超聲測量膀胱頸移動度對產后壓力性尿失禁的診斷新進展

農立明

[摘要]目前臨床上診斷壓力性尿失禁方法主要有癥狀問卷、尿動力學檢查、膀胱尿道鏡檢查、棉簽實驗、指壓實驗、婦科相關檢查、膀胱尿道造影和影像學檢查等方法，影像檢查中MRI雖具有良好的組織分辨率，但存在檢查費用高、過程長等缺點。超聲檢查有良好分辨率，操作簡單，重復性好，價格低廉，易被患者接受，已成為診斷SUI的主要診斷方式之一，本研究就超聲測量膀胱頸移動度對壓力性尿失禁的診斷價值作一綜述。

[關鍵詞]膀胱頸移動度；盆底超聲；壓力性尿失禁

1.壓力性尿失禁發生的原因

1992年，DeLancey提出了“吊床”理論，認為在正常尿道中段下方存在由恥骨宮頸筋膜、恥骨膀胱筋膜、子宮骶韌帶及肛提肌板組成的“吊床”樣支撐結構，這一結構是維持尿道閉合壓的解剖基礎；尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結構向膀胱頸和近端尿道的有效傳導，肛提肌板是穩定這一結構的重要成分，當肛提肌板或恥骨膀胱筋膜等受損后，陰道對尿道的壓縮作用會減弱，不能維持正常尿道的閉合壓，從而導致壓力性尿失禁的發生。總之，引起壓力性尿失禁的原因較多，先天性尿道括約肌功能不全，妊娠、分娩、尿道手術對盆底肌肉、韌帶和神經的損傷，盆底腫瘤對膀胱和尿道的壓迫，老年患者盆底組織松弛，雌激素缺乏和慢性尿道炎對尿道黏膜的影響，糖尿病、營養不良、慢性肺病、慢性便秘均是引起壓力性尿失禁的高危因素，由此引發的尿道黏膜封閉作用減弱、壓力傳導障礙及尿道閉合機制障礙則最終導致壓力性尿失禁的發生。

2.SUI的檢查方法

以往SUI診斷主要依據婦科檢查，不能全面地發現和準確診斷SUI。SUI的輔助檢查方法包括尿動力學檢查、膀胱造影、肛門直腸排糞造影、磁共振成像（MRI）及超聲等。尿動力學檢查、膀胱造影和肛門直腸排便造檢查均為侵入性檢查，檢查不全面，不能同時了解盆腔多部位臟器功能，且膀胱造影和肛門直腸排糞造影均具有放射性。MRI雖具有良好的組織分辨率，但存在檢查費用高、過程長等缺點，限制了MRI的臨床應用。

3.超聲檢查在SUI診斷中的應用

3.1檢查方法

可采用經腹、經陰道、經直腸或經會陰超聲。經會陰超聲將探頭置于腔臟器，現已成為觀察女性盆底結構的重要檢測方法。檢查時受檢者適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道。取截石位，探頭外覆避孕套置于會陰部，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯合。分別于靜息狀態、Vasalva動作狀態、縮肛動作狀態時采集圖像，進行分析測量。

3.2測量方法

囑產婦排空膀胱，取仰臥位，屈膝外翻，模擬膀胱截石位，將探頭置于雙側小陰唇之間，正對尿道外口下方，做失狀切面和冠狀切面，在靜息及屏氣向下用力至最大狀態（瓦氏動作）顯示恥骨聯合、膀胱及尿道，沿恥骨聯合下緣做水平線，測量兩種狀態下的膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離正值為膀胱頸在恥骨聯合下緣以上；負值為膀胱頸在恥骨聯合下緣以下，計算差值作為膀胱頸活動度。

3.3測量指標

3.3.1二維超聲、以測量臟器的形態學參數為主

主要反映靜止期及張力期尿道和膀胱頸在盆腔內的位置及活動度。

3.3.2膀胱頸移動度

受檢者作Vasalva動作時；膀胱頸位置與安靜狀態下的距離即為膀胱頸移動度。Zougkas等通過超聲尿動力學檢查從解剖和功能方面證實SUI患者存，在膀胱尿道壓傳遞障礙，膀胱頸移動度和壓力傳導比之間存在負相關。Chela等以修正后的膀胱頸移動度≥10mm診斷膀胱頸高活動度的敏感度為77.8%，特異度為66.7%，陽性預測值為88.7%

研究顯示，妊娠期婦女的膀胱頸和尿道活動度增加，導致腹壓不能傳到尿道，膀胱壓力增加出現尿道壓力和膀胱壓力失衡，導致SUI出現。目前診斷SUI的超聲研究主要包括經會陰、經腹和經直腸等路徑，常用經會陰二維或三維超聲，將探頭置于雙側小陰唇之間，正對尿道外口下方，做矢狀切面和冠狀切面，在靜息及屏氣向下用力至最大狀態（瓦氏動作）顯示恥骨聯合、膀胱及尿道，沿恥骨聯合下緣做水平線，測量兩種狀態下的膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離，正值為膀胱頸在恥骨聯合下緣以上，負值為膀胱頸在恥骨聯合下緣以下，計算差值作為膀胱頸移動度。研究顯示，SUI患者的膀胱頸移動度超過1.0cm，尿道膀胱后角超過110°。目前報道普遍認為膀胱頸移動角和壓力期膀胱尿道后角對SUI的診斷有重要價值。臨床上尿道和膀胱的連接部位稱為膀胱頸，膀胱頸移動度在正常范圍內，是女性控制尿液排泄的重要機制，膀胱頸移動超過正常范圍時，可導致張力期尿道和膀胱連接的部位位置低下，腹壓傳遞出現障礙，可發生SUI。因此UVJ-M不但可用于產后SUI的診斷，產前UVJ-M檢測對產后的SUI發生也有一定預測作用。

4.結論

本研究中我們綜合文獻報道認為UVJ-M對SUI的診斷有重要價值，但我們也應看到雖然超聲尿動力學研究顯示，以UVJ-M取1.5cm作為最佳截斷界具有重要臨床意義，但目前文獻報道中各研究的最佳截斷值并不完全一致，國內的研究UVJ-M最近截斷值多大于1.5cm，且多為確診SUI患者和隨機抽取的正常女性的對比，缺乏大樣本SUI篩查數據，因此UVJ-M的最佳截斷值尚有待進一步探討。