高海拔地區(qū)頭頸部放療對口腔內環(huán)境的影響及防治措施

姚毅章 趙國廷 徐革英 董振耀

[摘要] 目的 探討高海拔地區(qū)頭頸部放療對口腔內環(huán)境的影響及防治措施。 方法 分析青海省第五人民醫(yī)院2014年1月～2015年11月收治的120例頭頸部放療患者臨床資料，依據(jù)是否實施早期預防措施進行分組，對照組（放療措施）60例和實驗組（放療措施+預防措施）60例。觀察兩組放療前后刺激性唾液流量、唾液pH值、唾液成分情況，觀察兩組放療后口腔黏膜炎和放射性齲情況。 結果 兩組放療前刺激性唾液流量、唾液pH值、鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、氯離子（Cl-）、磷離子（P3-）、唾液淀粉酶濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。對照組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，Na+高于放療前，實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均高于對照組，Na+低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。實驗組放療后口腔黏膜炎和放射性齲發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 放療措施+預防措施在高海拔地區(qū)頭頸部放療患者中應用，可以改善口腔內環(huán)境，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 高海拔地區(qū)；頭頸部放療；口腔內環(huán)境；影響及防治

[中圖分類號] R815 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0127-04

Influence and prevention of PATE radiotherapy on mouth environment in high altitude localities

YAO Yizhang ZHAO Guoting XU Geying DONG Zhenyao

Department of Stomatology， the Fifth People′s Hospital of Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To explore the influence and prevention of PATE radiotherapy on mouth environment in high altitude localities. Methods Clinical data of 120 patients with PATE radiotherapy in the Fifth People′s Hospital of Qinghai Province from January 2014 to November 2015 were analyzed. Patients were divided into two groups by early prevention measure， control group （radiation treatment measure） was 60 cases and experiment group （radiation treatment measure + prevention measure） was 60 cases. The stimulating saliva flow， saliva pH， salivary components of two groups before and after radiotherapy were detected， the oral mucositis and radioactive decay of two groups after radiotherapy were detected. Results The stimulating saliva flow， saliva pH， Na+， K+， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of two groups before radiotherapy were compared， there were no statistical differences （P > 0.05）. The stimulating saliva flow， saliva pH， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of control group after radiotherapy were lower than those before radiotherapy， Na+ was higher than that before radiotherapy； stimulating saliva flow， saliva amylase concentrations of experiment group after radiotherapy were lower than those before radiotherapy， the stimulating saliva flow， saliva pH， Cl-， P3-， saliva amylase concentrations of experiment group after radiotherapy were higher than those of control group，Na+ was lower than that of control group， with statistical differences （P < 0.05）. The incidence rate of oral mucositis and radioactive decay of experiment group after radiotherapy were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The radiation treatment measure + prevention measure applied in PATE radiotherapy in high altitude localities can improve mouth environment， decrease incidence rate of complication， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] High altitude localities； PATE radiotherapy； Mouth environment； Influence and prevention

惡性腫瘤是嚴重威脅人們身體健康和生命安全的疾病，目前全球每年有700多萬人死于惡性腫瘤，我國的惡性腫瘤在不同死亡原因中排第2位，甚至在一些城市達到第1位[1-2]。手術治療、放療和化療是臨床上常用的惡性腫瘤治療方法。放療作為臨床治療惡性腫瘤的重要方法，臨床應用明顯增多，尤其是在頭頸部惡性腫瘤中的應用也在近年來有所增加[3-4]。隨之而來的放療在頭頸部惡性腫瘤中的不良反應引起了臨床的廣泛關注。但是臨床上對于高海拔地區(qū)頭頸部放療不良反應的研究相對較少，特別是對于口腔內環(huán)境的影響，鮮有報道[5-6]。本研究針對頭頸部惡性腫瘤的放療并發(fā)癥，首次在高海拔地區(qū)進行細致的實驗研究，對放療前后及放療期間口腔菌群分布及變化趨勢進行分析，為高海拔地區(qū)頭頸部惡性腫瘤患者放療并發(fā)癥的預防和治療提供理論依據(jù)和防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省第五人民醫(yī)院2014年1月～2015年11月收治的120例頭頸部放療患者，依據(jù)是否實施早期預防措施進行分組，對照組60例，男33例，女27例，年齡49～69歲，平均（52.3±10.4）歲，牙齦癌21例，頰癌20例，舌癌19例；實驗組60例，男31例，女29例，年齡48～68歲，平均（53.5±11.0）歲，牙齦癌23例，頰癌21例，舌癌16例。納入標準：患者均通過組織病理學確診為頭頸部惡性腫瘤，并且均為首程放療患者，不應用化療，開口度良好，口腔中無殘根、殘冠，均在知情同意的情況下參與本項調查。排除標準：伴有糖尿病、高血壓及口腔干燥癥患者；原發(fā)口腔黏膜疾病患者；2周內應用抗生素藥物者；長期應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑藥物的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 頭頸部惡性腫瘤患者放療前，護理人員給予放療前準備，告知患者注意休息。

