強化視頻互動訓練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響

龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

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強化視頻互動訓練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響

龐海云，穆景頌，倪朝民，汪 澄

目的觀察強化視頻互動訓練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)的影響。方法選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫院康復醫學科住院的符合納入標準的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者均給予常規治療，包括營養神經、改善腦功能等藥物治療及進行常規運動功能康復訓練；研究組患者在常規治療基礎上進行由專業人員指導的強化視頻互動訓練，患者家屬也接受專業的培訓和指導，并一起參加訓練。強化視頻互動訓練60 min/次，1次/d，5次/周。比較兩組患者訓練前、訓練1個月后蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和Barthel指數(BI)評分。結果訓練前對照組、研究組MoCA評分分別為(19.1±2.4)分、(19.5±2.5)分，訓練1個月后對照組、研究組MoCA評分分別為(21.4±2.4)分、(23.7±2.3)分；訓練前對照組、研究組BI評分分別為(73.2±11.9)分、(74.3±13.2)分，訓練1個月后對照組、研究組BI評分分別為(77.7±11.3)分、(85.8±8.2)分。訓練前兩組患者MoCA、BI評分比較，差異無統計學意義(t值分別為0.633、0.359，P>0.05)；訓練后研究組患者MoCA、BI評分均高于對照組(t值分別為3.774、3.215，P<0.01)。結論強化視頻互動訓練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認知功能及日常生活活動能力。

卒中；認知障礙；癡呆，血管性；視頻互動訓練

龐海云，穆景頌，倪朝民，等.強化視頻互動訓練對腦卒中后非癡呆型血管性認知功能障礙患者的影響[J].中國全科醫學，2016，19(27)：3371-3374.[www.chinagp.net]

PANG H Y，MU J S，NI C M，et al.Impact of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia after cerebral apoplexy[J].Chinese General Practice，2016，19(27)：3371-3374.

非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitiveimpairment no dementia，VCIND)指所有由血管因素導致的尚未達到癡呆的早期認知功能障礙。VCIND是血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)中最常見的一個亞型[1]，2年內約40%的患者會發展為癡呆[2]。有腦卒中史者，血管性癡呆(vascular dementia,VD)的發生風險明顯增加[3]，而腦血管疾病及相關血管性危險因素是可以預防的，因此早期進行相關干預十分重要。本研究對腦卒中后VCIND患者進行強化視頻互動訓練，以探討強化視頻互動訓練對認知功能及日常生活能力改善的效果。

1　對象與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)經CT/MRI檢查證實為首次腦卒中患者，符合1996年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》中關于腦卒中的診斷標準[4]；(2)病程<3個月；(3)文化程度為小學以上，可以配合研究；(4)家庭成員愿意配合醫療人員完成對患者的康復訓練。排除標準：(1)符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》第4版(Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorder,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)與美國國立神經疾病和腦卒中研究所及相關疾病學會(National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINCDS-ADRDA)診斷標準中的癡呆診斷標準[5]；(2)由其他非血管性因素引起的認知功能障礙患者；(3)有嚴重的內科系統疾病，如心力衰竭、腎功能不全、嚴重出血性疾病、惡性腫瘤等患者；(4)意識障礙、失語、視力或聽力明顯減退、癲癇、精神疾病患者。

1.2研究對象選取2013年11月—2015年9月在安徽省立醫院康復醫學科住院的符合納入標準的腦卒中后VCIND患者60例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，各30例。兩組患者性別、年齡、受教育時間、腦卒中發病時間、簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分、飲酒率、吸煙率、腦卒中類型、腦卒中病變部位及合并疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。其中飲酒的標準為每日飲酒量>60 ml、吸煙的標準為每日吸煙支數>10支。本研究經安徽省立醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法兩組患者均給予常規治療，包括營養神經、改善腦功能等藥物治療及進行常規運動功能康復訓練，常規運動功能康復訓練包括早期良肢位擺放、肢體被動訓練、健肢主動活動指導訓練、體位轉移、平衡功能、步態訓練及作業治療；均對患者及家屬進行導致VCI的相關知識康復宣教。

研究組患者在常規治療基礎上進行由專業人員指導的強化視頻互動訓練，患者家屬也接受專業的培訓和指導，并一起參與訓練。強化視頻互動訓練60 min/次，1次/d，5次/周。每次訓練完畢后給患者布置相關的認知訓練作業，由家屬參與完成并加以強化。

1.3.1強化視頻互動訓練方法把制作配有語言講解的關于抗痙攣體位的擺放、床上翻身、肢體的被動訓練、健肢主動活動的指導訓練、深呼吸及腰腹肌的訓練、坐臥轉移、床椅轉移、坐位平衡、站起訓練、穿脫衣等專業康復訓練內容的視頻拷貝到患者或家屬的手機、多功能播放器或平板電腦，以方便患者及家屬觀看。患者通過觀看視頻進行體位訓練，同時進行有針對性的認知訓練，主要包括視覺空間與執行功能、記憶力、注意力、計算能力、命名能力、定向力、語言、思維邏輯等8項認知域的訓練，以上強化視頻互動訓練均以柔和音樂為背景。根據正確與否，以贏硬幣、唱歌或講簡短故事等由家屬共同參與的娛樂互動方式鼓勵患者。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；MMSE=簡易智力狀態檢查量表

