肝動脈造影聯合肝臟超聲造影在小肝癌診斷中的價值

嚴煥軍　忻　暢　卓奇峰　陳　磊　陳明良

寧波市鄞州人民醫院肝膽外科，浙江寧波315040

肝動脈造影聯合肝臟超聲造影在小肝癌診斷中的價值

嚴煥軍忻暢卓奇峰陳磊陳明良

寧波市鄞州人民醫院肝膽外科，浙江寧波315040

目的探討肝動脈造影聯合肝臟超聲造影在小肝癌診斷中的價值。方法回顧性分析75例肝細胞肝癌（直徑3 cm）患者的術前超聲造影檢查結果、肝動脈造影檢查結果以及兩者聯合檢查診斷結果。結果68例患者術前單獨接受肝臟造影B超檢查，54例術前診斷肝癌，術前對于肝癌的診斷率為79.4%，35例患者術前單獨接受肝動脈造影，其中25例術前診斷為肝癌，術前診斷率為71.4%；28例患者術前同時接受肝臟超聲造影和肝動脈造影檢查，聯合診斷為肝癌27例，肝臟造影B超聯合肝動脈造影對于肝癌的診斷率可達到96.4%，結果提示肝臟造影B超和肝動脈造影單獨診斷兩者差異無顯著性（P＞0.05），而兩者聯合檢查后分別與肝動脈造影、肝臟造影B超比較，差異有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。結論肝臟超聲造影聯合肝動脈造影可提高小肝癌的診斷率，有助于臨床的應用。

超聲造影；肝動脈造影；肝癌；肝占位

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of hepatic angiography and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the patients of small hepatocellular carcinoma.Methods 75 patients of primary liver cancer（diameter 3cm）were examined by CEUS］，hepatic angiography or both of them］，and the results were studied.Results 68 patients were examined only by CEUS，54（79.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；35 patients were examined only by hepatic angiography］，and 25（71.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer；28 patients were re ceived both the examination of hepatic angiography and CEUS，and 27（96.4%）patients were diagnosed with primary liver cancer.The combined detection of hepatic angiography and CEUS were significantly higher than hepatic angiography（P＜0.01）or CEUS（P＜0.05）.Conclusion Hepatic angiography combined detection with CEUS can improve the diagnosis accuracy of primary liver cancer，it is helpful for clinical application.

［Key words］Contrast-enhanced ultrasound；Hepatic angiography；Liver cancer；Hepatic lesions

肝癌發病隱匿、早期無明顯癥狀，但根據統計發現只有29.00%～47.92%的肝癌患者，能在早期發現，很多患者就診時多已經失去根治的時機，尤其是腫瘤大于10 cm以上的巨大肝癌，一旦發現就處于進展期或終末期，預后極差。所以早期發現、早期診斷對于提高肝癌治療效果、改善預后有極其重要的作用［1，2］。常規超聲檢查因創傷小、檢查方便，已廣泛應用于臨床，但是其對于肝癌的檢出率低，臨床作用受限。近幾年，隨著超聲造影技術的發展，已經開始廣泛的應用于肝臟腫瘤的診斷，尤其是近幾年的發展，肝臟造影B超在肝臟局限性占位中的應用已經不亞于增強CT和增強MRI［3］。因為，根據相關的研究報道［4］，對于肝臟良惡性腫瘤的鑒別及診治，超聲造影具有較高的準確率，對于肝臟腫瘤的臨床診治起到相當大的作用。盡管隨著肝癌患者的診斷技術的逐步提高，診斷手段的逐步增加，但是肝動脈造影及肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）仍具有其不可替代的作用［5-7］。本文通過對小肝癌診斷方法的回顧性分析研究，探討肝動脈造影聯合肝臟造影B超在小肝癌診斷中的意義。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2010年1月～2015年6月期間接受診治肝細胞肝癌（直徑3 cm）患者75例，男62例，女13例，所有患者均經過手術病理證實。其中術前接受超聲造影檢查68例，接受肝動脈造影35例，接受超聲造影及肝動脈造影聯合檢查28例。

