全膝關節置換術中軟組織平衡技術進展

何玄 蔡宏 張克

[摘要] 隨著全膝關節置換術技術的不斷進步，軟組織平衡的問題開始被關注，對關節周圍組織的結構特點和力學特性的認識不斷加深，軟組織平衡的評價測量方法和松解技術也不斷發展，臨床上軟組織平衡技術用于治療截骨后仍然無法完全糾正內翻或外翻畸形的膝關節，軟組織平衡技術包括滑移截骨技術、Insall松解技術、從關節鏡手術中引進的Pie Crusting松解技術，相關的研究及隨訪表明這些方法能夠有效地糾正不平衡的軟組織，但每種技術都存在缺陷。本文分別對軟組織平衡的基礎研究和手術技術進行總結，并介紹軟組織平衡技術的近期發展。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；軟組織平衡；松解技術；Pie Crusting松解技術

[中圖分類號] R687.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0080-04

[Abstract] With the development of total knee arthroplasty， the issue of soft tissue banlance is getting more and more attention. People have a further congnition of anotomic structure and mechanical properties while the evaluation method and release technque is updated. This technique treat cases with varus and vaglus deformity which cannot be corrected by osteotomy. Releasing technique includes sliding osteotomy and Insall releasing techinque， and Pie Crusting technique which is imported from arthroscopic surgery. These techniques show a reasonable outcome for the cases with severe deformity after relative studies. However， there are some defects of each technique. This article will review basic study and releasing technique of soft tissue banlance， and introduce the updated information.

[Key words] Tolal knee artroplasty； Soft tissue balance； Release technique； Pie Crusting technique

隨著社會的發展以及醫療技術進步，膝關節置換術（TKA）已經成為終末期膝關節疾病治療的常規手段[1]，大部分患者在經過手術后疼痛癥狀得到緩解，生活質量得到改善，腿部畸形也得到糾正。經過多年的基礎研究及臨床實踐，TKA手術技術不斷完善，在基本解決了截骨準確性等問題以后，臨床醫生發現圍繞膝關節的內外翻畸形，并非都能通過正確的截骨得以矯正[2-3]，原因可能是關節周圍軟組織結構在疾病發展過程中力學特性發生了改變，破環了正常力學平衡，繼而出現嚴重的骨性畸形；再有股骨或脛骨的先天異?；蚣韧耐鈧材軐е抡＝馄式Y構的破壞；另外有一些病例是因為錯誤的截骨導致了關節間隙的不平衡。如何通過手術技術重新獲得軟組織平衡成為TKA手術成功與否的關鍵。因此，在TKA的發展過程中，出現了多種軟組織平衡的技術與評估方法，本文就以上內容進行綜述。

1 軟組織平衡研究的進展

1.1 關節間隙的測量

關節間隙的準確測量是進行力學研究和制訂松解標準的基礎，最基礎的方法是通過側方應力試驗進行評估，這種方法可以大致感受兩側關節間隙是否平衡，缺點是無法具體測量關節間隙并得到相應數據。撐開器的使用彌補了應力試驗的不足，可以在術中測量關節間隙寬度以及軟組織張力。Mullaji等[4]和Fishkin等[5]在研究中使用撐開器獲得數據，對比了正常膝關節和骨關節炎關節軟組織的力學特性，用數據證實了骨關節炎會導致韌帶組織攣縮的理論。導航技術通過紅外線發射器和感受器在松解過程中可以即時反應力的線變化，這種技術將下肢力線和關節間隙等概念從抽象的數字和幾何線條轉變為實在的圖像，提高了軟組織平衡的精確度和可控性[6]，應用導航技術指導截骨及軟組織平衡將是TKA手術的發展趨勢。

