持續泵入瑞芬太尼對甲狀腺患者生命體征及腦電雙頻指數值的影響

王君艷　穆新華　白栓成.內蒙古自治區包頭市中心醫院重癥醫學科，內蒙古包頭04040；.內蒙古自治區包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，內蒙古包頭0400；.內蒙古自治區包頭市中心醫院麻醉科，內蒙古包頭04040

持續泵入瑞芬太尼對甲狀腺患者生命體征及腦電雙頻指數值的影響

王君艷1穆新華2白栓成3
1.內蒙古自治區包頭市中心醫院重癥醫學科，內蒙古包頭014040；2.內蒙古自治區包頭醫學院第一附屬醫院麻醉科，內蒙古包頭014010；3.內蒙古自治區包頭市中心醫院麻醉科，內蒙古包頭014040

目的探討頸叢神經阻滯復合不同劑量的瑞芬太尼在甲狀腺手術中的應用效果及最適宜的用藥濃度。方法選擇2013年7月～2014年10月在包頭市中心醫院行甲狀腺手術的患者120例為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為四組：A組［瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯］、B組［瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯］、C組［瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯］和D組（空白對照，單純頸叢神經阻滯），每組30例。記錄四組患者入手術室后安靜平臥10 min（T1）、頸叢神經阻滯后1 min（T2）、切皮時（T3）、分離甲狀腺上下極時（T4）、縫皮時（T5）和術畢（T6）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。測定T1、T4、T6時間點的腦電雙頻指數（BIS）及進行Ramsay鎮靜評分。記錄患者不良反應發生情況，評價術后滿意度。結果與D組比較，A、B、C組發生疼痛、惡心、嘔吐等不良反應較低，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）；與D組比較，A、B、C組的術后滿意度均較高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。與D組比較，A、B、C組T2、T3、T4、T5時間點MAP降低，T2、T3、T4、T5時間點心率降低，C組T2、T3、T4、T5時間點SpO2降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與T1時點比較，A、B、C組T3、T4、T5的MAP升高，A、B組T3、T4、T5的HR增快，D組T2、T3、T4、T5的MAP升高，HR增快，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A、B、C組T1、T4、T6BIS值與D組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。C組鎮靜指數Ramsay評分明顯高于A、B組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論頸叢神經阻滯復合不同劑量瑞芬太尼均能滿足甲狀腺手術術中鎮痛，與丙泊酚聯合，發揮協同作用，對血流動力學影響較單純頸叢神經阻滯小，對維持麻醉期間生命體征的平穩有幫助，但其對呼吸的抑制作用隨劑量的增加而明顯。

頸叢神經阻滯；瑞芬太尼；腦電雙頻指數；Ramsay評分；甲狀腺手術

［Abstract］Objective To discuss the effect of different doses of Remifentanil combined with cervical plexus block in thyroid surgery and to explore the appropriate dose of Remifentanil.Methods One hundred and twenty patients from July 2013 to October 2014 in Baotou Central Hospital scheduled for thyroid surgery were divided into 4 groups by random number table：group A［0.05 μg/（kg·min）Remifentanil］，group B［0.08 μg/（kg·min）Remifentanil］，group C［0.1 μg/（kg·min）Remifentanil］and group D（blank control），each group with 30 cases.All the patient were given the cervical plexus block.The mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and pulse oxygen saturation（SpO2）were recorded at 10 min after the patient came into the operating room（T1），1 min after cervical plexus nerve block（T2），cut the skin（T3），separation of the thyroid gland on or off the pole（T4），sewing leather（T5）and end of the surgery（T6）.The value of bispectral index（BIS）and Ramsay sedation scores were detected at T1，T4and T6.The adverse reactions and the satisfaction postoperative were collected.Results The occurrence of adverse reaction such as pain，nausea and vomiting in group A，B，C was lower compared with the group D，the difference was statistically significant（P＜0.01），the degree of satisfaction in group A，B，C was higher compared with the group D，the differences were statistically significant（P＜0.01）；Compared with the group D，MAP of the group A，B，C was reduced at T2，T3，T4，T5，andthe HR was reduced at T2，T3，T4，SpO2of the group C was lower at T5，T2，T3，T4，T5，the differences were statistically significant（P＜0.05）；compared with T1，MAP of the group A，B，C was increased at T3，T4，T5，HR of the group A and B was increased at T3，T4，T5，MAP and HR of the group D were increased at T2，T3，T4and T5，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The value of BIS in group A，B，C had statistically significant difference compared with group D at T1，T4and T6（P＜0.05）.The Ramsay score in group C was markedly higher than those in the group A，B and group D，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Different doses of remifentanil Combined with cervical plexus block can meet analgesia and sedation in thytoid surgery.Moreover，the impact on hemodynamic is small compared with the simple cervical plexus block.It can help maintain stable vital signs during anesthesia.The effect of inhibition of respiration is significantly increasing along with the dose rises.

