精細化管理在按病種限額結算費用控制中的應用

唐費娟，計忠寧

江蘇省江陰市中醫院醫保辦，江蘇江陰214400

?

精細化管理在按病種限額結算費用控制中的應用

唐費娟，計忠寧

江蘇省江陰市中醫院醫保辦，江蘇江陰214400

目的該文探討在按病種限額結算付費方式下的醫院精細化管理實踐。方法通過回顧分析限額結算患者的詳細診療過程，核算住院費用，住院過程中應用信息化和實時控制的方法層層落實費用控制責任，對運行情況進行精細化的分析提高醫療保險基金的效用。結果自2014下半年度開始對職工醫保限額結算實行精細化管理，期間未出現因為限額結算而導致的投訴、未發生不良醫療事故，精細化成本核算和考核前后職工醫保限額結算從超額22.11%下降到-1.80%。結論精細化管理在按病種限額結算費用控制中的應用價值較高，不僅保障了患者安全，同時也取得了較好的控費效果，值得大力推廣。

不同病種；限額結算；精細化管理；費用控制

精細化管理就是將管理目標分解細化和落實，讓醫院的戰略規劃能有效貫徹到每個環節并發揮作用，確保醫院管理目標的實現［1］。為適應支付制度改革，運用好醫療保險基金，該院從2014年開始采用精細化管理方法控制限額結算病種費用，保障了患者安全，取得了較好的控費效果，現總結如下。

1　部分病種限額結算方法介紹

按病種支付的方式有利于醫療保險的風險分擔，可促進服務質量和工作效率［2］。江陰市職工醫保和江陰市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）對住院醫療費用采用總額付費、部分病種限額結算加按床日付費的混合支付方式。兩家基金經辦機構設定的限額結算病種主要為手術病種，采用的限額結算方式不盡相同。

1.1職工醫保按病種限額結算方法

1.1.1限額結算病種的篩選職工醫保基金管理中心按《江蘇省醫療服務項目價格》收費編碼作為計算機判斷依據，病人費用清單中有符合收費編碼者初步判斷為限額結算病種。共有43個收費項目名稱，對應67條收費項目編碼進入限額結算病種。有重大并發癥、合并癥者可以于下月向醫保管理中心申請退出限額結算。

1.1.2限額結算支付標準支付標準采用社會平均成本法確定，即按照本市前三年定點醫療機構診治同一病種醫保患者實際發生的次均費用測算，確定該病種的支付標準，原則上不高于上級地區標準。

1.1.3限額結算辦法按限額結算病種費用支付標準定額結算，低于標準的按實結算，結余部分可并入普通住院費用總量指標；高于標準的不予結算。

1.2新農合限額結算方法

1.2.1限額病種的篩選疾病出院第一診斷及治療方式符合限定的病種即執行限額結算。有重大并發癥、合并癥者向新農合業務管理中心申請退出限額結算，退出限額結算的費用納入總額。

1.2.2限額病種費用支付標準病種價格原則上分別以本市不同醫療機構近三年實際平均費用水平的90%為標準。

1.2.3限額病種費用結算新農合業務管理中心按限額乘報銷比例與醫院結算，高于限額結算標準部分的醫療費用全額由醫院負擔，低于限額結算標準的按限額結算。

2　精細化管理措施

2.1限額結算政策宣傳

醫院醫療保險辦公室深入研究限額結算政策，對醫院中層以上干部、各科醫保聯絡員、新入職員工分別進行限額結算政策培訓。為了防止員工混淆新農合和職工醫保限額結算政策，一次只培訓一個主題。了解各科醫務人員對政策掌握情況，進入相關科室，針對不同科室進行專題講座、運行情況分析、互動并解答相關問題。由于職工醫保和新農合均對醫院實行總額支付，進入限額結算部分不納入總額范圍，為防止總額超支，須向全院職工宣傳能做限額結算者一定要進入限額結算。

2.2成本核算

為優化限額結算病種費用結構，降低成本，該院按照“保障安全、符合規范（合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）的基礎上盡可能增加基金效益”的原則，對每個病種的費用進行詳細分解，核定病區和手術室的醫療費用分擔定額。具體步驟如下。

