“魏則西事件”的倫理審視

建康

2016年4月12日，患有滑膜肉瘤的西安電子科技大學(xué)學(xué)生魏則西去世。隨后曝出百度一武警二院一莆田系相互勾結(jié)形成的騙取病人錢財?shù)捏a臟利益鏈，引發(fā)了社會民眾的關(guān)切甚至憤怒。魏則西之死讓以前“隱藏”于冰山之下的醫(yī)學(xué)亂象浮出水面。那么，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)亂象產(chǎn)生的深層次原因是什么？醫(yī)學(xué)職業(yè)究竟有著怎樣的特性？著名生命倫理學(xué)家邱仁宗教授針對“魏則西事件”暴露出的問題，從社會倫理視角進行了深入的反思和剖析。

——編者

事件回顧

2014年4月西安電子科技大學(xué)學(xué)生魏則西檢查出滑膜肉瘤，這是一種罕見的惡性軟組織腫瘤，5年生存率為20%～50%。在百度上搜到治療這種病排名第一的武警北京總隊第二醫(yī)院后，他即住進該院接受了被醫(yī)生說成是“有效率達到百分之八九十”的DC-CIK（樹突狀細胞一細胞因子誘導(dǎo)殺傷細胞）腫瘤免疫治療。2016年4月12日，魏則西去世。武警二院因此被推到了輿論的風(fēng)口浪尖，并于5月4日全面停診，腫瘤生物免疫治療也由此成為公眾和業(yè)界熱議的話題。

魏則西之死暴露出很多深層次的問題。人們不禁要問：為什么百度能夠?qū)θ珖t(yī)院進行競價排名，撈取巨額費用？為什么一家公立醫(yī)院而且是一家武警部隊醫(yī)院能夠長期向患者提供尚處于臨床研究的療法，從中謀取大量錢財？為什么公立醫(yī)院或部隊醫(yī)院會把自己的科室轉(zhuǎn)包給缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)的人員？為什么莆田系能夠與百度及全國多家公立醫(yī)院結(jié)成骯臟的利益鏈？……尋根思源，這種種亂象之所以會產(chǎn)生且愈演愈烈，就是我們對醫(yī)學(xué)這一職業(yè)的一些關(guān)鍵性問題的認(rèn)知存在誤區(qū)。

迄今為止，世界上沒有一個能使患者和醫(yī)者都受益的市場

醫(yī)療市場失靈是內(nèi)置的，這種失靈是在醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)內(nèi)部，不是靠人為努力可以加以克服和糾正的。醫(yī)療市場的種種亂象并不是因市場扭曲才出現(xiàn)的，其根源在于醫(yī)療市場本身的失靈。雖然亞當(dāng)·斯密本人希望通過市場能夠把人性的兩個方面一一自我利益與同情的美德結(jié)合起來，然而醫(yī)學(xué)的利他主義目的（有益于患者）與醫(yī)者之關(guān)注自我利益（逐利、賺錢）這二者始終不能通過市場結(jié)合起來。迄今為止，世界上沒有一個能使患者和醫(yī)者都受益的市場。

為什么醫(yī)療市場永遠是失靈的？美國諾貝爾獎獲得者、經(jīng)濟學(xué)家KennethArrow對此在理論上進行了說明。他認(rèn)為，其一是醫(yī)療需求和治療的不確定性。許多醫(yī)療需要是偶爾發(fā)生或不規(guī)則發(fā)生的，往往是不可預(yù)測的，患者不知道對所患疾病或可能發(fā)生的病情有哪些可供選擇的辦法，也沒有機會在對價格和質(zhì)量作比較后再進行購買。最重要的是，患者從醫(yī)療中得到的實際受益也是不確定的。這種不確定性是醫(yī)療市場普遍存在的特點，使得以消費者為導(dǎo)向的追求效率難以實現(xiàn)。

其二是醫(yī)療信息的不對稱性。對于許多醫(yī)療服務(wù)，患者必須依賴專業(yè)判斷來評估自己的需要，以及滿足需要的適當(dāng)方式。醫(yī)療市場的商品和服務(wù)通常被稱為“信任商品”，即消費者必須信任和服從醫(yī)生的專業(yè)判斷，這種服從往往是基于相信醫(yī)生擁有卓越知識和仁心誠信所產(chǎn)生的信任。隨著高新科技進入醫(yī)學(xué)，新的治療方法層出不窮地涌現(xiàn)，將新的不確定性引入醫(yī)療市場。因此，不確定性和信息不對稱是醫(yī)療市場永恒存在的事實，并且是醫(yī)療市場失靈的一個內(nèi)置來源。

