舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的影響研究

陳 威，馮 文

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·慢病管理·

舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的影響研究

陳 威，馮 文

目的探討舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)慢性病管理的影響。方法于2014年6月選取北京市海淀區(qū)的48家CHSC為研究對(duì)象，其中18家由高校舉辦(高校CHSC)，23家由衛(wèi)生行政部門(mén)直接舉辦(政府CHSC)，7家由醫(yī)院舉辦(醫(yī)院CHSC)。通過(guò)海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的CHSC 2013年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)，進(jìn)行資料收集，包括社區(qū)居民患慢性病情況、CHSC人力資源情況、CHSC慢性病管理情況、CHSC慢性病管理階段相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)，隨機(jī)抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家醫(yī)院CHSC)的主任和主管醫(yī)療的副主任進(jìn)行一對(duì)一訪談。結(jié)果不同舉辦主體CHSC的社區(qū)高血壓患者數(shù)、社區(qū)糖尿病患者數(shù)、每千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)、每千人口社區(qū)注冊(cè)護(hù)士數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而社區(qū)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)門(mén)診人次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同舉辦主體CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高校CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)高于政府CHSC和醫(yī)院CHSC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同舉辦主體CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；65歲以上老年人健康管理率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高校CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率高于政府CHSC和醫(yī)院CHSC，政府CHSC的體檢率高于醫(yī)院CHSC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示：舉辦主體、高血壓患者管理率對(duì)高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以高校CHSC為參照，衛(wèi)生行政部門(mén)舉辦對(duì)糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舉辦主體影響社區(qū)慢性病管理的作用機(jī)制包括：高校CHSC具有與慢性病管理對(duì)象之間服務(wù)聯(lián)系密切的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)、轄區(qū)居民的多元化導(dǎo)致政府CHSC處于服務(wù)劣勢(shì)、在競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間CHSC處于劣勢(shì)。結(jié)論在慢性病管理的3個(gè)階段中，高校CHSC的管理情況優(yōu)于政府CHSC和醫(yī)院CHSC；舉辦主體和慢性病患者管理率是社區(qū)慢性病管理的影響因素。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；慢性病管理；舉辦主體

陳威，馮文.舉辦主體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3467-3471.[www.chinagp.net]

CHEN W,FENG W.Influence of holding body on chronic diseases management in community health service center[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3467-3471.

目前，包括高血壓和糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國(guó)的主要衛(wèi)生問(wèn)題。2013年全國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%[1]。《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》指出，慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占疾病總負(fù)擔(dān)的70%，若不及時(shí)有效控制，將帶來(lái)嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[2]。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)管理是一種有效的慢性病防治手段[3-5]。我國(guó)從20世紀(jì)90年代開(kāi)始，對(duì)慢性病管理模式進(jìn)行探索，發(fā)展出慢性病社區(qū)綜合防治、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)、慢性病臨床路徑管理、慢性病自我管理及社會(huì)化管理等多種社區(qū)慢性病管理模式[6-10]。各地研究者和社區(qū)衛(wèi)生工作者逐漸將慢性病管理劃分為3個(gè)階段，即以社區(qū)慢性病篩查為主的社區(qū)管理前階段，社區(qū)慢性病管理階段，連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與更高層級(jí)醫(yī)療服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診階段。衛(wèi)生行政部門(mén)直接舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health service center，CHSC)是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體類(lèi)型，但其在慢性病管理工作中的作用仍存在質(zhì)疑。本研究旨在比較不同舉辦主體CHSC的慢性病管理規(guī)范程度及各管理階段工作狀況，以探討不同舉辦主體CHSC尚存在的慢性病管理問(wèn)題和管理效果影響機(jī)制，進(jìn)而為改善社區(qū)慢性病管理提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象于2014年6月，在北京市海淀區(qū)的49家CHSC中選取48家為研究對(duì)象(因樣本量較小，剔除1家由事業(yè)單位舉辦的CHSC)。其中，18家由高校舉辦(高校CHSC)，23家由衛(wèi)生行政部門(mén)直接舉辦(政府CHSC)，7家由醫(yī)院舉辦(醫(yī)院CHSC)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集本研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的CHSC 2013年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)。主要收集指標(biāo)包括：(1)社區(qū)居民患慢性病情況，如社區(qū)高血壓患者數(shù)、社區(qū)糖尿病患者數(shù)；(2)CHSC人力資源情況，如每千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)、每千人口社區(qū)注冊(cè)護(hù)士數(shù)、社區(qū)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)就診人次數(shù)，社區(qū)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)就診人次數(shù)=社區(qū)年門(mén)診人次數(shù)/社區(qū)醫(yī)生數(shù)/251；(3)CHSC慢性病管理情況，本研究以高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)表示慢性病管理情況，高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)=在社區(qū)就診的高血壓患者總?cè)舜螖?shù)/社區(qū)高血壓患病人數(shù)，糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)=在社區(qū)就診的糖尿病患者總?cè)舜螖?shù)/社區(qū)糖尿病患病人數(shù)；(4)CHSC慢性病管理階段相關(guān)指標(biāo)，本研究以體檢率(體檢率=健康體檢人數(shù)/社區(qū)常住人口數(shù))、65歲以上老年人健康管理率為社區(qū)管理前階段指標(biāo)，以高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率為社區(qū)慢性病管理階段指標(biāo)，以向上轉(zhuǎn)診率為雙向轉(zhuǎn)診階段指標(biāo)。

