某醫院2014年用藥錯誤分析及防范

北京市門頭溝區醫院（102300）曹穎 欒海波 孫楠

用藥錯誤（Medication error，ME）是關乎人類健康和民生的重要問題，用藥錯誤管理是用藥安全的一個重要組成部分。美國、英國等國家和臺灣地區已經建立了較為完備的ME報告監測體系[1][2][3]，我國政府也高度重視用藥安全。2014年《中國用藥錯誤管理專家共識》重新定義了用藥錯誤，即“用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害”。用藥錯誤可以發生在藥品管理過程的任何階段。在中國用藥有關因素引起的醫療糾紛占總醫療糾紛的60%以上。Bates等調查顯示有2%的患者發生可預防的用藥錯誤，每例花費平均增加4700美元。在美國，每年可預防的用藥相關損傷所導致的經濟損失高達17億到29億美元。

基于上述背景，筆者所在醫院在藥事管理委員會的組織領導下通過對藥物異常事件上報的收集、分析、反饋、整改等制定相應措施，使得用藥錯誤監測工作順利開展，并有效降低了醫院用藥錯誤的發生率。由于我國目前還沒有關于用藥錯誤識別與防范系列技術規范，ME事件上報數據還存在局限性。因此，筆者就我院2014年推出整改計劃后的用藥錯誤數據進行分析，希望能夠為用藥錯誤的識別與防范技術提供參考，以盡快推出相應規范，提高醫院藥品的科學管理水平，減少用藥錯誤的發生。

1 資料與方法

1.1 資料 所有數據均來自我院2014年1～12月由于ME引起的藥物異常事件。

1.2 方法 采用描述性統計分析方法對收集到的ME數據進行分析，項目包括ME發生的環節類型、內容、引發因素、引發人員、發現人員的例數及構成比。所有ME項目均參照INRUD中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表（2014）的分類項目進行歸類整理。

附表1 2014年度ME引發人員和發現人員構成比

2 結果與分析

2.1 整體情況 通過對收集到的數據進行分析發現ME上報數量和質量的提高有助于提高醫院對用藥安全的管理，降低用藥錯誤的發生。

2.2 ME發生環節和類型 由ME發生環節可以看出技術環節仍然是ME發生的主要原因，其中處方錯誤占61.3%。醫院為提高安全用藥管理，加強醫囑（處方）審核力度，使得處方錯誤的發現幾率加大。臨床藥師在下臨床的過程中發現給藥技術環節的錯誤較多占17.8%。盡管我院加強了醫囑的規范性，但是給藥時間/時機錯誤的發生比例仍然很高占 10.0%，結果如附圖1所示。

2.3 ME內容分析 從附圖2中可看出本院品名錯誤所占比例最高為28.5%，因此醫院應針對品名錯誤制定相應的措施，并通過HIS系統對藥品名稱進行不同符號的警示性維護，從而使得醫師、藥師、護士隨時都予以重視，降低差錯率。排在第二位的是數量錯誤占11.2%，主要是由于2014年我院開始投入使用全自動擺藥機，擺藥機沒有核對功能、藥師使用不熟練導致，如擺藥機造成的碎片、出現空袋等，因此現代化設備的使用有可能帶來新的用藥錯誤類型，應該引起重視。溶媒選擇錯誤占10.4%，藥師發現護士為方便配液經常不用自帶溶媒，應引起足夠重視。

2.4 ME引發因素分析 引發因素只對ME的主要引發因素進行了歸類，藥品名稱相似引發的ME最多占16.7%。我院對藥品名稱相似、包裝相似等藥品按次高危藥品管理，并在相應藥品名稱前添加警示符號用來提醒各環節人員注意。這樣使得相似藥品引發ME發生率明顯低于北京市22家醫院用藥錯誤的分析結果（19.1%）。醫師、護士對藥品的管理、使用、配置中，專業知識的缺失容易造成ME，因此進一步提高醫護人員的藥學專業知識對降低ME的發生率有重要意義，結果見附圖3。

附圖1 2014年用藥錯誤環節構成比分析

附圖2 2014年用藥錯誤內容分析

附圖3 2014年用藥錯誤引發因素分析

2.5 ME的引發人員和發現人員 ME的引發人員中醫師占比最高占62.7%，主要體現在醫囑/處方的開具環節上，其次是護士占22.7%，主要體現在藥品的配置和給藥環節，再次是藥師引占10.4%，主要體現在藥品的調劑上。

ME的發現人員以藥師為主，通過醫院對藥物異常事件處理報告上報工作獎勵措施的實施及護士對藥品專業知識水平的提高，護士上報ME的比例占8.4%，明顯高于北京市22家醫院用藥錯誤分析結果（4.6%）。結果見附表1。

3 討論

用藥錯誤嚴重阻礙醫療發展水平，浪費有限的醫療資源，加重已惡化的醫患矛盾。完善的ME管理體系包括監測、報告、評價及防范的多個環節，因此醫療機構的重視是減少ME事件發生的必要條件，藥師參與是減少用藥錯誤的關鍵環節，全員參與是減少ME發生的充分條件。

3.1 醫院重視是必要條件 醫療機構的重視是防止ME發生的重中之重。醫院應成立藥品管理干預小組，包括醫務部、護理部、藥劑科、信息中心等多個職能部門，倡導非懲罰性用藥安全文化，讓每一位醫務人員都認識到ME監測與報告的意義，并獎勵參與ME報告的人員。

3.2 藥師參與是關鍵環節 藥師是醫師處方、醫囑的審核者；是患者安全、合理用藥的指導者；是藥品質量的保障者。藥師是減少用藥錯誤不可或缺的重要組成部分，是醫療團隊中不可缺失的重要組成部分。藥師參與安全用藥管理，可以有效的把ME的發生控制在未實施階段，大大降低ME可能帶來的風險。因此提高安全用藥質量必須全面提高藥師職業素養、加強藥師整體隊伍建設。不斷壯大和發展高質量的藥師團隊，對提供優質的藥學服務和履行用藥安全職責意義深遠。

3.3 全員參與是充分條件 降低ME的發生還需要全體醫護人員的共同參與和努力。按照“瑞士奶酪”模型理論，住院患者用藥過程最后一個環節——執行者護士的ME防范率最低，僅有2%的ME可被發現并得到制止，而醫師處方環節的ME防范率可達48%，因此護士在合理用藥過程中起著重要作用，加強醫師、藥師、護士溝通能夠有效降低ME事件的發生。

綜上所述，用藥錯誤的發生難以徹底避免，但可以有效預防，藥事管理部門應該指導各環節醫務人員掌握ME事件的防范措施及應急方法，熟悉ME報告方法，并主動報告。質管部門應及時對上報信息進行匯總分析，查找原因并制定相應措施，避免同類錯誤的再次出現。另外，新設備，新信息系統、新流程的引進有助于減少部分ME事件的發生，但同時也會帶來新的問題。管理是基礎，人員是關鍵，醫院應該重視藥品的安全應用，建立科學、簡明、清晰、嚴謹的給藥流程；全體醫務人員應該樹立用藥安全理念，遵守崗位職責和職業操守。加強醫師、藥師、護士等團隊的密切配合，有助于共同降低ME事件的發生。