快速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用

魯力　謝敏　熊治國

快速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用

魯力謝敏熊治國

目的 探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科技術(shù)對(duì)患者術(shù)后免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析湖北省腫瘤醫(yī)院150例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，其中行腹腔鏡聯(lián)合快速康復(fù)外科治療60例（實(shí)驗(yàn)組），傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療90例（對(duì)照組）。比較分析兩組患者術(shù)前和術(shù)后l d、4 d、7 d 靜脈血C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、CD4+T細(xì)胞（%）、CD8+ T細(xì)胞（%）、CD4+/CD8+水平。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。兩組患者術(shù)后CRP較術(shù)前均有升高，且對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組升高程度更大（P＜0.01）；CD4+T細(xì)胞（%）、CD8+T細(xì)胞（%）、CD4+/CD8+水平術(shù)后1 d均較術(shù)前下降，對(duì)照組下降程度高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.01），且對(duì)照組在術(shù)后4 d、7 d仍處于較低狀態(tài)。結(jié)論 與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科治療對(duì)患者免疫功能的影響更小，患者恢復(fù)更快。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡檢查； 快速康復(fù)外科； 免疫功能

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念應(yīng)用于臨床已有十多年的時(shí)間。既往的眾多實(shí)驗(yàn)證實(shí)［1］，F(xiàn)TS不僅能加快術(shù)后病人腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥，而且能保護(hù)機(jī)體的免疫功能，加快病人的康復(fù)，減少感染和腫瘤復(fù)發(fā)幾率。湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科自2010年以來在結(jié)直腸腫瘤病人圍手術(shù)期中運(yùn)用快速康復(fù)外科理念，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。近年來我科將腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，充分發(fā)揮其出血少、切口小、疼痛輕等優(yōu)勢，結(jié)合快速康復(fù)外科理念，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和臨床效果。本研究通過觀察FTS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)情況和機(jī)體免疫功能的影響，總結(jié)我們在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的一些體會(huì)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析于2012年9月至2015年9月在湖北省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的150例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，人選標(biāo)準(zhǔn)為：1.術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查診斷明確：2.術(shù)前輔助檢查無肝臟、肺部、盆腔等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；3.術(shù)前評(píng)估可行根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.不能耐受長時(shí)間氣腹的疾病，如嚴(yán)重心肺疾病和嚴(yán)重感染等；2.凝血功能障礙；3.腹腔鏡手術(shù)受限的情況（如病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連或合并妊娠等；4.伴急性腸梗阻；5.近期輸血、免疫治療或放化療者。隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合FTS治療患者60例，標(biāo)記為實(shí)驗(yàn)組，開腹手術(shù)及常規(guī)治療患者90例，標(biāo)記為對(duì)照組，均由同一組醫(yī)生行結(jié)直腸癌根治手術(shù)。兩組患者年齡、性別、TNM分期、分化程度等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

實(shí)驗(yàn)組按照快速康復(fù)理念，術(shù)前應(yīng)用l天腸道準(zhǔn)備法，即術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，不常規(guī)口服抗生素，術(shù)前常規(guī)灌腸1次，不常規(guī)留置胃管。對(duì)照組按既往常規(guī)禁食3天，術(shù)前口服抗生素，口服腸道清潔劑及灌腸，術(shù)前留置胃管。

三、手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組采用氣管插管全身麻醉，氣腹壓力為12～14 mmHg，采用四孔法手術(shù)徑路實(shí)施手術(shù)，手術(shù)嚴(yán)格按照《中國腹腔鏡根治指南》進(jìn)行操作。術(shù)中注意保暖，采用預(yù)先加熱至37℃液體輸注，控制補(bǔ)液量；采用小切口取出標(biāo)本，不常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)照組取腹部正中切口約15～20 cm，按腫瘤的根治原則進(jìn)行操作，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

表1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般資料比較表［例（%）］

四、術(shù)后處理

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第2天進(jìn)食淡鹽水，術(shù)后第3天給予無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服；對(duì)照組常規(guī)留置胃管至排氣，留置腹腔引流管至術(shù)后1周，靜脈營養(yǎng)約1周后逐步進(jìn)食。出院標(biāo)準(zhǔn)均為自行進(jìn)食排便可，傷口愈合良好。

五、觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。2組患者分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、4 d、7 d分別取患者靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測患者外周血CD4+T細(xì)胞（%）、CD8+T細(xì)胞（%）含量，并檢測患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