1.2 關節周圍軟組織對關節間隙的影響

明確軟組織對關節間隙變化的影響是制訂平衡標準的前提，膝關節的平衡是周圍組織共同作用的結果，每種組織對關節平衡的影響并不相同，為排除不同組織間相互影響對研究結果造成的干擾，研究者在試驗中對僅單一組織進行松解，之后測量關節間隙變化，以明確被松解組織在關節平衡中的作用。研究發現對外側間隙影響較大的組織是外側副韌帶及髂脛束[7-8]；膝關節內側組織更加復雜，Luring等[9]對組織松解不同長度后對關節間隙的影響進行了研究，結果表明松解后交叉韌帶、半膜肌肌腱、內側副韌帶淺層對軟組織平衡影響最顯著。

1.3 軟組織平衡的標準

制訂正確合理的醫療標準指導臨床治療是研究軟組織平衡技術的目的，影像學檢查及測量器械的讀數為醫生們在術前及術中判斷是否需要進行松解并且選擇合適的松解方式提供了重要信息，Sim等[10]進行了分組研究，指出膝關節X線反映的力線及關節間隙的狀態可以為術中松解層次的選擇提供參考，不足的是，作為一項回顧性研究，僅對比了松解后影像學參數的變化，并未進行不同層次松解后的分組比較，也沒有提出軟組織松解的標準。Hakki等[11]分別測量了膝關節屈曲和伸直狀態下逐步松解后關節間隙的寬度，提出了內外側關節間隙寬度之差≥5 mm是進行組織平衡的標準觀點，這項研究量化了本來比較模糊臨床標準，使軟組織平衡技術有更好的控制性和安全性。當然，這些研究所提供的標準還需要更多的研究來完善和證實，以期能夠總結出指南性的標準。

2 軟組織平衡技術在臨床上的應用

2.1 滑移截骨

滑移截骨是通過截骨改變組織止點的位置，相對延長組織的長度，糾正不平衡關節間隙的技術。由于組織附著點可以剝離的范圍有限，可以將軟組織附著的骨塊截下并固定于遠端，縮短組織在股骨及脛骨附著點之間的距離。一般使用鋒線或加壓螺釘固定骨塊。Mihalko等[12]的研究指出截骨對軟組織平衡的影響較傳統松解技術更明顯，被截下的骨塊重新固定后不會影響松解的效果。

滑移截骨也存在缺點，此技術容易造成過度松解，進而導致關節不穩定；重新固定后的骨塊有時不能愈合，Klammer等[13]隨訪中發現46%的病例出現了愈合不良（纖維愈合或者不愈合）；為避免損傷膝關節周圍正常組織結構，截骨時需要延長切口以得到更大操作空間；截骨時還可能導致腓總神經損傷并出現相應的癥狀和體征[12]。因此，這項技術僅用于嚴重內外翻畸形的病例。

2.2 Insall松解技術

Insall松解技術是通過剝離韌帶或肌腱附著點，延長軟組織長度，糾正不平衡關節間隙的技術。經過對尸體的研究，發現剝離韌帶附著點可以有效地糾正不平衡的力線[14-22]。術者將關節間隙緊張一側的韌帶剝離，大約每松解1 mm的組織，就可以大約糾正1°的力線[4]。手術中具體松解的順序目前尚未達成共識，不過目的和原則是一致的。這種松解技術短期內對力線糾正的研究結果和中長期隨訪結果都肯定了其有效性，即使是較嚴重內外翻畸形，經過正確處理后也可糾正[15-16]。Insall松解是TKA手術中重要的技術。

盡管傳統松解技術在TKA術中得到廣泛應用，但還是會導致過度松解，不同個體軟組織力學特性有差異，控制松解范圍有一定困難，術中要謹慎松解，以免出現松解過度導致關節不穩定[23]。過度松解實質是一種損傷，韌帶損傷后關節間隙寬度在受力后會發生改變，嚴重的過度松解需要重建韌帶結構[24]。不過也并不是每一位醫生都在擔心過度松解造成的關節不穩定，Heesterbeek等[25]認為過度松解造成的關節間隙寬度變化不如韌帶損傷明顯，不會導致術后關節不穩定，這也可能是因為研究對象是患者，術者不能夠故意進行過度松解，因此松解程度受限所致。

