咪達唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對小兒麻醉效果的影響

王奕皓　帥訓軍　程紹波　李會　范金鑫　艾登斌山東省青島市市立醫(yī)院本部麻醉科青島市臨床麻醉研究中心青島市臨床麻醉與疼痛質(zhì)控中心，山東青島266011

咪達唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對小兒麻醉效果的影響

王奕皓帥訓軍程紹波李會范金鑫艾登斌▲
山東省青島市市立醫(yī)院本部麻醉科青島市臨床麻醉研究中心青島市臨床麻醉與疼痛質(zhì)控中心，山東青島266011

目的探討咪達唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對小兒麻醉效果的影響。方法選擇2014年1～9月于山東省青島市市立醫(yī)院擇期行扁桃體和腺樣體切除術(shù)患兒60例，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：對照組（C組）和試驗組（M組），每組各30例。麻醉誘導前30 min，M組給予咪達唑侖0.2 mg/kg滴鼻，C組給予等容量生理鹽水。麻醉誘導前10 min，M組靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg（最大劑量不超過15 mg），C組靜脈滴注等容量生理鹽水。麻醉誘導：兩組均靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。氣管插管后機械通氣，吸入七氟烷維持麻醉。記錄患兒入室鎮(zhèn)靜情緒評分、面罩接受程度、手術(shù)時間及蘇醒時間；分別于入室時（T0）、拔除管時（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）和拔管后1 h（T5）記錄患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）以及T1～T5時FLACC評分、PAED評分和Ramsay評分，并觀察惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果與T0比較，C組在T1～T5時MAP升高；與C組比較，M組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率和誘導面罩接受率升高，在T1～T5時HR和FLACC評分降低，在T1～T4時MAP和PAED評分降低，Ramsay評分升高；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論小兒麻醉誘導前咪達唑侖0.2 mg/kg滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg超前鎮(zhèn)痛可獲得良好的鎮(zhèn)靜作用和安全有效的鎮(zhèn)痛效果，且能顯著減少蘇醒期躁動的發(fā)生。

咪達唑侖；酮咯酸氨丁三醇；超前鎮(zhèn)痛；蘇醒期躁動

［Abstract］Objective To evaluate the influence of intranasal Midazolam combined with the preemptive analgesia with Ketorolac Tromethamine on the analgesia effect in pediatric patients.Methods Sixty ASAⅠorⅡpatients scheduled for elective tonsillectomy and adenoidectomy in Qingdao Municipal Hospital from January to September 2014 were randomized into two groups：control group（group C）and the experimental group（group M），with 30 cases in each group.Midazolam 0.2 mg/kg were given intranasally at 30 min before anesthesia induction in group M，while the equal volume of normal saline was given intranasally in group C.10 min before intubation pediatric，patients in group M were given Ketorolac Tromethamine 0.5 mg/kg（maximum dose less than 15 mg）intravenous injection，while patients in group C were received the equal volume of normal saline intravenous injection.Anesthesia was induced with Fentanyl 3 μg/kg，Propofol 2 mg/kg，and Vecuronium 0.1 mg/kg intravenous injection.After the routine anesthesia induction，endotracheal intubation was performed，and patients were mechanically ventilated.Anesthesia was maintained with Sevoflurane.The sedation scores and the mask acceptance rate after admission to operating room，the time of operation and wake-up were recorded.The heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and pulse oxygen saturation（SpO2）were recorded after admission to operating room（T0），immediately after removing tube（T1），5 min after extubation（T2），10 min after extubation（T3），30 min after extubation（T4）and 60 min after extubation（T5）.The FLACC score，PAED score and Ramsay score were recorded from T1to T5.Adverse reactions were evaluated，such as the nausea and vomiting，hypoxemia and respiratory depression.Results Compared with T0，theMAP elevated at T1-T5in group C；compared with group C，the satisfactory rate of preanesthesia sedation and the mask acceptance rate were higher in group M，the HR and the FLACC score reduced significantly at T1-T4，the MAP and PAED score decreased significantly，while the Ramsay score elevated significantly at T1-T4，；the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The application that Midazolam 0.2 mg/kg intranasally combined with the preemptive analgesia Ketorolac Tromethamine 0.5 mg/kg before the induction of general anesthesia，not only can obtain better sedation and significant analgesic effect，but also significantly reduce the agitation during recovery period.