一、2組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血（t=-2.384，P＜0.05）、手術(shù)操作時(shí)間（t=-2.886，P＜0.05）、首次肛門排氣時(shí)間（t=-3.145，P＜0.05）、住院時(shí)間（t=-5.423，P＜0.05）均明顯少于對(duì)照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血（ml）手術(shù)時(shí)間（min）排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組60100.25±20.2570.20±22.252.50±2.25 5.05±1.75對(duì)照組90180.50±40.25 90.20±28.25 3.50±2.008.25±2.15 t值-2.384-2.886 -3.145-5.423 P值0.0230.0150.028 0.008

表3　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

表3　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

術(shù)前CRP（mg/L） CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+/CD8+實(shí)驗(yàn)組608.50±0.7832.37±4.6227.65±2.671.18±0.23對(duì)照組908.76±0.73 33.76±5.4227.82±1.971.19±0.22 t值 -1.46-1.17-0.3 -0.19 P值0.070.120.380.43組別例數(shù)

二、2組患者術(shù)前CRP、CD4+T細(xì)胞（%）、CD8+T細(xì)胞（%）、CD4+/CD8+水平

2組患者術(shù)前CRP、CD4+T細(xì)胞（%）、CD8+T細(xì)胞（%）、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表3）。兩組患者術(shù)后CRP較術(shù)前均有升高，且在術(shù)后1 d達(dá)到最高值，之后逐漸下降，但對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組上升的程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.73，P＜0.01）。術(shù)后兩組CD4+T細(xì)胞（%）較術(shù)前均下降，且在術(shù)后1 d下降程度最大，但對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組下降程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.18，P＜0.05）。兩組術(shù)后CD8+T細(xì)胞（%）均較術(shù)前下降，且在術(shù)后1 d下降程度最大，但對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組下降程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.72，P＜0.05）。兩組術(shù)后1 d CD4+/CD8+水平均較術(shù)前均下降，但對(duì)照組術(shù)后4 d（t=2.39，P＜0.01）、7 d （t=3.61，P＜0.01）一直下降，且下降程度較實(shí)驗(yàn)組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組在術(shù)后4 d、7 d仍處于較低狀態(tài)（表5～6）。

討　論

快速康復(fù)外科是由丹麥外科醫(yī)生［2］于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學(xué)科合作模式，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥。加速患者術(shù)后的康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施。

腫瘤患者的免疫功能一般處于相對(duì)較低狀態(tài)，外科手術(shù)的創(chuàng)傷在一定程度上肯定會(huì)抑制機(jī)體的正常免疫功能，其原因可能為機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后，應(yīng)激激素皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等水平升高，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞再分布并影響白細(xì)胞的趨化性，使機(jī)體受到明顯的免疫抑制［3］。并且這種抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及患者術(shù)后恢復(fù)的快慢呈一定正相關(guān)，而免疫系統(tǒng)的正常與否對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)，機(jī)體術(shù)后感染以及腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面都有重要的意義。不同手術(shù)方式對(duì)患者的免疫系統(tǒng)影響不同，因此在一定程度上選擇合適的手術(shù)方式，采用快速康復(fù)的技術(shù)對(duì)腫瘤患者的預(yù)后具有重要的意義［4］。

表4　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

表4　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后1 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

術(shù)后1 d CRP（mg/L） CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+/CD8+實(shí)驗(yàn)組6057.42±7.2226.77±1.98 26.82±2.70 1.00±0.12對(duì)照組9061.57±5.58 25.57±2.6725.02±2.921.03±0.14 t值 2.732.182.72 -0.98 P值＜0.01＜0.05＜0.050.17組別例數(shù)

表5　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后4 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

表5　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后4 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

術(shù)后4 d CRP（mg/L） CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+/CD8+實(shí)驗(yàn)組6019.96±4.88 28.49±4.22 27.81±2.671.09±0.18對(duì)照組9046.60±3.78 4.68±3.0124.71±2.671.01±0.09 t值 -14.91 4.424.93 2.39 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05組別例數(shù)

表6　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后7 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

表6　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后7 d CRP和免疫功能指標(biāo)變化（±s）

術(shù)后7 d CRP（mg/L） CD4+T細(xì)胞（%）CD8+T細(xì)胞（%）CD4+/CD8+實(shí)驗(yàn)組6019.96±4.88 31.20±5.39 26.96±4.91 1.19±0.3l對(duì)照組9029.16±5.33 23.22±4.45 23.66±3.050.98±0.16 t值 -7.64 6.853.42 3.61 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01組別例數(shù)

腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的創(chuàng)傷對(duì)患者機(jī)體的生理也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，創(chuàng)傷的大小與術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)關(guān)系。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白［5］，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，它結(jié)合C多糖，在Ca2+存在時(shí)可結(jié)合細(xì)胞膜上磷酸膽堿，可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞或單核/巨噬系統(tǒng)功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞組織因子的生成。CRP升高的程度反映炎癥組織的大小或活動(dòng)性，在急性炎癥和感染時(shí)，CRP與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性。在機(jī)體受到創(chuàng)傷后幾小時(shí)即可升高，其主要調(diào)理炎癥部位的反應(yīng)以及對(duì)抗感染和創(chuàng)傷部位溶蛋白酶的有害作用，因此其是研究機(jī)體應(yīng)激時(shí)最常用的觀察指標(biāo)，是機(jī)體應(yīng)激程度早期較為敏感的觀察指標(biāo)。本研究中兩組患者術(shù)后CRP水平較術(shù)前均明顯升高，且在術(shù)后第1天達(dá)到最大，之后便逐漸下降，但實(shí)驗(yàn)組患者升高程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)程度及免疫功能損傷明顯輕于開腹手術(shù)，對(duì)機(jī)體生理影響程度小，使患者術(shù)后恢復(fù)更快。

FTS通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少治療措施對(duì)病人造成的應(yīng)激和阻斷應(yīng)激信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)來減輕圍手術(shù)期處理對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，達(dá)到快速康復(fù)的目的［6］。許多研究顯示［7］，F(xiàn)TS能有效地保護(hù)結(jié)直腸癌手術(shù)病人的免疫功能，其原因可能與以下幾方面有關(guān)：1.術(shù)前短時(shí)間禁食、口服糖類和不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等都有效地保護(hù)了機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減少了對(duì)機(jī)體生理的影響；2.胸段硬膜外阻滯和鎮(zhèn)痛能有效地阻斷應(yīng)激信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而減輕了炎性反應(yīng)，保護(hù)了機(jī)體的免疫系統(tǒng)［8］；3.術(shù)后早期EN 和下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位［9］。

因此我們在胃腸道腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用快速康復(fù)外科理念的體會(huì)：1.術(shù)前無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，機(jī)械性灌腸或口服瀉劑是一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)：導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)失衡，特別是老年病人；2.術(shù)前不需長時(shí)間禁食；3.避免麻醉時(shí)氣管插管引起肺部誤吸的危險(xiǎn)；推薦：麻醉前2 h禁食清流質(zhì)，6 h禁食固體飲食。術(shù)前8 h飲12.5%碳水化合物800 ml，術(shù)前2～3小時(shí)再飲400 ml，可減少術(shù)前口渴，饑餓，顯著減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率；4.聯(lián)合硬膜外麻醉技術(shù)及術(shù)后止痛；5.減少術(shù)中輸液量及鹽分輸入量；6.術(shù)后早期進(jìn)食；7.不常規(guī)放置鼻胃管，腹腔引流管；8.術(shù)后早期下床活動(dòng)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在胃腸道腫瘤手術(shù)中綜合運(yùn)用了腹腔鏡技術(shù)及快速康復(fù)外科理念，不僅減輕機(jī)體急性炎癥反應(yīng)，而且對(duì)患者術(shù)后的免疫功能影響更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)幾率。

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Application of fast track surgery in the perioperative period of colorectal cancer

Lu Li， Xie Min， Xiong Zhiguo.
Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email: luli117@163.com

Objective To investigate the laparoscopic colorectal cancer radical resection combined with fast track surgery effect on immune function and inflammatory responses. Methods Clinical retrospective data were analyzed for 150 cases of colorectal cancer patients， of who laparoscopy combined with rapid rehabilitation surgical treatment （experimental group） and raditional open surgery （control group）were underwent in 60 cases and 90 cases， respectively. Comparative analysis of C-reactive protein， CD4+T cells （%）， CD8+T cells （%）， CD4+/CD8+ level between two groups of patients before and after surgery， in the day of 1，4，7. Results All patients were successfully completed surgery， postoperative recovery was good. Two groups of patients with postoperative CRP were higher than that before operation. Compared with the experimental group， the control group increased more （P＜0.01）； 1 day after operation， CD4+T cells （%），CD8+T cells （%）， CD4+/CD8+ level were decreased， control group decreased obviously in the experimental group and the control group （P＜0.01）， after day 4，7 the level was still low. Conclusion Compared with conventional open surgery， laparoscopic surgery combined with rapid rehabilitation surgery has less influence on the immune function of patients， and the patients recover more quickly.

Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Fast track surgery； Immune function

2016-05-25）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.011

430071 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科

熊治國，Email：luli117@163.com

魯力， 謝敏， 熊治國. 快速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 333-337.