1.2.2訪談隨機(jī)抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家醫(yī)院CHSC)，選取各CHSC的主任和主管醫(yī)療的副主任為訪談對(duì)象。采用半結(jié)構(gòu)式訪談問(wèn)卷，在相應(yīng)CHSC對(duì)受訪者進(jìn)行一對(duì)一訪談。訪談內(nèi)容包括：CHSC的慢性病管理現(xiàn)狀，CHSC的慢性病管理方法及CHSC管理者認(rèn)為的社區(qū)慢性病管理影響因素。在取得受訪者同意后，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。訪談結(jié)束后，由一名研究員將錄音資料整理成文字資料，由另一名研究員進(jìn)行校對(duì)。采用MAXQDA軟件對(duì)文字資料進(jìn)行整理和編碼，根據(jù)社區(qū)慢性病管理的3個(gè)階段進(jìn)行一級(jí)編碼，根據(jù)各管理階段影響因素進(jìn)行二級(jí)編碼，進(jìn)而對(duì)CHSC管理者認(rèn)為的社區(qū)慢性病管理影響因素進(jìn)行歸納和分析。

2　結(jié)果

2.1不同舉辦主體CHSC居民患病情況及人力資源情況比較不同舉辦主體CHSC的社區(qū)高血壓患者數(shù)、社區(qū)糖尿病患者數(shù)、每千人口社區(qū)醫(yī)生數(shù)、每千人口社區(qū)注冊(cè)護(hù)士數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而社區(qū)醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)門(mén)診人次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2不同舉辦主體CHSC慢性病管理情況比較不同舉辦主體CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高校CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)與政府CHSC和醫(yī)院CHSC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；政府CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)與醫(yī)院CHSC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2Comparison of status of chronic disease management of CHSC held by different holding bodies

舉辦主體例數(shù)高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)高校2311.57±5.5512.75±7.47衛(wèi)生行政部門(mén)183.29±2.56a4.66±3.61a醫(yī)院72.80±2.91a4.26±4.50aF值24.4612.31P值<0.01<0.01

注：與高校CHSC比較，aP<0.05

2.3不同舉辦主體CHSC慢性病管理階段相關(guān)指標(biāo)比較不同舉辦主體CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；65歲以上老年人健康管理率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高校CHSC的體檢率、高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率與政府CHSC和醫(yī)院CHSC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；政府CHSC的體檢率與醫(yī)院CHSC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而政府CHSC高血壓患者管理率、糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率與醫(yī)院CHSC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表3不同舉辦主體CHSC慢性病管理階段相關(guān)指標(biāo)比較〔M(QR)，%〕