1.3.2強化視頻互動訓練內容

1.3.2.1視覺空間與執行功能訓練訓練過程中加強多方面的感覺輸入,給予視、聽覺等針對基本能力和行為的訓練，如(1)看完穿脫衣服的視頻后，讓患者說出穿脫衣服的順序，根據運動功能恢復情況，若患者能自行穿衣時，做一遍穿脫衣訓練；(2)根據輪椅放置位置不同(患者健、患側不同)，讓患者思考并指揮家屬或工作人員應該放置床旁什么位置(是床頭還是床尾才能符合從健側轉移并與床呈45°)。

1.3.2.2記憶力訓練如訓練坐臥轉移時，患者看過健側坐起視頻，再按照視頻播放動作練習，然后重復播放健側坐起視頻，讓患者辨別自己執行的坐臥轉移動作和視頻中的動作有無不同之處，治療者及家屬引導患者執行此動作直到完全正確為止，并予以鼓勵。

1.3.2.3注意力訓練如觀看健、患側臥位視頻后，讓患者指出健、患側臥位時上、下肢擺放的姿勢有什么不同或墊枕所墊位置的不同點(問題如：健、患側臥位時背后墊枕分別靠放角度一樣嗎？)。

1.3.2.4計算能力訓練在訓練執行功能、記憶力或注意力時，患者成功1次，即可獲得家屬7元硬幣獎勵，讓患者自己數取硬幣，最后以7元為1個單位計算總金額數，訓練患者計算能力。

1.3.2.5命名能力訓練讓患者練習將物品名稱與影像結合起來，如指著視頻中播放的某一種物品：床頭柜上的“杯子”、視頻中的“輪椅”、護士胸前懸掛的“鐘表”等讓其清晰說出所指出的物品名稱。

1.3.2.6定向力訓練如開始觀看視頻時，訓練人員或家屬告訴患者訓練時間是1 h，讓其確認時鐘所指示的開始時間，并把握訓練結束時間，通過每次訓練逐漸增強患者的時間感；如訓練時地點有變換，讓患者說出所在地點和位置、方向等。

1.3.2.7語言訓練如觀看視頻中的某一動作時，視頻動作解說完后先暫停，讓患者重復動作解說語句；若在重復做視頻中的某個動作時，讓其和視頻中的畫面進行對比，患者自身動作和視頻不一致時讓患者唱一首歌(不限歌曲，唱出一兩句即可)或講一個故事等，患者自身動作和視頻動作一致時，訓練人員則講故事，之后可讓患者重復,以激勵性言語再次鼓勵患者，使其保持良好的情緒。

1.3.2.8邏輯思維訓練讓患者觀看床上翻身、臥坐轉移訓練、床椅轉移及坐站轉移訓練后，根據視頻播放畫面動作，讓患者按照正常邏輯思維指出自己從平臥位開始從床上坐到輪椅上，必須先做視頻所播放的哪一個動作(順序：床上翻身→臥坐訓練→床椅轉移)，回答有無順序顛倒，根據個體情況反復播放強化，并以做游戲獎勵的方式鼓勵患者，使其配合邏輯思維的訓練。

1.4觀察指標采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價患者的認知功能，該量表包括視空間執行力、命名、注意力(重復數字、敲擊桌面、計算)、語言(復述，流暢性)、抽象、延遲回憶、定向力7項內容，各單項得分相加為總得分，受教育年限≤12年則總得分加1分，MoCA共30分，≥26分為認知功能正常，MoCA評分越高，表明患者認知功能越好。采用Barthel指數(Barthel Index，BI)評價患者的日常生活活動能力，該量表包括進食、洗澡、穿衣、大小便控制、上廁所、床椅轉移、平地行走、上下樓梯、修飾等10項內容，總分為100分，≥95分為完全獨立，75～94分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，21～49分為重度依賴，≤20分為完全依賴，BI評分越高表明患者日常生活活動能力越好。

比較兩組患者訓練前、訓練1個月后MoCA、BI評分。

2　結果

訓練前兩組患者MoCA、BI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；訓練1個月后研究組患者MoCA、BI評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；訓練1個月后兩組患者MoCA、BI評分均高于訓練前，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

我國腦卒中后認知功能障礙發病率較高[6]，VCIND作為VCI最常見的一個亞型，其病情隱匿，且極易被忽略,病情一般呈漸進性發展趨勢，臨床治療效果較差[7]。VCIND的臨床表現為執行功能、注意、視覺空間、感知功能、學習和記憶力等多領域認知受損，額葉-皮質下環路障礙以及病灶因血管性破壞出現與記憶相關的海馬-內側顳葉-皮質下功能通路引起的障礙，表現為執行功能和延遲記憶損害[8-9]。因此，盡早識別、干預、延緩甚至阻止血管性癡呆的發生尤為重要。本研究采用手機或播放器進行強化視頻互動訓練，不受地點限制，方便易行，對于臥床、無法坐立的患者在床邊即可進行訓練，從而達到早期干預的目的，且對深化研究腦卒中后VCIND及開展指導VCI防治工作具有重要的現實意義。

