腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血30例臨床觀察

桂玉成　成艷玲

廣東省東莞市清溪醫(yī)院，廣東　東莞　523660

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腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血30例臨床觀察

桂玉成成艷玲

廣東省東莞市清溪醫(yī)院，廣東東莞523660

目的：觀察腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果。方法：選擇重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各30例。其中給予對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組則在此基礎(chǔ)上再給予腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療，對(duì)兩組的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及血性腦脊液清除時(shí)間進(jìn)行對(duì)比和分析。結(jié)果：兩組比較觀察組總有效率較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，兩組在血性腦脊液清除時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臨床上運(yùn)用腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)對(duì)重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時(shí)間，還能降低致殘率，改善預(yù)后。

顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)

重型顱腦損傷是臨床上比較常見和多發(fā)的一種疾病，具有較高的致殘率和死亡率，患者發(fā)病后，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血是比較常見的一種并發(fā)癥，患者病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，所以選擇一種合適的治療方案對(duì)控制患者病情有著極其重要的意義[1-2]。因此，筆者對(duì)腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年6月期間我院收治的重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者60例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對(duì)照組中20例為男性，10例為女性，年齡39～70歲，平均年齡為(57.2±15.1)歲，病程0.6～6h，平均病程為(3.01±0.67)h，其中5例單側(cè)瞳孔散大，10例雙側(cè)瞳孔散大，15例無瞳孔散大；觀察組中19例為男性，11例為女性，年齡40～72歲，平均年齡為(57.3±15.2)歲，病程0.8～7h，平均病程為(3.02±0.65)h，其中4例單側(cè)瞳孔散大，9例雙側(cè)瞳孔散大，17例無瞳孔散大。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病程<8h；②GCS評(píng)分≤8分；③存在開顱手術(shù)指征；④經(jīng)顱內(nèi)CT或者M(jìn)RI監(jiān)察，結(jié)果顯示腦內(nèi)血腫或者腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②無法行開顱手術(shù)者；③病程≥8h。兩組的臨床表現(xiàn)、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者入院后，均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并給予患者預(yù)防并發(fā)癥、腦保護(hù)等治療措施。對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，其中3例行雙側(cè)開顱術(shù)，10例行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)+開顱血腫清除術(shù)，17例行開顱血腫清除術(shù)。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，再給予腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療，具體操作如下：術(shù)后1～2d，常規(guī)拔出引流管后，對(duì)患者進(jìn)行腰椎穿刺，選擇腰椎L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔中進(jìn)入穿刺針后，先對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)定，將測(cè)得壓力作為基本依據(jù)，確定腦脊液的釋放量。在壓力>300mmH2O的情況下，運(yùn)用20%甘露醇對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，在15min內(nèi)，釋放20mL腦脊液，并且在5min內(nèi)將10mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復(fù)循環(huán)4次。由于一些患者的壓力為250～300mmH2O，應(yīng)該在15min內(nèi)，釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)將15mL生理鹽水注入，按照上述操作，反復(fù)循環(huán)4次；由于一些患者的壓力在220～249mmH2O左右，應(yīng)該在10min內(nèi)釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)注入10mL生理鹽水，需要注意的是，中間應(yīng)該間隔一定的時(shí)間，約為15～20min左右，再于10min內(nèi)釋放25mL腦脊液，并且在5min內(nèi)注入10mL生理鹽水，按照上述操作，反復(fù)循環(huán)4次。每日行1次置換術(shù)，連續(xù)治療7d。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行抗感染、止血以及降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)包括臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及血性腦脊液清除時(shí)間等。判定血性腦脊液清除為：對(duì)患者進(jìn)行腦脊液檢查，結(jié)果顯示紅細(xì)胞<100×106/L時(shí)，則確定為清除。術(shù)后6個(gè)月，運(yùn)用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效，將其分為5個(gè)等級(jí)：①良好，GOS分為5分，雖然存在輕度缺陷，但是不影響正常生活；②輕殘，總分為4分，雖然存在一定的殘疾，但是可以獨(dú)立生活；③重殘，總分為3分，殘疾影響日常生活，需要人照顧，但是神志意識(shí)清醒；④植物生存，總分為2分，機(jī)體反應(yīng)小；⑤死亡。

2　結(jié)果

2.1比較兩組治療效果兩組在良好率、重殘率、植物生存率以及死亡率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組治療效果比較[例(%)]