Table 3Comparison of related indicators of chronic disease management stages of CHSC held by different holding bodies

舉辦主體社區(qū)管理前階段體檢率 65歲以上老年人健康管理率慢性病管理階段高血壓患者管理率 糖尿病患者管理率雙向轉(zhuǎn)診階段向上轉(zhuǎn)診率高校33.4(47.1)76.9(22.7)91.7(24.9)90.4(22.2)3.1(6.0)衛(wèi)生行政部門(mén)5.1(14.4)a85.0(41.8)49.1(44.5)a63.3(38.2)a0.4(0.5)a醫(yī)院0.3(2.7)ab42.0(49.9)43.2(50.0)a43.5(74.3)a1.0(1.3)aH值25.705.2315.8111.3926.19P值<0.010.07<0.01<0.01<0.01

注：與高校CHSC比較，aP<0.05；與政府CHSC比較，bP<0.05

2.4社區(qū)慢性病管理的影響因素分析分別以高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)為因變量，以舉辦主體、體檢率、高血壓患者管理率/糖尿病患者管理率、向上轉(zhuǎn)診率為自變量，構(gòu)建多元線性回歸模型。結(jié)果顯示：(1)舉辦主體、高血壓患者管理率對(duì)高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在控制其他因素的情況下，高校CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)比政府CHSC多6.746次，比醫(yī)院CHSC多6.570次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)以高校CHSC為參照，衛(wèi)生行政部門(mén)舉辦對(duì)糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1　不同舉辦主體CHSC居民患病情況及人力資源情況比較〔M(QR)〕

注：CHSC=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

表4高血壓、糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)影響因素的多元線性回歸分析

Table 4Multiple linear regression analysis of influencing factors of annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients

變量β95%CISEt值P值高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù) 舉辦主體 衛(wèi)生行政部門(mén)-6.746(-10.746,-2.746)1.981-3.4060.001 醫(yī)院-6.570(-11.407,-1.733)2.395-2.7430.009 體檢率0.291(-0.964, 1.547)0.6220.4690.642 高血壓患者管理率6.251(1.103,11.398)2.5492.4520.019 向上轉(zhuǎn)診率-14.411(-68.061,39.238)26.565-0.5420.590糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù) 舉辦主體 衛(wèi)生行政部門(mén)-7.223(-12.921,-1.525)2.822-2.5600.014 醫(yī)院-6.583(-13.678, 0.513)3.514-1.8730.068 體檢率0.431(-1.366, 2.228)0.8900.4840.631 糖尿病患者管理率5.987(-1.375,13.348)3.6451.6420.108 向上轉(zhuǎn)診率-21.767(-99.500,55.965)38.490-0.5660.575

注：舉辦主體以高校CHSC為參照；高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)回歸模型：F=11.829，P<0.01，調(diào)整后R2=0.541；糖尿病患者年人均社區(qū)就診次數(shù)回歸模型：F=5.740，P<0.01，調(diào)整后R2=0.340