2.2.1生成一般醫囑分析以往病歷，出院項目費用清單，平均住院天數，分析各病種疾病各階段的詳細檢查、治療情況，生成符合診療常規的“一般醫囑”。“一般醫囑”中只包括必要的藥品和耗材，如屬于一類切口的病種“一般醫囑”中不包括抗生素和輔助用藥，材料不包括無機誘導活性敷料等。

2.2.2計算限額結算病種醫療成本根據一般醫囑對照《江蘇省醫療服務項目價格》，逐條計算醫療費用。匯總術前、術中、術后醫療總費用。以下以闌尾切除術前醫囑舉例（表1）。

表1　闌尾切除術前醫囑及醫療費用

2.2.3分別核定病區和手術室費用定額病區費用定額包括術前、術后“一般醫囑”所產生的費用及術中高值耗材費用。考慮并發癥、合并癥等變異情況適當上浮定額。手術室費用定額包括除高值耗材外所有在術中產生的費用。同時考慮到術中麻醉方式改變、手術方式改變、術中特殊情況處理產生的費用，適當上浮定額。初步定出限額結算病種費用分擔方案后由分管院長組織限額結算各科費用定額協調會，各科室對費用定額分擔情況達成一致意見。

2.3住院過程費用控制

將限額結算病種費用控制責任層層分解，保證各個環節控制到位。

2.3.1門診收住控制門診接診醫生掌握好收住指征，入院診斷書寫準確。

2.3.2入院登記控制新農合患者入院登記時疾病名稱輸入準確，符合限額結算病種名稱輸入電腦后，患者性質自動提示“限額結算”。

2.3.3住院期間費用控制病區和手術室設置費用查詢系統。醫務人員隨時查看在院患者在本科室內醫療費用使用情況。病區晨會交班通報限額結算患者超額情況。醫保辦通過網絡實時查看全院在院患者費用情況，同時監控職工醫保者是否按準確的項目編碼收取手術費。

2.3.4出院結算控制新農合患者出院結賬時住院處再次核對出院記錄上出院診斷，手術名稱等信息，防止不應該進入限額結算者以限額結算和應該進入限額結算者未以限額結算。

2.3.5出院后運行情況分析醫保辦每月生成限額結算運行報告，對費用結構、盈虧情況、超額原因、存在問題進行分析，并向各有關部門進行反饋。

2.4考核

每月統計各科室限額結算盈虧情況，費用超額部分扣除科室工作量，與科室獎金掛鉤，每月落實考核，全年累計不超額的科室，年終補還因單月超額扣除的獎金。

3　談判機制的運用

公立醫療機構以往習慣于行政的管理方式，通過談判維護自身權益缺乏意識和動力［3］。面對支付方式改變醫療機構必須通過與醫保經辦機構談判以維護自身權益。每年度醫療保險經辦機構制定按病種限額結算政策前，醫保辦征求各科意見與醫療保險基金管理部門進行反復溝通協商，建議醫療保險基金管理部門在制定限額結算政策時能夠從多角度、多層次進行考慮。限額結算政策的制定除考慮節約醫療保險基金外，更多地從保障病人安全、提升醫療服務質量、有利于新技術發展等方面綜合考慮。

4　限額結算費用控制成效

我院從2014年開始對新農合限額結算進行精細化管理，積累經驗后從2014下半年度開始對職工醫保限額結算實行精細化管理，期間未出現因為限額結算而導致的投訴、未發生不良醫療事故。以下為對職工醫保限額結算進行精細化成本核算和考核前后費用超額情況（表2）。

表2　精細化成本核算和考核前后職工醫保限額結算超額情況

5　討論

在按病種限額結算支付方式下，醫院根據限額結算要求制定限額結算流程，實行精細化的過程控制，精細化的核算，精細化的分析，采取信息化的手段和運用考核杠桿，確實能抑制醫療費用的過快上漲，減少過度治療，減少醫療保險費用支出。