［Key words］Cervical plexus block；Remifentanil；Bispectral index；Ramsay score；Thyroid surgery

甲狀腺在解剖結構上外鄰迷走神經及交感神經干，后鄰喉返神經，易受迷走神經的喉上神經支配。甲狀腺疾病的外科治療主要包括甲狀腺良性腫瘤切除術、甲狀腺癌根治術等［1-5］，即便頸叢阻滯完善，切皮時無疼痛感，當手術剝離甲狀腺或甲狀腺瘤時，特別是處理甲狀腺上、下極或牽拉氣管時，患者都會感到疼痛不適，嚴重時影響術者操作及患者安全。對于臨床實踐中最常見的甲狀腺腺瘤和甲狀腺結節，頸叢神經阻滯仍然具有顯著的臨床價值［6］。研究證實，頸叢神經阻滯是甲狀腺手術麻醉中常用的一種安全的麻醉方法，麻醉效果確切可靠，且麻醉費用低［7-9］。單獨使用頸神經叢阻滯不能提供完善的阻滯效果，如何輔助靜脈藥物，減少應激對患者的傷害，提高手術安全性是麻醉醫師面臨的問題。

1　對象與方法

1.1對象

本研究選擇2013年7月～2014年10月在包頭市中心醫院接受甲狀腺切除術治療的患者120例，男49例，女71例；年齡18～65歲，體重45～75 kg。剔除標準：年齡＜18歲或＞65歲；合并糖尿病、嚴重高血壓、心臟病、急慢性呼吸系統疾病、甲狀腺功能亢進；體重指數＞30 kg/m2；嚴重神經精神疾患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經相關醫學倫理委員會批準。

1.2方法

采用隨機數字表法將其隨機分為四組：A組，瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號：080807）0.05 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯；B組，瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯；C組，瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）+頸叢神經阻滯；D組，空白對照，單純頸叢神經阻滯；每組各30例。入手術室后即開放下肢靜脈通路，隨后靶控輸注（TCI）瑞芬太尼，A組：瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min）持續靜脈輸注，B組：瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）持續靜脈輸注，C組：瑞芬太尼0.10 μg/（kg·min）持續靜脈輸注，D組：等量生理鹽水。患者安靜平臥10 min為第1個時間觀察點，記為T1，隨后進行頸叢神經阻滯，用C4橫突法阻滯患側深叢及雙側頸淺叢神經，方法是以胸鎖乳突肌后緣中點為進針點，針尖觸及C4橫突后，回抽無血液及腦脊液后深叢注入利布合劑（2%利多卡因+0.75%布比卡因）4 mL，淺叢雙側各10 mL。神經阻滯操作后1 min記為第2個時間觀察點T2，5 min后常規靜注丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：0908202）25～50 mg，切皮時記為T3、分離甲狀腺上下極時記為T4、縫皮時記為T5、術畢記為T6。待患者出院后電話隨訪，調查患者對術中麻醉是否滿意，記錄滿意或不滿意人數，計算滿意度（滿意度=每組滿意人數/每組總人數）。

1.3觀察指標

觀察患者6個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄T1、T4、T6的腦電雙頻指數（BIS）及Ramsay評分指標，觀察患者術前、術中及用藥后疼痛、惡心、嘔吐的發生情況，出現任何一項記為不良反應發生。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1四組患者一般情況、滿意度與不良反應比較

四組患者一般情況，年齡、性別、體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與D組比較，A、B、C組疼痛、惡心、嘔吐等不良反應發生率較低，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；與D組比較，A、B、C組術后滿意度均較高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2四組患者各時間點MAP、HR、SPO2比較

與D組比較，A、B、C組T2、T3、T4、T5時間點MAP降低，T2、T3、T4、T5時間點心率降低，C組T2、T3、T4、T5時間點SpO2降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與T1時點比較，A、B、C組T3、T4、T5的MAP升高，A、B組T3、T4、T5的HR增快，D組T2、T3、T4、T5的MAP升高、HR增快，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　四組患者一般資料、滿意度及不良反應比較

表2　四組患者各時間點MAP、HR、SPO2比較（x±s）

2.3四組患者各時間點BIS值的比較

T1、T4、T6時間點A、B、C組BIS值與D組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），C組下降最為明顯。見表3。

2.4四組患者鎮靜指數Ramsay評分指標比較

C組鎮靜指數Ramsay評分明顯高于A、B組和D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3　四組患者各時間點BIS值的比較（x±s）

表4　四組患者各時間點Ramsay評分比較（x±s）

3　討論

對于手術范圍較小的淺表腺瘤等可選用頸叢神經阻滯，通過配合小劑量鎮痛、鎮靜藥既能達到滿意的麻醉效果，術后恢復快，又可使患者在術中保持清醒，隨時了解發音情況，深受術者歡迎［10-11］。從解剖結構上看，甲狀腺上極受來自于迷走神經的喉上神經支配，外鄰迷走神經及交感神經干，后鄰喉返神經，因此，即使頸叢阻滯完善，切皮時無疼痛感，當手術剝離甲狀腺或甲狀腺瘤時，特別是處理甲狀腺上、下極或牽拉氣管時，患者都會感到疼痛不適。因此，需要靜脈輔助應用鎮痛、鎮靜藥，傳統的方法是使用氟哌利多加哌替啶或芬太尼，雖有一定的效果，但并不理想。