2.5舉辦主體影響社區(qū)慢性病管理的作用機(jī)制

2.5.1高校CHSC具有與慢性病管理對(duì)象之間服務(wù)聯(lián)系密切的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)不同舉辦主體與社區(qū)居民的聯(lián)系密切程度不同，高校社區(qū)是工作、生活一體化的功能社區(qū)。在高校社區(qū)的家庭中，至少有一名家庭成員的生活和工作在該社區(qū)，部分家庭中夫妻二人、甚至幾代人的生活和工作均在該社區(qū)，CHSC與社區(qū)居民的聯(lián)系程度較為密切，居民認(rèn)可度高，服務(wù)延續(xù)性好，在慢性病管理服務(wù)中更具優(yōu)勢(shì)。高校CHSC的管理者表示：“我們小區(qū)居民的流動(dòng)性較小，大家早就成為朋友了”“(醫(yī)生與患者間)很清楚，因?yàn)閬?lái)我們這就診的都是家屬”。而政府CHSC缺乏掌握居民基本信息的途徑，召集體檢和建立健康檔案等公共衛(wèi)生工作須依賴(lài)居民委員會(huì)、社區(qū)工作人員協(xié)助，而社區(qū)內(nèi)通常無(wú)專(zhuān)職衛(wèi)生協(xié)管人員。政府CHSC的管理者表示：“比如80歲以上老年人的健康管理數(shù)量，我們都參照居民委員會(huì)和衛(wèi)生局給的數(shù)據(jù)填寫(xiě)，但有時(shí)居民委員會(huì)也并不清楚具體數(shù)據(jù)”“所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作都離不開(kāi)街道”“部分街道對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持度較差”。這就導(dǎo)致在目前社會(huì)管理職責(zé)不斷增加的情況下，CHSC爭(zhēng)取社區(qū)居民理解、支持及配合的難度較大。

2.5.2轄區(qū)居民的多元化導(dǎo)致政府CHSC處于服務(wù)劣勢(shì)一方面，部分社區(qū)居民享有社區(qū)之外的其他醫(yī)療服務(wù)，如退休職工通常享有原工作單位的年度體檢服務(wù)，而CHSC很難與這些知名的連鎖體檢機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。政府CHSC的管理者表示：“退休居民的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系沒(méi)有向社保、黨務(wù)等其他社會(huì)服務(wù)關(guān)系一樣，轉(zhuǎn)移到居住社區(qū)中來(lái)”。另一方面，政府CHSC的管理者還表示：“在職居民通常選擇利用工作地附近的醫(yī)療資源，而不會(huì)成為居住地CHSC的服務(wù)對(duì)象”。這與目前CHSC覆蓋人口的核算基礎(chǔ)沖突。部分政府CHSC的管理者甚至認(rèn)為，不應(yīng)該將仍享有原單位醫(yī)療保健管理的居民納入CHSC服務(wù)人口。

2.5.3在競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間CHSC處于劣勢(shì)部分高校通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等手段，對(duì)職工有強(qiáng)制性首診和轉(zhuǎn)診規(guī)定，職工須通過(guò)CHSC首診，必要時(shí)才可轉(zhuǎn)診至高層級(jí)醫(yī)院。而醫(yī)院CHSC有向上級(jí)轉(zhuǎn)診的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)機(jī)制，轉(zhuǎn)診通道較為順暢。醫(yī)院CHSC的管理者表示：“我們社區(qū)和醫(yī)院的轉(zhuǎn)診通道是比較通暢的。”而政府CHSC目前尚無(wú)實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)診內(nèi)容，居民對(duì)CHSC的認(rèn)同度不高，傾向于選擇上級(jí)醫(yī)院就診。政府CHSC的管理者表示“我們社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院組成了醫(yī)聯(lián)體，但醫(yī)聯(lián)體的實(shí)際應(yīng)用并不多”“社區(qū)醫(yī)療的水平有限，居民患病了傾向于選擇好一點(diǎn)的醫(yī)院”。另外，還有政府CHSC的管理者表示：“1/3的患者是因?yàn)樗幬锵拗贫x擇到三級(jí)醫(yī)院取藥的”。這就導(dǎo)致患者在社區(qū)無(wú)法連續(xù)就診。實(shí)際上，區(qū)域內(nèi)CHSC均執(zhí)行同樣的社區(qū)藥品目錄，且有專(zhuān)門(mén)配送機(jī)構(gòu)統(tǒng)一配送。而高校CHSC的管理者并不認(rèn)為目前的社區(qū)藥品目錄對(duì)慢性病管理服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量有負(fù)面影響。

