膽固醇好還是不好 誰(shuí)說(shuō)了算

喬巖

最近有一篇關(guān)于膽固醇的文章在微信中廣為傳播。文中說(shuō)“美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院40年的觀察結(jié)果顯示，越是高飽和脂肪、高膽固醇的飲食方式，體內(nèi)膽固醇水平越健康”。筆者概括了一下，文中主要提出以下三個(gè)觀點(diǎn)，可能會(huì)對(duì)公眾和患者產(chǎn)生誤導(dǎo)：1.膽固醇升高不是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的原因。2.不健康的生活方式導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)，膽固醇可修復(fù)炎癥。3.高飽和脂肪和高膽固醇飲食不會(huì)升高膽固醇。在這個(gè)自媒體爆發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，任何人用學(xué)術(shù)方式來(lái)傳播老百姓難以接觸到的信息，均需要記住遵循循證原則，帶著充分、明確的證據(jù)來(lái)佐證你的觀點(diǎn)。

高膽固醇導(dǎo)致動(dòng)脈硬化證據(jù)確鑿

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，但是目前發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，比較公認(rèn)的是“脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)”和“炎癥學(xué)說(shuō)”。無(wú)論何種學(xué)說(shuō)，膽固醇都參與其中并發(fā)揮重要作用，經(jīng)歷了從病理、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)到大規(guī)模臨床干預(yù)試驗(yàn)的漫長(zhǎng)科學(xué)歷程。

1863年，德國(guó)病理學(xué)家Virchow首先提出動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)。1889年，Lehzen和Knauss報(bào)道了3歲孩子患家族性高膽固醇血癥，皮膚出現(xiàn)黃色瘤，11歲猝死，解剖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等大動(dòng)脈內(nèi)壁沉積大量黃色瘤樣物質(zhì)。1913年，前蘇聯(lián)病理學(xué)家Anitschkow通過(guò)建立兔子動(dòng)脈粥樣硬化模型及一系列研究，提出了無(wú)膽固醇就無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的說(shuō)法。1954年，Malinow等人通過(guò)損害大鼠的膽固醇代謝功能再輔以高膽固醇飲食，建立了鼠動(dòng)脈粥樣硬化模型。1947年11月，美國(guó)弗雷明翰（Framingham）小鎮(zhèn)啟動(dòng)的弗雷明翰心臟研究，是目前為止最重要的心臟病流行病學(xué)研究，確定了冠心病的危險(xiǎn)因素。該項(xiàng)目通過(guò)56年對(duì)當(dāng)?shù)?代人持續(xù)的調(diào)查研究，證實(shí)冠心病與膽固醇水平升高呈顯著的線性相關(guān)。1958年，七國(guó)研究顯示，冠心病死亡率隨膽固醇水平的升高而增加。

防冠心病關(guān)鍵在控制好膽固醇

近年來(lái)，他汀藥物的一系列研究也證實(shí)，服用他汀藥物降低膽固醇可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果證實(shí)，膽固醇參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，可以說(shuō)無(wú)膽固醇就無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化。炎癥反應(yīng)也參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成，為膽固醇沉積到血管壁創(chuàng)造了條件。但是炎癥與高膽固醇血癥的關(guān)系尚不完全明確，究竟是炎癥導(dǎo)致了高膽固醇血癥還是高膽固醇血癥導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，亦或二者各自獨(dú)立尚有待進(jìn)一步研究。但家族性高膽固醇血癥無(wú)疑是膽固醇升高啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的典型代表，它是以膽固醇顯著升高為特征的遺傳性疾病，病理基礎(chǔ)是基因突變導(dǎo)致膽固醇代謝障礙與炎癥并不存在密切關(guān)系。此類患者在青年甚至兒童時(shí)期就會(huì)因動(dòng)脈粥樣硬化而發(fā)生冠心病或腦卒中，甚至猝死。前面提到的文章稱膽固醇是保護(hù)血管的有益成分，這是缺乏科學(xué)依據(jù)的，有誤導(dǎo)公眾之嫌。預(yù)防冠心病的關(guān)鍵就是控制好膽固醇的水平。

預(yù)防心血管疾病要多管齊下

絕大多數(shù)研究認(rèn)為，高飽和脂肪飲食升高血膽固醇水平，指南建議在控制飲食總熱量的基礎(chǔ)上降低飽和脂肪的比例，最好以不飽和脂肪替代飽和脂肪。但最近也有研究顯示，攝入高飽和脂肪并未升高膽固醇水平，低脂飲食并未降低膽固醇水平，也未降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者分析，低飽和脂肪攝入的人群并未嚴(yán)格控制總熱量，可能增加了反式脂肪或精加工食品等高熱量食品，同樣會(huì)增加肥胖風(fēng)險(xiǎn)，升高膽固醇水平。此外，低脂飲食主要強(qiáng)調(diào)控制脂肪攝入量不超過(guò)總熱量的30%，并未強(qiáng)調(diào)控制飽和脂肪的攝入量。地中海飲食在嚴(yán)格控制總熱量的基礎(chǔ)上，脂肪占總熱量的33%，但強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪酸攝入量，以不飽和脂肪酸替代飽和脂肪，增加蔬菜、水果、全谷類的攝入。研究顯示，長(zhǎng)期堅(jiān)持地中海飲食可以降低膽固醇水平，降低患糖尿病和心血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)論是降低膽固醇水平還是預(yù)防心血管疾病，并不是單純減少脂肪攝入量或減少熱量攝入就夠了。更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)全面的健康生活方式干預(yù)：合理的膳食結(jié)構(gòu)，比如DASH和地中海飲食是目前公認(rèn)的健康飲食，在控制總熱量基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)以堅(jiān)果和橄欖油等富含不飽和脂肪食物部分替代飽和脂肪；增加蔬菜和水果的攝入量；以全谷類食品替代精加工食品；遠(yuǎn)離反式脂肪；戒煙限酒；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；控制體重。