1.2超聲造影

采用意大利百勝公司超聲診斷儀，型號為Mylab 50，造影劑采用意大利Bracco公司生產的聲諾維（Sonovue）。使用前，先用5 mL生理鹽水對造影劑進行稀釋，充分混勻，注射部位首選患者肘前靜脈，快速注入（時間5 s），再以5 mL生理鹽水注射沖洗。造影之前先用常規超聲檢查肝臟，并記錄病灶的一般情況，如所在位置、大小、形態、邊界、內部回聲及彩色血流情況等。隨后切換至造影模式，行超聲造影檢查，需要詳細記錄病灶的情況和造影劑增強劑消退的情況。造影過程一般包括動脈期、門靜脈期、實質期3個時期。所有患者在檢查時，所有的超聲造影動態圖像均保存完整，結束后再讓經驗豐富的B超醫生對動態錄像進行觀察，仔細分析病灶超聲造影特點，并給予超聲造影的診斷，見封三圖1～3。

1.3肝動脈造影

患者取平臥位，在數字減影血管造影（DSA）室進行操作，常規行雙側股動脈區及會陰部消毒，經股動脈穿刺，采用改良Seldinger穿刺法，腹腔干動脈、肝固有動脈造影（造影劑20～25 mL），確定腫瘤大小、數目、位置及染色情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0行數據分析，計數資料以［n（%）］表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1肝臟造影B超、肝動脈造影及聯合檢查情況

75例肝細胞肝癌患者中，單獨接受超聲造影檢查患者68例，其中術前診斷為肝癌54例，診斷陽性率達79.4%；35例患者單獨接受肝動脈造影，其中術前診斷為肝癌25例，診斷陽性率為71.4%；28例患者同時接受超聲造影檢查及肝動脈造影檢查，術前診斷肝癌27例，診斷陽性率為96.4%。見表1。

表1　肝臟造影B超、肝動脈造影及聯合檢查的診斷率結果比較

2.2肝臟造影B超及肝動脈造影聯合檢查的意義

肝動脈造影檢查及肝臟造影B超的檢查，盡管肝臟造影B超的肝癌診斷率（79.4%）高于肝動脈造影（71.4%），但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩者聯合檢查的診斷率達到（96.4%），明顯高于肝臟造影B超單獨檢查的診斷率，差異有統計學意義（P＜0.05），同時也高于肝動脈造影的單獨檢查的診斷率（P＜0.01）。所以肝動脈造影聯合肝臟造影B超檢查可以提供肝癌的診斷率，優于肝臟造影B超或肝動脈造影的單獨檢查。

3　討論

肝癌是世界第五大常見腫瘤，死亡率位居第三，80%的患者在發展中國家，其中我國是肝癌大國，占44%［8，9］。雖然近幾年，肝癌的非手術治療等取得了一定的進展，尤其是TACE在無法手術的肝癌患者的診治中具有極其重要的地位，通過化療藥物的選擇也可提高一定的療效［10-12］，但其總體預后仍較差，5年生存率僅為5%～9%，所以早期診斷并手術治療仍是肝癌治療的最佳手段［13，14］。目前隨著體檢普及，常規超聲檢查已作為肝癌篩查的首選手段，但是由于普通超聲檢查在肝癌的鑒別診斷方面仍有一定的局限性，對于肝癌診斷的特異性不高等問題，并不能大大提高臨床肝癌的早期診斷率［15］。而隨著肝臟造影B超以及其他檢查技術（如腹部增強CT、腹部MR增強、PET-CT等）的廣泛應用，早期肝癌診斷率逐漸提高，但由于肝癌的發病隱匿，無特殊癥狀，術前肝癌診斷率在73%～90%［16，17］。

超聲造影技術是近年來超聲方面的新技術，由于創傷小、推廣方便等優點，已經逐漸應用于肝腫瘤、甲狀腺、乳腺等疾病中，且適用于各級醫院。超聲造影技術通過增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，提高超聲圖像反差，可以更好地顯示血管灌注，所以能更敏感地顯現肝腫瘤，更準確地鑒別肝臟良惡性腫瘤，所以目前已廣泛應用于肝臟占位性病變的診斷［4，18，19］。一般可分為動脈期（造影劑注射后8～30 s）、門靜脈期（31～120 s）、延遲期（121～360 s）。