3　討論

3.1加強(qiáng)社區(qū)關(guān)系是慢性病管理的必要基礎(chǔ)本研究發(fā)現(xiàn)，高校CHSC的高血壓和糖尿病規(guī)范管理程度好于政府和醫(yī)院CHSC。政府和醫(yī)院CHSC的高血壓患者年人均社區(qū)就診次數(shù)均低于4次，低于《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年)》的標(biāo)準(zhǔn)[11]，這與前期調(diào)查結(jié)果一致[12-13]。究其原因，既有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)制度的強(qiáng)制性規(guī)定作用，也有高校社區(qū)具備良好社區(qū)關(guān)系的原因。部分高校社區(qū)通過(guò)開(kāi)展學(xué)生志愿者活動(dòng)，由CHSC工作人員和學(xué)生志愿者共同探訪老人，加強(qiáng)了CHSC與社區(qū)居民間的聯(lián)系。社區(qū)并不是單純的空間地域和人口機(jī)械組合，更重要的是其具有緊密的社會(huì)關(guān)系和特定文化特征，是一個(gè)由聚居在一定地域范圍內(nèi)居民所組成的社會(huì)生活共同體。因此，與其他社區(qū)相比，高校社區(qū)顯然更具有良好的文化維系力和內(nèi)部歸屬感，有利于高校CHSC與服務(wù)對(duì)象之間建立穩(wěn)定、長(zhǎng)期的服務(wù)關(guān)系，也有利于慢性病管理等服務(wù)的長(zhǎng)期開(kāi)展。而開(kāi)辦CHSC的醫(yī)院均是三級(jí)醫(yī)院，一般通過(guò)專(zhuān)家掛號(hào)、用藥、住院服務(wù)等延伸服務(wù)便利性，吸引患者就診。相比之下，政府CHSC與居民間的聯(lián)系紐帶最為薄弱。因此，探索有效社區(qū)聯(lián)系紐帶和工作機(jī)制是改善CHSC慢性病管理質(zhì)量的重要條件。

3.2CHSC主動(dòng)服務(wù)模式尚未形成本研究結(jié)果顯示，高血壓患者管理率是社區(qū)高血壓管理的影響因素。既往研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)納入管理的高血壓患者健康管理較好，但仍有較多高血壓患者未被納入，約40.0%的高血壓患者不清楚自身病情，約50.0%的高血壓患者未得到相應(yīng)治療[14]。因此，CHSC應(yīng)加強(qiáng)慢性病管理的入口環(huán)節(jié)，改變“坐等”門(mén)診的方式，主動(dòng)為轄區(qū)內(nèi)居民提供慢性病篩查服務(wù)。從本研究中還可以看出，高校CHSC的衛(wèi)生人力較充足，這為主動(dòng)提供服務(wù)方式在社區(qū)的全面推進(jìn)提供了保障。另外，在高校中，針對(duì)不同人群的主動(dòng)服務(wù)方式不同，高校CHSC的服務(wù)人群分為3類(lèi)，分別為學(xué)生群體、教職工群體及退休老年人群體，其慢性病服務(wù)重點(diǎn)為退休老年人群體，服務(wù)針對(duì)性較強(qiáng)，提升了資源的利用率。在普通生活社區(qū)中也可以采取分類(lèi)服務(wù)的方式，根據(jù)特定人群的服務(wù)需求為其提供精準(zhǔn)服務(wù)，進(jìn)而提升資源利用率和服務(wù)質(zhì)量。

3.3通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，延伸社區(qū)衛(wèi)生后續(xù)服務(wù)社區(qū)醫(yī)療具有服務(wù)連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及綜合性，故CHSC適合進(jìn)行慢性病管理[5]。而社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診無(wú)疑是這種連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及綜合性的進(jìn)一步保證[15-16]。轉(zhuǎn)診率低及單向轉(zhuǎn)診問(wèn)題均制約著社區(qū)居民對(duì)CHSC的信任度。目前，分級(jí)診療的重要性日益突出，通過(guò)各種方式建立垂直醫(yī)療聯(lián)合體是現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革的重要手段之一，CHSC應(yīng)充分利用有力的改革時(shí)機(jī)，通過(guò)多種方式，突破行政化的機(jī)構(gòu)邊界，打通與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)通道，為社區(qū)醫(yī)療提供后續(xù)保障和支持。

