪、白術(shù)、甘草。此方亦可以看成玉屏風(fēng)散去防風(fēng)加防己、甘草，可以看出病變重點(diǎn)已經(jīng)不是“一身盡疼”，而是濕邪典型癥狀“身重”。此條濕邪部位在表，從“脈浮”、“汗出惡風(fēng)”均可看出；病性為風(fēng)寒濕邪兼表虛，而濕邪又為濕邪，故具虛實(shí)夾雜之證。玉屏風(fēng)散源于《醫(yī)方類聚》用于表虛證，汗出惡風(fēng)，易感風(fēng)邪。去其防風(fēng)，意在減弱止痛之力，如《神農(nóng)本草經(jīng)》指出防風(fēng)用于“骨節(jié)疼痹，煩滿”。防己性味苦辛寒，功效祛風(fēng)濕而利水消腫，《本草求真》認(rèn)為其乃“療風(fēng)水要藥”；苦以燥濕，辛以發(fā)散，寒以泄熱，使水濕之邪得消，郁熱得泄。全方祛邪而扶正，邪去人安。

4.桂枝附子湯與白術(shù)附子湯

原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主治；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。前方可看成桂枝湯去芍藥加附子，桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)之劑，當(dāng)有發(fā)熱汗出惡風(fēng)，此處去掉芍藥，故不在調(diào)和營衛(wèi)，加附子在于溫陽而祛濕，“濕盛則陽微”，故溫陽以勝陰。此條濕邪部位在表，但內(nèi)部亦有寒邪為患，“脈浮虛而澀”表明機(jī)體正氣虛，“不嘔不渴”表明機(jī)體無熱邪，偏于陽虛，綜上故可認(rèn)為機(jī)體陽氣虛，在表有風(fēng)濕，在里有素虛，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。用桂枝加附子湯，外散風(fēng)濕，內(nèi)助陽氣，濕邪得去，正氣得復(fù)。白術(shù)附子湯，乃前方去桂加白術(shù)而成，從此方可以看出此條表證緩解，里濕偏重，故有“大便堅(jiān)，小便自利”。脾虛失常引起機(jī)體精液運(yùn)行失常，從而導(dǎo)致大腸精液不足，所以前方去掉解表的桂枝，加入燥濕健脾的白術(shù)，配合附子溫補(bǔ)脾陽，使脾氣恢復(fù)，精液輸布正常，大腸得精液潤滑而大便通，水濕分流使小便可。

5.甘草附子湯

原文：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。方劑組成為：甘草、附子、白術(shù)、桂枝。從方劑來看，寒濕之邪表里具有，且有虛有實(shí)；從原文來看，“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”為寒濕之邪困于機(jī)表，寒濕之邪為實(shí)邪但用辛溫發(fā)散，故用桂枝；“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣”此為機(jī)體陽氣素虛，衛(wèi)陽不足以溫煦體表。脾陽乃至腎陽不足不能溫化推動(dòng)水液進(jìn)行正常代謝而出現(xiàn)而出現(xiàn)“小便不利”“或身微腫”，故用白術(shù)、附子。全方藥物量少而力專，是邪去不復(fù)。

總結(jié)，《金匱要略》論述的濕病范圍很窄，但是臨床應(yīng)用很廣泛，經(jīng)方的偉大之處在于醫(yī)者的活學(xué)活用，只要脈證相符應(yīng)手取效。本文對(duì)上述五首方劑的理解尚且膚淺，還需要理論與臨床相結(jié)合，才能體會(huì)出更多的奧妙。

（通訊作者：陶春暉）