傳統的麻醉輔助方式是由麻醉醫師單次或反復注射一定劑量的鎮靜、鎮痛藥物，但因地西泮、咪達唑侖等藥物的給藥方式無法隨時調整或維持恒定的血藥濃度，且由于患者個體差異，易造成用藥過量或不足。瑞芬太尼為超短效的阿片類鎮痛藥，鎮痛作用強，起效快，副作用小，代謝時不受肝腎功能影響，能夠及時減輕傷口疼痛［12-13］，與芬太尼比較，用于麻醉誘導及維持時能更好地抑制心血管系統應激反應，維持術中血流動力學穩定，值得臨床推廣應用［14-16］。瑞芬太尼是完全的μ受體激動劑，臨床上其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15～30倍［17］，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，長期或反復輸注，其代謝速度無變化、體內無蓄積，是“快通道”麻醉必不可少的麻醉性鎮痛藥物［18］。瑞芬太尼不可避免地存在一些缺點，諸如使用者會出現惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制和低血壓等不良反應癥狀，并且瑞芬太尼心血管抑制效應有劑量的依賴性，一次性的使用量過大或者持續輸注的速度過快，患者血壓和心率可能會出現異常的反應，而本研究因有頸叢神經阻滯的基礎鎮痛作用，用量相對小，故不會產生此種不良反應。由于瑞芬太尼起效快，作用時間短，消除快，代謝不受肝、腎功能的影響，且能夠使患者處于意識清醒而無痛覺的狀態，明顯增強了患者的合作程度，降低了手術中副損傷的風險，增加了安全性。已有研究發現，持續靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）30 min用于術后鎮痛時，58%～78%的患者達到了滿意的鎮痛效果［19-20］。術后鎮痛要求減輕術后疼痛，對呼吸循環幾乎無影響，不良反應發生率低，故瑞芬太尼劑量0.05～0.10 μg/（kg·min）可以認為是相對安全劑量。另外，本研究采用BIS來判斷術中麻醉深度情況，與麻醉中的鎮靜、催眠效果關系密切，該值會隨麻醉加深或變淺呈順序變化，一般在麻醉恢復期，BIS是逐步升高，反映鎮靜過程與恢復期鎮靜深度的漸變，是一個監測鎮靜深度的較好的指標。本研究中的阿片類藥物瑞芬太尼雖然不能直接引起BIS的變化，但其可抑制傷害性刺激所導致的不良反應，減弱或消除喚醒功能，且隨著劑量的增加，減弱功能增強。結果顯示，三組BIS值在第一個觀察時間點、分離甲狀腺上下極、術畢與D組比較，差異顯著。四組鎮靜指數Ramsay評分指標比較，差異顯著，提示頸叢神經阻滯復合不同劑量瑞芬太尼均能滿足甲狀腺手術術中鎮痛，與丙泊酚聯合，發揮協同作用，對血流動力學影響較單純頸叢神經阻滯小，對維持麻醉期間生命體征的平穩有幫助，在嚴密監測下是平穩及安全的，但其對呼吸的抑制作用隨劑量的增加而明顯。

由于頸叢麻醉沒有氣管插管的保障，麻醉過深容易引起呼吸抑制，麻醉深度的監測尤為重要。BIS作為神經電生理指標，研究證實與鎮靜程度之間有良好的相關性，能反映大腦皮層的功能狀況，是目前國內外學者認為較為客觀的鎮靜監測指標，可用于評判鎮靜深度和意識狀態，指導鎮靜用藥，控制鎮靜深度，避免鎮靜不足或過量等［12］。本研究中患者皆常規面罩吸氧，同時有BIS監測，故有效地避免了低氧血癥的發生。總之，持續輸注小劑量的瑞芬太尼，能有效抑制頸叢阻滯下甲狀腺手術的牽拉反應，對維持麻醉期間生命體征的平穩有幫助，安全性更高，效果更佳。

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Effect of continuous pump infusion of remifentanil on vital signs and BIS values in patients with thyroid

WANG Junyan1MU Xinhua2BAI Shuancheng3
1.Department of ICU，Baotou Central Hospital，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014040，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014010，China；3.Department of Anesthesiology，Baotou Central Hospital，Inner Mongolia Autonomous Region，Baotou014040，China

R614

A

1673-7210（2016）09（a）-0088-05

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

王君艷（1971-），女，碩士，主任醫師；研究方向：麻醉與危重癥。

白栓成（1970-），男，碩士，主任醫師，主要從事麻醉與危重癥工作。