柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病的Meta分析

鄭　敏，唐艷萍

（1天津中醫藥大學2013級研究生，天津　300193；2天津市南開醫院消化內科，天津　300100）

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·臨床論著·

柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病的Meta分析

鄭敏1，唐艷萍2

（1天津中醫藥大學2013級研究生，天津300193；2天津市南開醫院消化內科，天津300100）

［目的］系統評價柴胡疏肝散為主治療反流性胃食管病的臨床療效。［方法］計算機檢索維普數據庫（VIP）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據庫，納入柴胡疏肝散為主治療反流性食管炎的隨機對照臨床試驗或半隨機對照臨床試驗，檢索時限均從建庫至2015年6月，對納入研究的方法學質量進行評價，用RevMan 5.3軟件進行統計分析。［結果］Meta分析結果顯示：與對照組相比，柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病在臨床總有效率［OR=5.05，95%CI （4.04，6.32）］、胃鏡下有效率［OR=3.67，95%CI（2.60，5.19）］及復發率［OR=0.50，95%CI（0.37，0.67）］方面具有優勢，差異有統計學意義。［結論］現有研究文獻表明柴胡疏肝散治療胃食管反流病在總有效率、內鏡下有效率、復發率方面優于對照組。

柴胡疏肝散；胃食管反流??；隨機對照試驗；系統評價

胃食管反流病是指由胃和十二指腸內容物反流引起的不適癥狀和組織學改變，分為反流性食管炎及非糜爛性反流性食管炎，臨床以反酸、燒心及胸骨后疼痛等為主要表現。中醫病屬“嘈雜”、“胃反”、“吐酸”等范疇，主要病機可歸為臟腑氣機失調導致胃失合降，胃氣上逆所致，與肝脾肺胃密切相關；肝主疏泄，可助脾胃運化，肝失疏泄則胃失合降，最易導致本病。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，為疏肝理氣的代表方劑，現代多用于治療脾胃系統疾病。近年來，中醫藥治療胃食管疾病在臨床上得到推廣，本研究旨在對近年來柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病的臨床對照治療進行Meta分析，為臨床治療胃食管反流病提供參考依據。

1　資料與方法

1.1入選標準

1.1.1納入標準1）原始資料為已公開發表的文獻，年限為建庫至2015年6月，文獻中研究對象為胃食管反流病患者。2）研究對象符合“胃食管反流病”的診斷標準且所有患者均行內鏡檢查診斷明確。3）研究類型為柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病的隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT），治療組干預措施為柴胡疏肝散為主（包括中藥湯藥、丸劑、顆粒劑、膠囊等），對照組采用西藥或中西醫結合治療。4）有無隨訪，是否采用盲法不限，語言僅限于中文。5）納入病例要求樣本含量為20例及以上。6）有明確的療效結局指標。

1.1.2排除標準1）經驗總結、個案報道、綜述、護理、食療及藥膳類。2）非隨機對照試驗。3）無對照組或單純采用自身對照。4）治療數據不完整或重復發表文獻。5）文獻中樣本含量小于20例。

1.2檢索策略以“胃食管反流病、反流性食管炎、返流性食管炎、非糜爛性反流性食管炎、柴胡疏肝散”為檢索詞計算機檢索維普數據庫（VIP）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數據庫，Pubmed、Medline中檢索關于柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病的相關文獻，檢索時限均為從建庫至2015年6月，并對所獲的文獻進行手工檢索。

1.3資料提取與方法質量學評價由2名研究者根據納入標準與排除標準獨立篩選提取資料，進行交叉核對，若遇分歧，則由第三方提出意見，經討論達成共識后解決。參照Cochrane系統評價員手冊，對研究文獻進行方法質量學評價，包括：1）隨機序列的產生。2）隨機分配方案的隱藏。3）是否采用盲法。4）有無失訪、退出，Jadad評分總分1～7分，1～3分為低質量，4～7分為高質量［1］。

1.4統計分析采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用優勢比（OR），連續變量采用標準均數差（SMD）表示，二者均以95%可信區間（CI）表示，采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，將檢驗水準定為α=0.10［2］，若無統計學異質性（P≥0.10、I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，如無明顯異質性，則采用隨機效應模型；如異質性過大或不能提取有效資料進行分析時采用描述性分析。通過最后對納入文獻進行漏斗圖分析，根據漏斗圖的對稱程度來判斷潛在的發表性偏倚。

2　結果

2.1文獻檢索結果初步篩選出131篇文獻，通過閱讀文題，初步排除重復文獻后，得到相關文獻63篇，不符合要求文獻20篇，通過閱讀摘要，排除自身對照及非隨機對照試驗6篇，對照組文獻內容為護理、食療、藥膳類4篇，最終納入研究文獻34篇。