2005年，美國肝病研究學會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）把超聲造影技術納入肝癌診斷的獨立無創的一項技術，亞太肝臟研究協會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）、日本肝病學協會（Japanese Society of Hepatology，JSH）、歐洲超聲醫學和生物學聯合協會（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）等均把超聲造影作為肝癌診斷的一線或二線的診斷方法［20，21］。主要是由于部分學者研究發現超聲造影會提高肝癌診斷的假陽性率，導致新的AASLD指南并未把超聲造影納入肝癌的診斷技術。Galassi［22］等研究發現超聲造影存在一定的風險，易將肝內膽管細胞癌誤診為肝癌，誤診率明顯高于CT和MRI，Barreiros等［23］也認為超聲造影僅適用于部分地區的肝癌診斷。而Giorgio等［24］研究則認為，超聲造影對于肝內膽管細胞癌的誤診率并沒有Galassi等人研究的那么高，通過超聲造影是可以鑒別肝內膽管細胞癌和肝細胞肝癌的。

肝動脈造影作為一項有創傷性檢查，一般作為術前、術后TACE治療時所用，而術前診斷應用并不廣泛，而且術前肝動脈造影的單獨診斷率也僅僅在73%左右［17］。肝動脈造影主要通過對肝臟動脈血管的直接展示，在造影時可見肝臟動脈以及腫瘤供血動脈，若為肝動脈供血，可見明顯的腫瘤供血動脈及腫瘤的增強，對于肝癌的診斷有幫助，更主要的是宏觀展示腫瘤血管，并可見腫瘤供血的大概情況，是否快速增強或緩慢增強。

優點：肝動脈造影與肝臟造影B超在診斷原理上有所不同，所以兩者的聯合使用可以彌補缺點，尤其是在診斷不明的肝癌患者上，可提高診斷率，既避免了漏診，又可免除不必要的手術。兩者聯合檢查的診斷率可達到96.4%，明顯高于肝臟造影B超及肝動脈造影的單獨檢查，而且對于部分診斷不明的腫瘤，通過兩者的聯合檢查，既可以達到診斷作用，術中聯合碘油栓塞，也可一定程度上控制病情，為下一步診治提供相對充裕的時間。既明顯提高肝癌的診斷，又能避免過度醫療。

缺點：盡管肝臟造影B超聯合肝動脈造影對于肝癌的診斷有其獨特作用，但是也有其一定的局限性。首先，肝動脈造影是有創傷性檢查，在肝癌中的單獨診斷率并不高于其他診斷方法，而腹部CT、MR、PETCT等無創傷性檢查方法眾多的情況下，并不適宜作為肝癌診斷的首選方法；其次該診斷方法需有一定操作經驗的醫生才可執行，并不如CT、MR等適合推廣；再次，該診斷方法費用昂貴，明顯增加患者人均費用及醫保支出。

綜上所述，肝動脈造影聯合肝臟造影B超，有其應用的局限性，但是其優點也是顯而易見的，在提高肝癌的診斷率方面有其獨特優勢。我們認為該方法并不適用于肝癌的篩查，但是對于部分診斷困難的肝癌，可提高診斷率，且聯合肝動脈栓塞，既可以提高診斷率，又可以治療。肝臟造影B超聯合肝動脈造影可提高小肝癌的診斷率，有助于臨床的應用。

［1］Kim KH，Kim MS，Chang JS，et al.Therapeutic benefit of radiotherapy in huge（＞≠10）cm unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Liver International，2014，34（5）：784-794.

［2］Min YW，Lee JH，Gwak GY，et al.Long-term survival after surgical resection for huge hepatocellular carcinoma：Comparisonwithtransarterialchemoembolizationafter propensity score matching［J］.Journal of Gastroenterology and Hepatology，2014，29（5）：1043-1048.

［3］Li R，Zhang X，Ma KS，et al.Dynamic enhancing vascular pattern of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma on contrast-enhanced ultrasound：The influence of chronic hepatitis and cirrhosis［J］.Abdominal Imaging，2013，38（1）：112-119.

［4］Claudon M，Dietrich CF，Choi BI，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast en hanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012：A WFUMBEFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，FLAUS and ICUS［J］. Ultrasound in Medicine&Biology，2013，39（2）：187-210.

［5］Cormier JN，Thomas KT，Chari RS，et al.Management of hepatocellular carcinoma［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（5）：761-780.

［6］Kamel IR，Liapi E，Reyes DK，et al.Unresectable hepatocellularcarcinoma：serialearlyvascularandcellular changes after transarterial chemoembolization as detected with MR imaging［J］.Radiology，2009，250（2）：466-473.