［Key words］Midazolam；Ketorolac Tromethamine；Preemptive analgesia；Emergence agitation

小兒身心發(fā)育尚不成熟，圍術(shù)期常伴有緊張、焦慮及恐懼感，影響麻醉誘導和手術(shù)的順利進行，部分患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的人格和行為改變［1］，因此小兒麻醉前適度鎮(zhèn)靜具有重要意義。蘇醒期躁動是小兒麻醉常見問題，可明顯增加小兒麻醉恢復期風險。疼痛是術(shù)后躁動的獨立危險因素，小兒疼痛管理較為復雜，多數(shù)未得到有效控制［2］。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果充分，但可導致呼吸抑制、惡心嘔吐、痛覺超敏等不良反應(yīng)［3］。有國外研究［4］證實選擇不同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物組合，可明顯緩解患兒術(shù)前緊張焦慮和術(shù)后疼痛。本研究擬探討麻醉前咪達唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對小兒麻醉效果的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1～9月于山東省青島市市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擬在全麻氣管插管下行扁桃體和腺樣體切除術(shù)患兒60例，男33例，女27例，年齡3～7歲，體重指數(shù)在18～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無阿司匹林過敏史、消化道潰瘍史、嚴重血液系統(tǒng)疾病及出血傾向，近期無服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組：對照組（C組）和實驗組（M組），每組各30例。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉前訪視患兒，禁食6～8 h，禁飲3～4 h。患兒均肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg后由監(jiān)護人陪同至手術(shù)等候區(qū)。麻醉誘導前30 min，M組經(jīng)鼻滴入咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：20100308）0.2 mg/kg，容量1 mL；C組經(jīng)鼻滴入等容量生理鹽水。麻醉醫(yī)生監(jiān)護15 min后與監(jiān)護人分離轉(zhuǎn)入手術(shù)室。監(jiān)測各項生命體征，開放靜脈后M組患兒按0.5 mg/kg靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司，批號：0351 11213），最大劑量為15 mg（均稀釋至5 mL）；C組患兒靜脈注射等容量的生理鹽水。10 min后行麻醉誘導：靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。氣管插管后行機械通氣，術(shù)中吸入七氟烷維持麻醉，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、最低肺泡有效濃度（MAC）及BIS值。術(shù)畢患兒清醒、反射及呼吸恢復后拔除氣管導管，觀察5 min后送麻醉蘇醒室。

1.3觀察指標

由同一名對分組不知情的麻醉護士評估并記錄各項指標和評分。采用鎮(zhèn)靜情緒評分［5］評估患兒入室時狀態(tài)。1分：哭鬧，與父母分離時掙扎；2分：清醒，與父母分離時哭泣；3分：嗜睡，與父母分離時安靜；4分，入睡。鎮(zhèn)靜情緒評分≥3分時，患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)滿意。記錄麻醉誘導時面罩接受程度（接受或不接受），記錄手術(shù)時間、蘇醒時間（停藥至患兒氣管導管拔除）及蘇醒室停留時間，記錄入室時（T0）、拔除管時（T1）、拔管后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）和1 h（T5）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）以及T1-5時改良面部表情評分法（FLACC）評分［6］、躁動評分（PAED評分）［7］和鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）［8］，并觀察惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組LSD-t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患兒性別構(gòu)成比、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學（P＞0.05）；兩組患兒麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及蘇醒室停留時間比較差異無統(tǒng)計學（P＞0.05）。見表1。

2.2術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率和誘導面罩接受率比較

與C組比較，M組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率和誘導面罩接受率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3生命體征比較

與T0比較，C組在T1～T5時MAP升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與C組比較，M組在T1～T5時HR降低，在T1～T4時MAP降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1　兩組患兒一般資料、手術(shù)及術(shù)后情況的比較（x±s）

表2　術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率和誘導面罩接受率［n（%）］

表3　兩組各時點HR、MAP、SPO2比較（x±s）

2.4 FLACC評分、PAED評分和Ramsay評分比較

與C組比較，M組T1～T5時疼痛評分降低，T1～T4時躁動評分降低，鎮(zhèn)靜評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患兒不同時點FLAACC、PAED、Ramsay評分的比較（分，x±s）

2.5不良反應(yīng)比較

兩組均未發(fā)生惡心嘔吐、低氧血癥（SpO2＜90%）、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應(yīng)。