3.4包括社區(qū)人口信息在內(nèi)的信息系統(tǒng)的整合是社區(qū)提供有效服務(wù)的有力支撐高校社區(qū)有明確的服務(wù)范圍，與服務(wù)人群有長(zhǎng)期、持續(xù)的健康管理和服務(wù)關(guān)系，且可以通過(guò)定期體檢等途徑動(dòng)態(tài)掌握居民的健康狀況，有利于其與患者建立跟進(jìn)式服務(wù)關(guān)系。但普通生活社區(qū)的CHSC并不能及時(shí)掌握居民的基本信息，也不能細(xì)致了解社區(qū)的人口結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其服務(wù)具有被動(dòng)性和盲目性。同時(shí)，居民可利用的醫(yī)療服務(wù)資源具有多元性，而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏信息聯(lián)通平臺(tái)和渠道，不利于社區(qū)居民體檢、就診、用藥等信息在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的共享和有效利用，導(dǎo)致大量采集信息為無(wú)效信息。居民健康卡的推廣和應(yīng)用有助于解決這一問(wèn)題。

作者貢獻(xiàn)：陳威、馮文進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)、管理者訪談；陳威進(jìn)行定量和定性數(shù)據(jù)收集、分析，撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；馮文進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Holding Body on Chronic Diseases Management in Community Health Service Center

CHENWei,FENGWen.

DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Correspondingauthor:FENGWen,DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China;E-mail:fengwenmail@sina.com

ObjectiveTo discuss the effects of holding body on chronic disease management in community health service center(CHSC).Methods48 CHSC in Haidian District of Beijing were selected as research object in June 2014.18 CHSC were held by college(CHSC held by college),23 by health administrative department directly(CHSC held by government),and 7 by hospital(CHSC held by hospital).Data were collected from CHSC data in 2013 reported directly on network of management center of community health service in Haidian District,including community conditions of residents suffering from chronic,CHSC human resources condition,CHSC chronic disease management situations,and related indicators of CHSC chronic disease management stage.At the same time,directors and deputy directors in charge of medical care of five CHSC(1 CHSC held by college,3 CHSC held by government,1 CHSC held by hospital) were randomly selected to perform one-on-one interview.ResultsThere was significant difference in the number of community hypertension patients,diabetic patients,community doctors per thousand population and registered nurses per thousand population among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);while the comparison of daily average outpatient number of community doctors per capita was not significantly different(P>0.05).The annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);the annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients in CHSC held by college were significantly higher than those in CHSC held by government and hospital(P<0.05);Organized by different subject CHSC there was significant difference in physical examination rate,management rate of patients with hypertension and of patients with diabetes among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);there was no significant difference in management rate of the elderly aged over 65(P>0.05).The physical examination rate,management rate of hypertension patients and of diabetes patients,and upward referral rate of CHSC held by college were significantly higher than those of CHSC held by government and hospital,the physical examination rate of CHSC held by government was significantly higher than that of CHSC held by hospital(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that holding bodies and management rate of hypertension patients significantly affected their annual average community clinic visits(P<0.05);taking CHSC held by college as a reference,CHSC held by health administrative department significantly affected the annual average community clinic visits of diabetes patients(P<0.05).The affecting mechanism of holding bodies on community chronic disease management included the following aspects:traditional advantages that CHSC held by college was closely connected with the service of managed objects of chronic disease,service disadvantage of CHSC held by government caused by diversity of residents in the area and disadvantageous status of CHSC among competitive medical and health institutions.ConclusionIn the three stages of chronic disease management,the management condition of CHSC held by college are superior to that of CHSC held by government and hospital;holding bodies and management rate of patients with chronic disease are the influencing factors.

Community health service center;Chronic diseases management;Holding bodies

100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系

馮文，100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系；E-mail：fengwenmail@sina.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.017

2016-04-02；

2016-08-25)