2.3 Pie Crusting技術

Pie Crusting技術是指在組織上戳數個小切口，延長組織長度，糾正不平衡軟組織的技術，中文譯名為剪紙拉花松解。這種松解技術來源于關節鏡手術，由于鏡下操作空間小，經典松解方法會造成一些并發癥[26]，Agneskirchner等[27]嘗試了這種損傷較小的松解技術，Fakioglu等[28]應用Pie Crusting技術松解內側副韌帶淺層，隨訪結果肯定了該技術的效果，但是經皮的松解技術容易損傷關節周圍神經血管，而且內側副韌帶淺層相對深層對關節間隙寬度改變更明顯，容易導致過度松解。Atoun等[29]由內向外應用Pie Crusting技術松解內側副韌帶深層，減少股骨髁及韌帶損傷，降低過度松解的發生率。關節鏡手術僅對早期骨關節炎患者有一定療效，對于晚期骨關節炎或類風濕關節炎的患者而言，微創手術效果并不理想，TKA仍然作為首選治療方案。

Pie Crusting技術在關節鏡手術中逐漸成熟后，這種技術也開始在TKA術中應用，一方面，TKA手術組織暴露更加充分，操作的空間更大，可以應用的技術更多樣；另一方面，Pie Crusting松解比傳統組織松解技術更加細致，控制性更強。Pie Crusting技術最早用于松解髂脛束[30-32]，內側組織結構復雜，對關節穩定影響更大，松解風險更高，Bellemans[33]選擇松解對關節間隙影響較小的內側副韌帶深層，而非淺層或者半膜肌腱，并提出使用針頭作為松解工具。經過研究，Pie Crusting技術松解內側組織的效果得到了認可[34-35]，Verdonk等[36]對比了傳統方法及Pie Crusting技術松解內側副韌帶的效果，兩組患者術后各項指標沒有差異。為了研究Pie Crusting技術的安全性，Meneghini等[37]在力學實驗中發現，相比傳統松解表現的一次性組織張力大幅度下降，Pie Crusting技術表現為多梯次張力下降，組織張力下降后會出現反彈，這種結果肯定了Pie Crusting技術的安全性。

3 總結

關節置換手術是一種精確度到毫米級的手術，術中準確的截骨以及合理進行軟組織平衡是手術成敗的關鍵。經過研究和實踐，軟組織平衡技術逐漸發展成熟。就松解技術而言，通過剝離組織附著點的Insall松解技術在臨床中應用最廣泛，相關的隨訪及并發癥報道也最全面，但是這種技術可能不能完全糾正嚴重的畸形，對畸形程度較輕的關節也有過度松解的風險?；平毓羌夹g糾正畸形力線的效果最明顯，但這種技術帶來的并發癥比較多，手術中并不常規使用。Pie Crusting松解技術與前兩者有所不同，這種技術不是通過改變組織的附著范圍或位置來延長韌帶或肌腱組織的長度，而是通過損傷韌帶或肌腱組織本身來延長組織的長度，關節間隙與組織自身的張力同時受到了影響，相比前兩種松解技術在評估效果和安全性時多了一個變化因素，因此很多醫生對這種技術持比較謹慎的態度，尤其是在松解膝關節內側組織時，還是更多應用傳統松解方法，Pie Crusting松解只是在關節間隙經過傳統松解后仍存在不平衡的情況下進行輔助松解。Pie Crusting松解在國內是一種較新的軟組織平衡技術，近年來才逐漸在臨床中應用，這項技術的中遠期臨床效果、具體術中的操作技巧以及相關并發癥還需要后續的臨床實踐來探索。

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（收稿日期：2015-12-05 本文編輯：蘇 暢）