3　討論

咪達唑侖是目前臨床廣泛應(yīng)用的麻醉前鎮(zhèn)靜藥，其給藥途徑有口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射和鼻內(nèi)給藥，口服起效快但生物利用度低，肌內(nèi)注射可產(chǎn)生明顯注射痛，可增加患兒恐懼感［9-11］。有研究證實，咪達唑侖經(jīng)鼻給藥后吸收迅速，最大藥物濃度和血藥濃度-時間曲線下面積同劑量呈正相關(guān)，生物利用度可達（60± 23）%［12］。國外有研究顯示，咪達唑侖滴鼻后鎮(zhèn)靜作用起效時間和警覺恢復時間均短于口服［13］。因此本研究選擇滴鼻作為咪達唑侖術(shù)前用藥方式。

本研究中，M組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率和誘導面罩接受率均顯著高于C組，提示咪達唑侖0.2 mg/kg滴鼻可明顯緩解小兒術(shù)前緊張焦慮，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，與國內(nèi)外研究［14-16］報道的術(shù)前鼻內(nèi)應(yīng)用咪達唑侖（0.2～0.5 mg/kg）的結(jié)果一致。本研究中，M組術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率為56.7%，而國外研究［17］顯示咪達唑侖滴鼻后患兒與父母分離時鎮(zhèn)靜滿意率達93%，可能與情緒鎮(zhèn)靜評分的主觀性有關(guān)，另外增加咪達唑侖滴鼻劑量能否提術(shù)前鎮(zhèn)靜滿意率，及其安全性有待于進一步研究。

酮咯酸氨丁三醇是可供臨床靜脈注射的非選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑，無成癮性和呼吸抑制，應(yīng)用于2～16歲兒童急性疼痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性已得到證實［18-19］。靜脈注射或肌內(nèi)注射30 min內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，1～2 h血藥濃度達峰值，持續(xù)4～6 h［20］。本次研究中，M組T1～T5時FLACC評分明顯低于C組，表明超前應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇可為行腺樣體和扁桃體切除術(shù)的患兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與國外報道結(jié)論一致［21］。本研究在誘導前10 min超前靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（0.5 mg/kg），經(jīng)麻醉誘導和手術(shù)準備，切皮時已產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，術(shù)畢患兒蘇醒時鎮(zhèn)痛作用正處于峰值，充分發(fā)揮其超前鎮(zhèn)痛作用。本研究C組MAP在T1～T5時較T0時升高，M組MAP較T0時差異無統(tǒng)計學意義，提示術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖和酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可使患兒術(shù)后血流動力學更穩(wěn)定。M組在T1～T5時MAP和HR低于對照組，T1～T4時PAED評分和Ramsay評分高于對照組，提示術(shù)前咪達唑侖（0.2 mg/kg）滴鼻聯(lián)合靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（0.5 mg/kg）可在術(shù)后維持適度的鎮(zhèn)靜效果和鎮(zhèn)痛作用，有效預防蘇醒期躁動的發(fā)生。

本研究所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)鼻咽出血、呼吸抑制及蘇醒延遲等不良反應(yīng)，且圍術(shù)期血流動力學無明顯波動，提示咪達唑侖鼻內(nèi)給藥是安全有效的方式，與國外研究［22］報道的結(jié)論相似。本研究M組鼻腔給藥后部分患兒出現(xiàn)短暫面色潮紅，鼻咽部不適，國外也有類似文獻報道［12］，考慮咪達唑侖注射液的pH為3.5，呈弱酸性所致，因此適合鼻腔應(yīng)用的咪達唑侖劑型和用藥預處理措施有待進一步研究。

綜上所述，對于擇期行扁桃體和腺樣體切除術(shù)患兒，全麻誘導前咪達唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜作用，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，顯著減少蘇醒期躁動的發(fā)生，明顯提高小兒麻醉舒適度。

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Influence of intranasal Midazolam combined with the preemptive analgesia with Ketorolac Tromethamine on the analgesia effect in pediatric patients

WANG YihaoSHUAI XunjunCHENG ShaoboLI HuiFAN JinxinAI Dengbin▲
Department of Anesthesiology，Qingdao Municipal Hospital，Shandong Province，Qingdao Municipal Clinical Research Center of Anesthesiology，Qingdao Municipal Clinical Anaesthesia and Pain Quality Control Center，Shandong Province，Qingdao266011，China

R614.2

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1673-7210（2016）09（a）-0100-04

2016-06-05本文編輯：任念）