表2　兩組患者訓練前后MoCA、BI評分比較，分)

注：MoCA=蒙特利爾認知評估量表,BI=Barthel指數

相關臨床研究顯示，以運動功能再學習等神經促進技術為主的物理治療和作業治療,有利于誘發來自皮膚、關節深淺感受器的大量信息的傳入性活動以及來自大腦中樞的大量運動沖動信息的傳出性活動,促進大腦皮質功能的重組；同時運動可增加大腦的血流量、新生的海馬細胞數量、海馬區腦體積，增強腦組織的可塑性，促進人腦功能和結構的修復[10-11]。本研究利用強化視頻互動訓練的方式，由患者和家屬共同參與，使患者在娛樂游戲活動中進行反復康復訓練，從而達到運動功能再學習的目的。本研究結果顯示，訓練前兩組患者MoCA評分無差異，訓練后研究組患者MoCA評分高于對照組，表明強化視頻互動訓練對腦卒中后VCIND患者認知功能的改善效果明顯，原因可能為強化視頻互動訓練中愉快的音樂可以刺激額下回和右側腦島的記憶功能，不同的音樂旋律可以激活海馬旁回、杏仁核和腹側紋狀體而改善患者的注意力、記憶力、表達能力及互動能力[12]；娛樂游戲活動可增加患者顱神經活動，從而增加額葉的血流情況，激活額葉功能最終提高腦卒中患者的認知功能水平[13]。

本研究結果顯示，訓練前兩組患者BI評分無差異，訓練后研究組患者BI評分高于對照組，表明強化視頻互動訓練對腦卒中后VCIND患者日常生活活動能力改善效果明顯，與相關研究結果一致[14-16]。強化視頻互動訓練系采用視、聽、運動訓練的形式，集趣味性，進而專業性于一體，避免了形式枯燥,且患者取得成功后及時給予贊賞和鼓勵,保持了其高度依從性，進而主動參與肢體功能的康復訓練。患者通過觀看視頻反復學習和不斷重復，將肢體運動功能康復與認知訓練相結合，在認知訓練的同時，亦改善了患者的日常生活活動能力。

本研究不足之處在于僅對住院期間腦卒中后VCIND患者進行干預效果的觀察，但未對患者進行遠期效果觀察，有待進一步研究。

綜上所述，強化視頻互動訓練能有效改善腦卒中后VCIND患者的認知功能及日常生活活動能力，因此，應對腦卒中后VCIND患者盡早干預，對阻止其進展為VD有一定預防作用，值得推廣應用。

作者貢獻：龐海云進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；穆景頌進行試驗評估及實施；汪澄進行試驗實施、資料收集；倪朝民進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Impact of Enhanced Video Interactive Training on Patients with Vascular Cognitive Impairment No Dementia after Cerebral Apoplexy

PANGHai-yun，MUJing-song，NIChao-min，WANGCheng.

DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,ChinaCorrespondingauthor:NIChao-min，DepartmentofRehabilitationMedicine,AnhuiProvincialHospital,Hefei230036,China；E-mail：ahslyynchm@163.com

ObjectiveTo observe the effects of enhanced video interactive training on patients with vascular cognitive impairment no dementia(VCIND) after cerebral apoplexy.Methods60 patients with VCIND after cerebral apoplexy in line with inclusion standards in Department of Rehabilitation Medicine,Anhui Provincial Hospital from November 2013 to September 2015 were selected.They were divided into the research group and the control group with random number table method,each of 30 cases.Patients in both groups were treated with conventional therapy,including drug therapy such as trophic nerve and improvement of brain function,and regular exercise functional rehabilitation training;besides the regular therapy,patients in the research group also received enhanced video interactive cognitive training guided by professionals,and their relatives also received professional training and guide to participate in the training.The enhanced video interactive cognitive training was conducted 60 min each time,1 time per day,and 5 times per week.The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores and Barthel Indexes (BI) scores of patients in the two groups before the training and one month after the training were compared.ResultsMoCA scores of the control group and the research group were (19.1±2.4) and (19.5±2.5) respectively before the training,which became (21.4±2.4) and (23.7±2.3) respectively one month after the training;BI scores of the control group and the research group were (73.2±11.9) and (74.3±13.2) respectively before training,which became (77.7±11.3) and (85.8±8.2) respectively one month after the training;there was no significance difference in the MoCA and BI scores between the two groups(tMoCA=0.633,tBI=0.359,P>0.05);after training,the MoCA and BI scores of the research group were significantly higher than those of the control group(tMoCA=3.774,tBI=3.215,P<0.01).ConclusionEnhanced video interactive training could improve cognitive function and mobility in daily life of patients with VCIND after cerebral apoplexy.

Stroke;Cognition disorders；Dementia,vascular；Video interactive training

230036安徽省合肥市，安徽省立醫院康復醫學科

倪朝民，230036安徽省合肥市，安徽省立醫院康復醫學科；E-mail：ahslyynchm@163.com

R 741 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.27.022

2015-12-12；

2016-06-30)