百度一莆田一武警二院骯臟利益鏈之所以能形成，并大行其道，就是利用了醫(yī)療市場內(nèi)置的失靈。患者突然生病，這種不確定性一下子將他置于脆弱和依賴的地位。由于信息的不對稱，他必須求助于人。從社會學(xué)視角看，患者與醫(yī)者之間還存在地位的不對等，醫(yī)者處于有權(quán)地位，患者處于無權(quán)地位，幾乎沒有討價還價的余地，只能聽命于醫(yī)者。這就給了那些逐利者（不管是醫(yī)生，還是醫(yī)療集團）一個絕佳的機會來盤剝患者，使莆田式的欺詐一營銷策略可以得逞。

因此，試圖用市場解決我國的“看病難”、“看病貴”問題，是一種“市場謬誤”或“市場原教旨主義”，即錯誤地相信自由市場政策總能產(chǎn)生最佳結(jié)果，能解決所有的經(jīng)濟和社會問題。殊不知，這樣做的結(jié)果必然是南轅北轍，看病也許將會越來越難、越來越貴。舉個例子來說，市場必須營銷，營銷必須做廣告，巨額廣告費最終還是要落在消費者肩上。不算在其他地方的廣告費和其他方面的營銷費，莆田系僅在百度每年就要付120億元廣告費，這筆巨額費用最終要由患者負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院是治病救人的專業(yè)機構(gòu)，不是以追求利潤和增值資本為目的的企業(yè)

與一般職業(yè)不同的是：醫(yī)學(xué)是救人生命的專業(yè)，有自己的標(biāo)準(zhǔn)和倫理準(zhǔn)則；醫(yī)生不能將自我利益放在第一位，而必須將患者的最佳利益置于首位；醫(yī)患之間是信托關(guān)系，而不是銷售商與消費者之間的關(guān)系；醫(yī)院是治病救人的專業(yè)機構(gòu)，不是以追求利潤和增值資本為目的的企業(yè)。

醫(yī)學(xué)專業(yè)的本性是利人、服務(wù)社會的道德專業(yè)，不能商品化、商業(yè)化、資本化和市場化。這是由醫(yī)學(xué)這門專業(yè)的特殊性質(zhì)所決定的：其一，社會給予醫(yī)學(xué)專業(yè)壟斷權(quán)，不允許專業(yè)以外的人從事診療活動，作為回報，醫(yī)學(xué)專業(yè)要完成社會所委托的常規(guī)和急需任務(wù)。這是醫(yī)生社會責(zé)任的來源。

其二，患者前來就診，把自己的健康、生命和隱私都交托給醫(yī)生，醫(yī)生就要將患者安危、利益放在首位。這是醫(yī)生專業(yè)責(zé)任的來源。

作為醫(yī)療系統(tǒng)主體的醫(yī)院（公立醫(yī)院），有其自己的身份和使命。醫(yī)院是將醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為救治力量的專業(yè)機構(gòu)，是服務(wù)于社會健康需要的社會機構(gòu)，它應(yīng)該比企業(yè)有更崇高的目的。當(dāng)為患者和社會服務(wù)的義務(wù)被為自身謀取利益的行為所壓倒時，就發(fā)生了“利益沖突”，這種沖突損害醫(yī)患關(guān)系、破壞患者對醫(yī)者的信任。不管是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，還是行政領(lǐng)域，若是缺乏防止和避免利益沖突的措施，就會使得貪腐現(xiàn)象容易滋生、蔓延，像轉(zhuǎn)移的癌癥一樣侵蝕整個社會和國家。

醫(yī)療行為是在信任的醫(yī)患關(guān)系中完成的。患者由于其脆弱性，必須信任醫(yī)生，醫(yī)生也必須以自己的行動獲得患者的信任，這樣才能維持正常的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療工作才能順利開展。因此，醫(yī)患關(guān)系不是商業(yè)之間的契約關(guān)系，而是一種信托關(guān)系。醫(yī)患信息的不對稱產(chǎn)生醫(yī)生的特殊義務(wù)：運用自己的知識和能力來幫助患者、關(guān)懷患者，將患者的最佳利益置于首位。醫(yī)患地位的不對等也給一些醫(yī)生提供了可以利用患者脆弱性來為自己謀利的誘惑。所以，我國古代醫(yī)生強調(diào)“為醫(yī)之道，必先正己，然后正物”。