組別例數(shù)良好輕殘重殘植物生存死亡觀察組3016(53.33)*9(30.0)4(13.33)*1(3.33)*0(0.0)*對(duì)照組307(23.33)8(26.67)9(30.0)4(13.33)2(6.67)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后，相比較對(duì)照組而言，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)癲癇腦積水腦梗死發(fā)生率對(duì)照組305(16.67)5(16.67)3(10.0)13(43.33)觀察組302(6.67)1(3.33)0(0.0)3(10.0)*

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3兩組血性腦脊液清除時(shí)間對(duì)比觀察組和對(duì)照組的血性腦脊液清除時(shí)間分別為(7.09±1.23)d、(11.38±1.48)d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

重度顱腦損傷在臨床上具有較高的發(fā)病率，主要指的是腦干損傷、廣泛性顱骨骨折、顱內(nèi)血腫或者廣泛性腦挫裂傷，昏迷時(shí)間>6h，且合并生命體征改變和嚴(yán)重意識(shí)障礙的一種綜合征[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血在重度顱腦損傷患者中具有較高的發(fā)病率，約為33%～60%左右，其發(fā)病機(jī)制主要為損傷顱腦后，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)流進(jìn)血液，破壞血細(xì)胞和氧合血紅蛋白，釋放大量的內(nèi)皮素和5-羥色胺，導(dǎo)致腦缺血和顱內(nèi)血管痙攣，嚴(yán)重的情況下，還容易發(fā)生腦梗死，并且血液代謝產(chǎn)物誘發(fā)炎性反應(yīng)，使蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化，導(dǎo)致交通性腦積水[4]。臨床上在對(duì)重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行治療時(shí)，在抗感染、抗休克、清除血腫以及清創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該采取有效措施，使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)順利排出血液。在腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)中，大量釋放腦脊液后注入生理鹽水，不僅能夠直接排出血性腦脊液，還能降低血性腦脊液濃度，使腦脊液不足得到緩解，使血性腦脊液對(duì)腦血管的刺激降低，使腦水腫反應(yīng)減輕，避免形成癇灶。在重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血的腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)中，是否會(huì)導(dǎo)致腦疝問題，是該技術(shù)存在爭(zhēng)議的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，余振華等[5]認(rèn)為，腰椎穿刺治療重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)該謹(jǐn)慎運(yùn)用在臨床上；而周凡等[6]則認(rèn)為，只要在CT片中，中線移位≤1cm，就不容易出現(xiàn)腦疝，并且只要控制好腰椎穿刺的速度和放液量，對(duì)患者的生命體征和瞳孔變化進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)停放腦脊液，就不容易發(fā)生腦疝，還能提高難治性顱高壓的治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，還可以使血管痙攣得到緩解，降低發(fā)生癲癇、腦梗死以及腦積水等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的預(yù)后生活質(zhì)量提高。在本次

研究中，觀察組與對(duì)照組的良好率分別為53.33%、23.33%，并且與對(duì)照組相比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低，說明腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血可以獲得較好的療效，這一結(jié)果與瞿文軍等[7]研究報(bào)道相似。

綜上所述，臨床運(yùn)用腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)對(duì)重型顱腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行治療，不僅可以縮短血性腦脊液的清除時(shí)間，還能降低致殘率，改善預(yù)后。

[1]苗雨露,趙萬,余少雄,等. 腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型顱腦損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2010,13(9):1679-1680.

[2]蘇東燕. 腰椎穿刺腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥指南,2014,32(4):188-189.

[3]關(guān)冬梅. 腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,18(4):73.

[4]李翔.黃耀武.術(shù)后持續(xù)腰大池引流對(duì)重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012,17(6)：368-369.

[5]余振華,李強(qiáng),王維生.腰椎穿刺放液對(duì)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)，2001,21(5)：4.

[6]周凡,張世明,王中.影響急性顱腦損傷預(yù)后因素分析(附866例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012,24(2)：92.

[7]瞿文軍,楊俊,林勁芝.顱內(nèi)壓控制下持續(xù)腦脊液引流加置換治療合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的重型顱腦損傷[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,29(9)：1531.

(編輯：穆麗華)

2016-05-17

桂玉成(1977-)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。E-mail:guiyucheng01@sina.com

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1007-8517(2016)17-0085-03