1.2.2 實驗組 在對照組放療的基礎上給予預防措施，具體內容如下。①放療前預防措施：在放療前對頭頸部惡性腫瘤患者的病情進行評價、制訂相應的護理措施，對于口腔內環(huán)境進行檢查，主要是完成口腔內齲齒、牙周炎、牙髓炎、根尖周炎、牙齦炎的基礎性治療，對于放療中可能發(fā)炎并且無法保留的牙齒進行拔除，將不良的修復體拆除（參照Hayward等[7]提出放療前拔牙應遵循如下條件：廣泛的齲齒；中度及重度牙周?。粚Α鋈笔г斐傻墓δ芎妥詽嵶饔脝适В徊糠肿枭蛎瘸霾蝗?；廣泛的牙根端周圍病變）；針對患者口腔內環(huán)境的現(xiàn)狀，采用針對性的治療方案，并且在治療后做好復診時間安排、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及處理方法；做好患者口腔衛(wèi)生指導，主要是放療前后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預防，口腔干燥癥、放射性齲等預防措施，放療后合理地進行膳食指導，建立隨訪記錄，告知患者及家屬做好口腔衛(wèi)生保持。②放療后預防措施：放療結束后患者每3～6個月進行口腔復查1次，對口腔內干燥、清潔度、唾液流量進行檢查，觀察是否出現(xiàn)放療并發(fā)癥，登記好患者口腔衛(wèi)生習慣情況，對于不良的口腔衛(wèi)生習慣給予針對性糾正，適當?shù)貙谇粌葢妙A防性高濃度氟化物，如氟化鈉凝膠，每天應用10 min；洗必泰含漱或采用500 mL生理鹽水+240 000 U慶大霉素進行含漱。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察放療前后刺激性唾液流量、唾液pH值及唾液成分情況 刺激性唾液流量測定方法[8]：首先取5 g石蠟浸潤在50～60℃溫水中，然后在口中進行咀嚼，口腔內分泌出的唾液吐到量杯內，持續(xù)6 min，對唾液總量進行測定，單位換算成mL/min。唾液pH值測定：通過pH試紙測定。唾液成分測定：將收集的唾液存放在1 mL離心管中，在-20℃冰箱保存，準備測量成分時，集體解凍、離心，采用羅氏（Roche）cobas6000全自動生化分析儀檢測唾液中鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、氯離子（Cl-）、磷離子（P3-）濃度，通過EPS底物法測定唾液淀粉酶濃度[中生北控生物科技股份有限公司，批號：滬食藥監(jiān)械（準）字2013第2400392號]。

1.3.2 觀察放療后口腔黏膜炎和放射性齲情況 口腔黏膜炎分度標準[9-10]：Ⅰ度為口腔黏膜有紅斑，伴有輕度疼痛；Ⅱ度為口腔黏膜有紅斑和潰瘍形成，疼痛比較明顯，可以進食；Ⅲ度為口腔黏膜潰瘍明顯增多或有所擴大，只是能夠進流質食物；Ⅳ度為口腔內有大面積潰瘍形成，患者張口比較困難，有劇烈疼痛，無法進食。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組放療前后刺激性唾液流量、唾液pH值及唾液成分情況比較

兩組放療前刺激性唾液流量、唾液pH值、Na+、K+、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，Na+高于放療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均高于對照組，Na+低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組放療后口腔黏膜炎和放射性齲情況比較

實驗組放療后口腔黏膜炎和放射性齲發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組放療后口腔黏膜炎和放射性齲情況比較[n（%）]