而引入市場機制、引入資本、視醫(yī)院為企業(yè)，必然會損害醫(yī)學(xué)的核心價值，使醫(yī)患關(guān)系永遠處于動蕩不安之中，最終也必將引起社會的不穩(wěn)定。資本運動的目的是增值，我國醫(yī)學(xué)人文學(xué)者杜治政指出，“資本給醫(yī)學(xué)人性致命一擊”，“在資本全面入侵醫(yī)學(xué)的情況下，醫(yī)學(xué)在異化，醫(yī)生的角色也在發(fā)生轉(zhuǎn)換”。資本以營利增值為目的，公立醫(yī)院以治病救人為目的，二者的價值不相容并必然發(fā)生沖突。其沖突的最可能結(jié)果是改變公立醫(yī)院的公益性，損害患者利益。因此，將資本引入醫(yī)療衛(wèi)生，究竟是請來了一位財神爺，還是引狼入室，值得決策者深思。

末經(jīng)證明療法的臨床不當(dāng)應(yīng)用會嚴(yán)重?fù)p害患者利益，對違規(guī)者須嚴(yán)厲追責(zé)

未經(jīng)證明的療法在臨床上的不當(dāng)應(yīng)用嚴(yán)重?fù)p害患者利益，必須加以明文禁止，對違規(guī)者須嚴(yán)厲追責(zé)。

事實上，從藥物開發(fā)到臨床應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)探索出一條既有效又合乎倫理的道路。一種新研發(fā)的藥物或生物制品必須經(jīng)過臨床前研究（包括實驗室研究和動物實驗）和臨床試驗證明安全、有效后，才能獲得藥品管理部門批準(zhǔn)上市，之后才能在臨床上應(yīng)用。對研究方案進行獨立的倫理審查，確保患者/受試者有效知情同意，是保護患者/受試者的兩根支柱。但是，莆田系醫(yī)院、武警二院，以及其他一些公立醫(yī)院，受逐利動機驅(qū)使，連騙帶哄地將未經(jīng)證明的“干細胞治療”、DC-CIK療法直接應(yīng)用于患者身上，使患者在身體、精神和經(jīng)濟上遭受嚴(yán)重?fù)p失。

只有在特殊條件下，未經(jīng)證明的療法才可以作為試驗性治療（又稱“創(chuàng)新療法”，使用的是新研發(fā)的、未經(jīng)臨床試驗或正在試驗之中的藥物）用于患者身上。譬如，面對疫情兇險、傳播迅速的傳染病挑戰(zhàn)時，我們可以使用手頭已有的一些已經(jīng)通過動物實驗但尚未進行臨床試驗或正在進行臨床試驗的藥物或疫苗來救急。在臨床上也會遇到類似的情況，當(dāng)面對無法治療的病癥時，醫(yī)生可根據(jù)臨床經(jīng)驗和文獻搜索，對患者試用一些尚未證明安全有效的“新”療法。

但試驗性治療必須滿足以下條件：一、治療前應(yīng)制訂治療方案，包括說明其有成功機會的科學(xué)根據(jù)和辨護理由，以及臨床前研究獲得的有關(guān)藥物安全和有效的初步證據(jù)；二、治療方案應(yīng)經(jīng)倫理審查委員會審查批準(zhǔn)；三、必須堅持有效的知情同意，明確告知患者或家屬藥物可能帶來的風(fēng)險和受益，尊重患者的選擇自由；四、只能在個別患者身上試驗，不可大面積使用。如果這種試驗性結(jié)果良好，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入臨床試驗。

對將未經(jīng)證明的療法任意直接用于患者的醫(yī)務(wù)人員和他們所在的醫(yī)療機構(gòu)，我國衛(wèi)生行政部門應(yīng)該嚴(yán)格追究其責(zé)任，并進行懲處。不能讓某些熱衷于逐利的醫(yī)者和醫(yī)療部門覺得違法違規(guī)不會付出任何成本，而花樣翻新，制造出種種醫(yī)療亂象。

此外，需要指出的是，百度一莆田一武警二院骯臟利益鏈之所以能乘虛而入，也提示政府部門亟待建立一個以初級醫(yī)療為中心的可及的、優(yōu)質(zhì)的、公平的醫(yī)療照護系統(tǒng)。初級醫(yī)療的核心功能是：預(yù)防、病例檢出和管理、看管、轉(zhuǎn)診、協(xié)調(diào)醫(yī)療等等。建立這樣一種醫(yī)療照護系統(tǒng)是實現(xiàn)全民健康覆蓋所必須做的。如果有了這樣一種系統(tǒng)，那么魏則西那樣的患者就不會去找百度，因為學(xué)校的校醫(yī)室就是一個初級醫(yī)療中心，而初級醫(yī)療的全科醫(yī)生就會照護他。而要建立這樣的醫(yī)療配送系統(tǒng)，必須首先破除逐利機制。