［7］Vilgrain V.Advancement in HCC imaging：diagnosis，staging and treatment efficacy assessments：hepatocellular carcinoma：Imaging in assessing treatment efficacy［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（4）：374-379.

［8］Yang JD，Roberts LR.Hepatocellular carcinoma：A global view［J］.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7：448-458.

［9］Atekruse SF，McGlynn KA，Reichman ME.Hepatocellular carcinoma incidence，mortality，and survival trends in the united states from 1975to 2005［J］.J Clin Oncol，2009，27：1485-1491.

［10］Xie X，Huang X，Li J，et al.Efficacy and safety of Huachansu combined with chemotherapy in advanced gastric cancer：A meta-analysis［J］.Medical Hypotheses，2013，81（2）：243-250.

［11］Zhai XF，Chen Z，Li B，et al.Traditional herbal medicine in preventing recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma：A multicenter randomized controlled trial［J］.Journal of Integrative Medicine，2013，11（2）：90-100.

［12］Wang X，Wang N，Cheung F，et al.Chinese medicines for prevention and treatment of human hepatocellular carcinoma：Current progress on pharmacological actions andmechanisms［J］.Journal of Integrative Medicine，2015，13（3）：142-164.

［13］Shwartz M，Roayaie S，Konstadoulakis M.Strategies for the management of hepatocellular carcinoma［J］.Nat Clin-Pract Oncol，2007，4（7）：424-432.

［14］Pooh RT，Fan ST.Hepatectomy for hepatocellular carcinoma：patient selection and postoperative outcome［J］.Liver Transpl，2004，10（2）：S39-45.

［15］Kong WT，Wang WP，Zhang WW，et al.Contribution of contrast-enhanced sonography in the detection of intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.Journal of Ultrasound in Medicine，2014，33（2）：215-220.

［16］錢林學，劉玉江，丁惠國.小肝癌的影像學診斷進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18（5）：479-486.

［17］譚一清，魯玲，李紅兵，等.DSA用于肝癌診斷的研究進展［J］.實用放射學雜志，2007，23（6）：839-842.

［18］王婧，孫婧，楊紅，等.超聲造影在肝臟腫瘤良惡性鑒別診斷中的應用［J］.中華臨床醫師雜志，電子版，2011，5（22）：6820-6822.

［19］Xu HX，Chen LD，Liu LN，et al.Contrast-enhanced ultrasound of intrahepatic cholangiocarcinoma：Correlation with pathological examination［J］.British Journal of Radiology，2012，85（1016）：1029-1037.

［20］Omata M，Lesmana LA，Tateishi R，et al.Asian pacific association for the study of the liver consensus recom mendations on hepatocellular carcinoma［J］.Hepatology International，2012，4（2）：439-474.

［21］Kudo M，Izumi N，Kokudo N，et al.Management of hepatocellular carcinoma in Japan：Consensus-based clinical practice guidelines proposed by the Japan society of hepatology（JSH）2010 updated version［J］.Digestive Diseases，2011，29（3）：339-364.

［22］Galassi M，Iavarone M，Rossi S，et al.Patterns of appearance and risk ofmisdiagnosis of intrahepatic cholan giocarcinomaincirrhosisatcontrastenhancedultrasound［J］. Liver International，2013，33（5）：771-779.

［23］Barreiros AP，Piscaglia F，Dietrich CF.Contrast enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma（HCC）：Comments on AASLD guidelines［J］.Journal of Hepatology，2012，57（4）：930-932.

［24］Giorgio A，Montesarchio L，Giorgio V.Misdiagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma in cirrhosis at contrastenhanced ultrasound：A real new clinical entity or just an exaggerated fear？［J］.Liver International，2013，33（10）：1608.

［25］Chen LD，Xu HX，Xie XY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma：Differential di agnosis with contrast-enhanced ultrasound［J］.European Radiology，2010，20（3）：743-753.

The value of hepatic angiography，contrast-enhanced ultrasound combined detection in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma

YAN HuanjunXIN ChangZHUO QifengCHEN LeiCHEN Mingliang
Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，Yinzhou People's Hospital of Ningbo City，Ningbo315040，China

R735.7

A

1673-9701（2016）22-0027-04

2016-06-18）

浙江省寧波市醫學科技計劃項目（2011A10）；浙江省寧波市科技計劃項目（201401C5010016）