3 討論

放療可以殺死腫瘤細胞，但是其對于正常組織也有一定的損傷，并且可能造成一系列的并發(fā)癥，其中口腔內環(huán)境的不良影響就是其常見的并發(fā)癥之一[11-13]。放療過程中可能對口腔和咽部黏膜造成一定損傷，進而引起菌群失調，部分患者可能出現(xiàn)咽部不適，口腔內黏膜發(fā)生水腫、破潰、疼痛，進而造成進食困難，給患者帶來嚴重的心理負擔和生活負擔，從而無法完成放射治療[14-15]。有效地預防和控制放療誘發(fā)的口腔內環(huán)境不良反應，對于降低患者疼痛，保證放療順利進行具有重要意義。放療可能造成口腔黏膜基底層細胞核DNA雙鏈斷裂，阻斷口腔黏膜基底層細胞有絲分裂，從而造成細胞凋亡，誘發(fā)口腔黏膜炎，另外放療還可能造成腺泡細胞變性壞死，腺體血管壁出現(xiàn)滲出，造成腺體局部發(fā)生充血和水腫，從而引起腺體導管發(fā)生阻塞，隨著放療的進行，腺體發(fā)生纖維化和脂肪變性，腺體出現(xiàn)萎縮，從而出現(xiàn)口腔干燥癥[16-17]。唾液分泌減少還會造成口腔唾液質的黏稠，隨著內環(huán)境電解質的變化，口腔酸度增加，細菌繁殖的可能性也增加，再加上放射線對牙槽骨和血管直接性損傷，從而增加了放射性齲的發(fā)生率[18-19]。

口腔微生物和口腔環(huán)境共同構成了口腔微生態(tài)，正常情況下，口腔中有大量的微生物存在，形成了天然菌群，并不會誘發(fā)疾病，并且可以幫助口腔內不同組織抵御外來感染，保持正常的口腔菌群形態(tài)和功能，處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)，但是通過放療可能將這種動態(tài)平衡打破，進而引起菌群失調，造成口腔感染。有資料顯示，腮腺作為口腔內重要的腺體，口腔唾液大部分是由腮腺分泌，其對于放射線比較敏感，放療時可能造成唾液分泌減少[20-21]。另外頜下腺也可以保持口腔的濕度，當頜下腺被放在放射野內時，口腔濕度也會受到影響。一般口腔內大部分腺體在受到10～15 Gy劑量照射時，唾液流量就會明顯減少。當受到40～50 Gy劑量照射時，唾液腺功能和唾液流量的影響是可以恢復的，但是當受到65 Gy以上劑量照射時，唾液腺的功能會永久性減退，從而出現(xiàn)永久性口干癥狀，增加口腔細菌感染的發(fā)生率，并且患者會有口腔黏膜燒灼性疼痛、吞咽和咀嚼困難，影響患者的正常睡眠和飲食。

本課題就高海拔環(huán)境下，觀察頭頸部惡性腫瘤患者的放療并發(fā)癥，并應用口腔菌群，唾液流量及質量，唾液pH值、成分，菌斑指數(shù)等口腔內環(huán)境的變化，試對高海拔地區(qū)頭頸部惡性腫瘤患者放療并發(fā)癥的預防和治療提供理論依據(jù)和防治方法。唾液流量和唾液中的不同成分可以反映唾液腺分泌功能，當唾液中Na+濃度、Cl-濃度升高時，反映唾液腺泡和導管遭到破壞，另外唾液電解質濃度如果輕度升高，對于唾液鹽含量有升高作用，唾液流量會相應降低。本研究結果表明，兩組放療前刺激性唾液流量、唾液pH值、Na+、K+、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度差異無統(tǒng)計學意義，提示研究結果具有一定的可比性；對照組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，Na+高于放療前，實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液淀粉酶濃度均低于放療前，實驗組放療后刺激性唾液流量、唾液pH值、Cl-、P3-、唾液淀粉酶濃度均高于對照組，Na+低于對照組，說明放療措施+預防措施在頭頸部放療患者中應用，對于口腔中Na+、Cl-、P3-的影響相對較小，且可以更好地改善刺激性唾液流量、唾液淀粉酶濃度。另外實驗組放療后口腔黏膜炎和放射性齲發(fā)生率均低于對照組，提示放療措施+預防措施在頭頸部放療患者中應用，可以很好地降低口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴重程度，減少放射性齲發(fā)生，預后更加良好。

綜上所述，放療措施+預防措施在高海拔地區(qū)頭頸部放療患者中應用，可以改善口腔內環(huán)境，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 趙寧，李偉，董新新.制霉菌素聯(lián)合碳酸氫鈉預防腫瘤放療患者口腔感染效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014， 24（13）：3211-3213.