每一種支付方式都存在一定的局限性，按病種限額結算也存在不能滿足人民群眾不斷增加的醫療服務需求以及限制醫院新技術發展、限制醫生治療疾病的自主性等不足。開展新技術必然會有新的消耗性支出，同時醫生要承擔更多的風險。目前醫療基金管理部門設定病種限額時優先考量的是降低醫療費用，限額的調整滯后于新技術的開展。目前醫療技術發展非常迅速，新材料、新方法、新技術每年都有變化，各家醫院間醫療技術水平又存在差異，按病種限額結算支付方式下，存在誰先用新技術誰多虧錢的問題。醫保支付方式對醫生行為的影響增加［4］。為了控制醫療費用，減少超額，有可能出現麻醉降級、醫院停止開展一些在限額內無法完成的手術、出院指征把控過松、院內轉科機制不暢、增加不必要的反復住院、必要的檢查無法進行等醫療風險。

為取得新技術發展和減少基金浪費之間的平衡，發揮醫療基金更大的效用，醫生要加強自律，減少不必要的醫療費用；醫院加強費用控制的同時，有必要采取鼓勵新技術發展的措施；醫療保險基金管理部門科學、合理地測算病種費用標準是實施按病種限額結算的關鍵環節［5-6］，制定支付標準時要發揮醫學專家的專業知識作用［7］，設置病種限額標準時考慮學科發展的需求，在結報范圍和結報比例的設置方面更加能體現基本醫療保基本的原則；社會輿論需要降低患者對醫療保障水平的期望，超出基本醫療范圍的醫療費用自負。

現有的按病種付費方式更多地體現的是服務過程的成本消耗支付費用理念，將來以健康與風險保障以及可及性、效率、質量與成本為績效導向必然是醫保支付制度以至于醫保制度的核心要素［8］。付費方式應該更多體現醫療保險基金購買醫療服務的理念。

［1］劉慧芝.淺談醫院成本的精細化管理［J］.中國管理信息化，2015，18（7）：7.

［2］王亞晨.美國醫療改革的歷史問題與啟示［J］.國外醫學：衛生經濟學分冊，2015，32（4）：145-150.

［3］周尚方，方鵬騫.醫療保險談判機制理論基礎及政策設計［J］.湖北醫藥學院學報，2016，35（1）：62-69.

［4］楊永梅，陳翰丹.醫保支付方式對醫生行為約束的路徑分析［J］.中國衛生政策研究，2015，8（4）：31-35.

［5］王瑞，王海陽，陸林華.無錫市醫療保險實施單病種付費方式的路徑研究［J］.中國集體經濟，2015，4（2）：46.

［6］薛秦香，蘇敏，石福妹.新農合單病種定額付費中的利益相關者分析［J］.中國醫學倫理學，2015，28（6）：902-904.

［7］薛林南，線春艷，郭宛麗，等.公立醫院取消以藥養醫后的補償機制分析及建議［J］.醫院管理論壇，2015，32（12）：17-19.

［8］陳文.醫療支付制度改革及其路徑探尋［J］.中國衛生政策研究，2013，6（9）：1-3.

Application of Refined Management in the Settlement Cost Control according to the Lim iting Expenses of Diseases

TANG Fei-juan，JIZhong-ning
Medical insurance office，Jiangyin Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiangyin，Jiangsu Province，214400 China

Objective The paper studies the hospital refined management practice in the settlement cost way according to the limiting expenses of diseases.Methods The detailed diagnosis and treatment course of patients with limiting expense settlement was retrospectively analyzed，the hospitalization expenses were checked，the expense control responsibility was implemented by different levels through the information and real-time controlmethod，and the operational situation was given refined analysis thus improving the efficiency ofmedical insurance funds.Results Since the second half of 2014，the medical insurance quota settlement of staff was given refined management，and the complaints and adverse medical accidents caused by quota settlement did not occur during the course of refined management，and the refined cost accounting and medical insurance quota settlement of staff decreased from+22.11%to-1.80%.Conclusion The application value of refined management in the settlement cost control according to the limiting expenses of diseases is high，which can not only ensure the safety of patients，but also obtain a better cost control effect，which isworth great promotion.

Different diseases；Quota settlement；Refinedmanagement；Cost control

R197

A

1672-5654（2016）08（b）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.007

2016-05-12）

唐費娟（1971-），女，江蘇江陰人，本科，副主任護師，研究方向：醫院醫保管理。