2.2納入研究的臨床資料特征見表1。

2.3納入研究文獻的質量評價見表2。

2.4Meta分析結果

2.4.1總有效率分析本研究共納入34個研究［3-36］，各試驗間異質性檢驗不具有統計學意義（P=0.087，I2=0%），故采用固定效應模式進行Meta分析，結果顯示：兩組差異有統計學意義 ［OR=5.05，95%CI （4.04，6.32）］，說明柴胡疏肝散治療胃食管反流病具有良好的臨床療效。見圖1。

2.4.2臨床癥狀學積分本研究共納入3個研究［7，12，34］，分別對反酸、燒心、胸骨后疼痛癥狀治療前后進行Meta分析，各試驗間異質性檢驗差異有統計學意義（P＜0.0001，I2=99%），（P＜0.000 1，I2=97%），（P＜0.000 1，I2=98%），故采用隨機效應模式進行Meta分析，見圖2-4。結果顯示：柴胡疏肝散在緩解臨床癥狀方面差異有統計學意義 ［SMD=2.46，95%CI（2.04，2.88）］，［SMD=4.47，95%CI（3.04，3.90）］，［SMD=2.71，95%CI （2.33，3.10）］，與對照組相比，治療組的緩解明顯，見圖3-5。

2.4.3內鏡治療有效本研究共納入11個研究［3-4，8，13-15，19，24，28，34-35，］，各試驗間異質性檢驗無統計學意義（P=0.92，I2=0%），故采用固定效應模式進行Meta分析。結果顯示：內鏡下有效率差異有統計學意義［OR=3.67，95%CI（2.60，5.19）］，與對照組相比，中醫藥組有助于緩解胃食管反流病患者內鏡下情況。見圖5。

2.4.4復發率本研究共納入7個研究［4，7，12-13，15，19，24］，各試驗間異質性檢驗無統計學意義（P=0.34，I2=12%），故采用固定效應模式進行Meta分析。結果顯示：復發率差異有統計學意義［OR=0.50，95%CI（0.37，0.67）］，與對照組相比，治療組復發率低。見圖6。

表1　納入研究文獻的臨床資料特征Tab.1　The features of clinical data of the literature included in the study

2.4.5文獻偏倚以各研究的總樣本量為縱坐標，作用大小為橫坐標，繪制漏斗圖。結果顯示，圖中數據部基本對稱分布，表明納入研究的文獻存在的偏倚程度較小，但不排除納入文獻不全面，納入文獻的方法學質量過低，在分配、實施、測量、統計、報告等環節存在發表偏倚的可能。見圖7。

表2　納入研究文獻的質量評價Tab.2　The quality evaluation of the literature included in the study

3　討論

3.1納入研究的方法學質量本Meta分析共納入34［3-36］個研究文獻，合計2 603例患者，其中2篇文獻采用了隨機平行分組［5，8］，5篇文獻采用隨機數字表分組［6-7，12，20，31］，23篇文獻隨機分組［4，9，11，13-19，21-23，25-30，32-34，36］，4篇文獻按就診順序隨機分組，但均未描述具體過程，所有文獻均未采用盲法，12篇文獻報道退出例［5-7，10，12，14，22-23，29，31，35］，均交代退出的時間、原因及是否存在意向性治療。全部文獻未作出分配隱藏描述，34篇文獻Jada評分 1分21篇，2分6篇，3分2篇，4分5篇，高質量文獻較少。

3.2療效分析本研究Meta分析結果提示，柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病具有一定優勢，在臨床總有效率，內鏡下治療有效率及復發率方面具有肯定的臨床意義。但據漏斗圖顯示，存在一定程度的偏倚風險，分析其原因：1）納入文獻均為中文文獻，存在發表偏倚的可能性。2）治療療程不統一，隨訪時間、隨訪指標不統一，且隨訪指標未明確。3）各研究的干預措施均相同，但由于中醫方藥、隨訪時間、干預周期、測量指標等方面有統計學差異。

在臨床癥狀改善方面，兩組改善差異具有統計學意義，但本研究納入文獻僅有3篇文獻報道臨床癥狀改善情況，且由于試驗間異質性高，這一結論仍值得商榷，分析其原因主要有兩方面：1）對于獲得數據資料缺乏有效的統計學分析。2）按照中醫方藥理論，某個方藥只有對應其證型才可以充分發揮其應有的療效，本研究中描述研究對象所屬中醫證型有所欠缺，使證據的適用范圍顯得模糊，從而無法獲得外在的真實性。

3.3研究文獻的局限性研究文獻的局限性：1）納入研究的文獻均有明確診斷標準與療效評定標準，但療程不統一且用藥劑量及用藥頻率不統一。2）臨床癥狀文獻納入過少，缺乏統一標準及有效數據分析。3）不良反應的發生未說明具體發生時間及應對措施。