[2] Liu XW，Xie CM，Mo YX，et al. Magnetic resonance imaging features of nasopharyngeal carcinoma and nasopharyngeal non-Hodgkin′s lymphoma：are there differences？[J]. Eur J Radiol，2012，81（6）：1146-1154.

[3] 任剛，李榮華，李崢，等.口腔預防用藥對肝移植術后早期口腔感染控制的考察[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（21）：1740-1742.

[4] Ye Y，Li Y，Su Y，et al. Characterization and discrimination of nasopharyngeal carcinoma and nasopharyngeal normal cell lines using confocal Raman microspectroscopy [J]. Spectroscopy，2011，25（5）：217-224.

[5] 彭莉，李紅，傅小利.護理干預對鼻咽癌調強適形放療中口腔黏膜反應的預防作用分析[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（29）：149-152.

[6] Lai SZ，Li WF，Chen L，et al. How does intensity-modulated radiotherapy versus conventional two-dimensional radiotherapy influence the treatment results in nasopharyngeal carcinoma patients [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（3）：661-668.

[7] Hayward R，Reaven P，Emanuele N，et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med，2015，373（10）：978.

[8] 曾曉燕，周維，張波.碳酸氫鈉液含漱預防放療患者口腔真菌感染的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（17）：4025-4027.

[9] 丁存善，王荃，趙晨星，等.制霉菌素聯(lián)合碳酸氫鈉預防腫瘤放療患者口腔感染研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（24）：5708-5710.

[10] Zhou GQ，Mao YP，Chen L，et al. Prognostic value of prevertebral space involvement in nasopharyngeal carcinoma based on intensity-modulated radiotherapy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（3）：1090-1097.

[11] 吳洋，陳穗保，蔡長青.鼻咽癌放療后唾液流率和pH值的變化[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2006，22（3）：165-166.

[12] 姚彪，徐潤，商妮婭，等.三維適形放射治療鼻咽癌的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（16）：42-43，46.

[13] Zhou GQ，Tang LL，Mao YP，et al. Baseline serum lactate dehydrogenase levels for patients treated with intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma：a predictor of poor prognosis and subsequent liver metastasis [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（3）：359-365.

[14] Gao J，Tao YL，Li G，et al. Involvement of difference in decrease of hemoglobin level in poor prognosis of stage Ⅰ and Ⅱ nasopharyngeal carcinoma：implication in outcome of radiotherapy [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，82（4）：1471-1478.

[15] Trottia A，Bellmb LA，Epsteinc JB，et al. Mucositis incidence，severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy：a systematic literature review [J]. Radiother Oncol，2003，66（3）：253-262.

[16] Fakhry C，Bajaj G，Aygun N，et al. Long-term survival of a patient with leptomeningeal involvement by nasopharyngeal carcinoma after treatment with high -dose intravenous methotrexate [J]. Head Neck，2012，34（2）：296-300.

[17] 劉坤，高寧，王翼川，等.口腔癌術后放療患者口腔菌群的變化[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2005，23（2）：128-135.

[18] Setton J，Wolden S，Caria N，et al. Definitive treatment of metastatic nasopharyngeal carcinoma：report of 5 cases with review of literature [J]. Head Neck，2012，34（5）：753-757.

[19] Jham BC，F(xiàn)ranca EC，Oliveira RR，et al. Candida oral colonization and infection in Brazilian patients undergoing head and neck radiotherapy：a pilot study [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，103（3）：355-358.

[20] Buehrlen M，Zwaan CM，Granzen B，et al. Multimodal treatment，including interferon beta，of nasopharyngeal carcinoma in children and young adults：preliminary results from the prospective，multicenter study NPC-2003-GPOH/DCOG [J]. Cancer，2012，118（19）：4892-4900.

[21] 黃金萍，萬詩燕，洪鷹.苦丁茶冰塊含服預防夏季鼻咽癌放療患者放射性口腔黏膜炎的效果觀察[J].護理學報，2011，18（9B）：57-59.

（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：李亞聰）