3.4對今后研究的建議在今后的研究中，科研和臨床工作者應該注意提高研究文獻的方法學質量，高質量的試驗要求采取隨機、對照、雙盲的方法，對慢性病要長時間隨訪，臨床癥狀學積分及內鏡下分級應廣泛報道，關于胃食管反流病的中醫臨床試驗在試驗設計、實施，隨訪各階段都應嚴格要求，從而得到強有力的循證醫學證據。

其次，由于隨機對照試驗自身存在的不足及中醫學的特殊性，對中醫研究進行系統評價時尋求新的方法學突破日益迫切。

最后，柴胡疏肝散為主治療胃食管反流病在總有效率等方面具有優勢，但由于納入文獻僅有1篇［10］文獻對反流性食管炎的中醫證型進行明確區分，所有文獻的干預措施、隨訪時間不一致，存在發表偏倚及普遍低質量的文獻，故柴胡疏肝散治療胃食管反流病尚需開展高質量的研究文獻進一步驗證，從而為臨床工作和科研工作者提供更加科學、準確的決策依據和參考依據。

圖1　兩組總有效率比較的Mate分析Fig.1　Mate analysis of comparison of total effective rate between two groups

圖2　治療前后反酸癥狀緩解情況Fig.2　Remission of acid reflux symptom before and after the treatment

圖3　治療前后燒心癥狀緩解情況Fig.3　Remission of heartburn symptom before and after the treatment

圖4　治療前后胸骨后疼痛癥狀緩解情況Fig.4　Remission of poststernal pain symptom before and after the treatment

圖5　兩組內鏡治療有效率比較的Meta分析Fig.5　Mate analysis of comparison of total effective rate of therapeutic endoscopy between two groups

圖6　兩組復發率比較的Meta分析Fig.6　Mate analysis of comparison of recurrence rate between two groups

圖7　文獻偏倚漏斗圖Fig.7　The literature bias funnel plot

［1］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17：112.

［2］孫振球.醫學統計學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：623.

［3］季艷華.柴胡疏肝散治療反流性食管炎82例的療效觀察［J］.中國醫藥科學，2015，14：26-28.

［4］季曉軍，劉姣，盧益中，等.半夏瀉心湯合柴胡疏肝散治療老年反流性食管炎43例［J］.浙江中西醫結合雜志，2014，23（11）：972-973.

［5］王芳瓊.柴胡疏肝散合黃連清膽湯治療反流性食管炎隨機平行對照研究［J］.實用中醫內科雜志，2015，29（2）：42-44.

［6］楊鐘堡.柴胡疏肝散合黃連清膽湯加減治療反流性食管炎臨床觀察［J］.實用中醫藥雜志，2015，31（2）：96.

［7］崔正書.柴胡疏肝散聯合西藥治療反流性食管炎臨床觀察［J］.實用中醫內科雜志，2012，27（7）：56-57.

［8］郭麗穎.柴胡疏肝散聯合西藥治療反流性食管炎隨機平行對照研究［J］.實用中醫內科雜志，2013，28（12）：93-94.

［9］楊思林.柴胡疏肝散加減治療反流性食管炎65例［J］.甘肅中醫，2010，23（10）：35.

［10］康宜賓.柴胡疏肝散合小陷胸湯治療非糜爛性反流性食管炎42例臨床觀察［J］.湖南中醫雜志，2015，42（3）：49-50.

［11］劉紅玲.柴胡疏肝散加味治療反流性食管炎效果觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（5）：23-24.

［12］石紅.中西醫結合治療反流性食管炎40例臨床觀察［J］.甘肅中醫，2009，22（7）：36-37.

［13］冒士軍，章振江，李全宏.中西醫結合治療反流性食管炎42例臨床觀察［J］.新疆中醫藥，2014，34（6）：39-41.

［14］肖清華，趙云長，肖承年.中西醫結合治療反流性食管炎50例臨床觀察［A］.江西省第四次中西醫結合消化系統疾病學術交流會論文匯編［C］.南昌：江西省中西醫結合學會，2011：3.

［15］周立剛.柴胡疏肝散加減治療反流性食管炎的臨床療效［J］.中國藥物與臨床，2012，12（S1）：77-78.

［16］楊子煒.柴胡疏肝散聯合泮托拉唑和西沙必利治療反流性食管炎30例臨床觀察［J］.山西醫藥雜志，2010，54（11）：1069-1070.

［17］鄧潤成.奧美拉唑聯合柴胡疏肝散加減治療反流性食管炎臨床療效與安全性研究［J］.亞太傳統醫藥，2015，11（22）：130-131.

［18］丁有榮.柴胡舒肝散加味治療反流性食管炎22例療效觀察［J］.中國醫藥科學，2011，1（6）：51-53.

［19］龐崇祥，李德干.中西醫結合治療反流性食管炎臨床觀察［J］.河北中醫，2010，32（5）：708-709.

［20］秦來昌.柴胡疏肝散加減配合西藥治療胃食管反流病60例［J］.現代中醫藥，2013，30（33）：26-27.

［21］肖立新.柴胡疏肝散加減治療胃食管反流病療效觀察［J］.求醫問藥（下半月），2012，28（6）：688-689.

［22］米慶海.中西醫結合治療反流性食管炎30例［A］.中華中醫藥學會第二十一屆全國脾胃病學術交流會暨2009年脾胃病診療新進展學習班論文匯編［C］.中華中醫藥學會脾胃病分會，2009：2.

［23］陳玲.柴胡疏肝散加減治療非糜爛性胃食管反流病38例［J］.廣西中醫藥，2007，31（1）：52-55.

［24］黃春艷.柴胡疏肝散加減治療胃食管反流病的臨床觀察［D］.武漢：湖北中醫學院，2008.

［25］李富旺.柴胡疏肝散加味治療胃食管反流病86例療效觀察［J］.光明中醫，2005，26（5）：53.

［26］郭冬梅.柴胡疏肝散治療肝胃不和型胃食管反流病55例［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（23）：18-19.

［27］芮以融.柴胡疏肝散加減治療膽胃食管反流病60例［J］.中國中西醫結合消化雜志，2009，17（3）：200-201.

［28］梁軍，喻曉剛，楊燕.加味柴胡疏肝散聯合奧美拉唑和莫沙必利治療胃食管反流病的臨床療效觀察［J］.四川中醫，2014，33（7）：93-95.

［29］王琳.柴胡疏肝散加減治療胃食管反流病療效觀察［J］.當代醫學，2011，18（23）：153-154.

［30］鞏艷春.中西醫結合治療胃食管反流病30例觀察［J］.實用中醫藥雜志，2007，23（3）：173.

［31］張陽，徐兆山.柴胡舒肝散治療肝胃不和型胃食管反流病臨床觀察［A］.第二十二屆全國中西醫結合消化系統疾病學術會議暨消化疾病診治進展學習班論文匯編［C］.中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會，2010：2.

［32］薛柏.柴胡疏肝散治療返流性食管炎30例臨床觀察［J］.湖南中醫藥導報，2003，19（11）：26-27.

［33］皋德林.柴胡疏肝湯加減治療反流性食管炎58例［J］.湖南中醫雜志，2010，37（5）：70-71.

［34］張建明.奧美拉唑聯合柴胡疏肝散加減治療返流性食管炎的臨床觀察［J］.北方藥學，2015，12（3）：19-20.

［35］邊志強.柴胡舒肝散治療反流性食管炎58例的療效觀察［J］.當代臨床醫刊，2015，31（4）：1497-1498.

［36］賈永蘭，李金梅.中西醫結合治療胃食管反流病53例療效觀察［A］.甘肅省中醫藥學會2009年學術研討會論文專輯［C］.蘭州：甘肅省中醫藥學會，2009：3.

（本文編輯：張震之，馬英）

Meta analysis of Chaihu Shugan powder on gastroesophageal reflux disease

ZHENG Min，TANG Yan-ping
（1.2013 Grade Postgraduate，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Department of Gastroenterology，Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China）

［Objective］To estimate the clinical effect of gastroesophageal reflux disease treated by Chaihu Shugan powder primarily. ［Methods］Randomized/quasi-randomized control trial retrieved from VIP database，Chain National Knowledge Infrastructure and WanFang database which gastroesophageal reflux disease treated by Chaihu Shugan powder primarily，from build library until June 2015 and objective the studies included in.RevMan 5.3 is used to analyze the study.［Results］Compared with the control group，it's has advantages in the clinical total effective rate［OR=5.05，95%CI（4.04，6.32）］，gastroscope effect［OR=3.67，95%CI（2.60，5.19）］and recurrence rate［OR=0.50，95%CI（0.37，0.67）］，which have significant difference in angle statistics.［Conclusion］Researches proved that Chaihu Shugan powder treat gastroesophageal reflux diseases have advantages in clinical total effective rate，gastroscope effection and recurrence rate compared with the control group.

Chaihu Shugan powder；gastroesophageal reflux disease；randomized control trial；system evaluation

R256.31

A

1672-1519（2016）08-0456-06

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.08.03

2016-04-20）

鄭敏（1990-），女，在讀碩士研究生，主要研究方向為中西醫結合消化內科。

唐艷萍，E-mail：cb1699@sina.com