城鎮職工基本醫療保險基金結余的合理化控制

徐春榮

城鎮職工基本醫療保險基金結余的合理化控制

徐春榮

本文針對城鎮職工基本醫療保險基金結余管理問題，首先簡要分析了城鎮職工基本醫療保險運行的基本原則要求，并結合這些要求分析了城鎮職工基本醫療保險基金出現結余的主要原因，最后就合理控制城鎮職工基本醫療保險基金結余規模提出了幾點建議。

城鎮職工 基本醫療保險 基金結余

一、引言

我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，隨著城鎮職工參保人數的不斷增加，以及城鎮職工基本醫療保險基金收入的不斷增長，在城鎮職工基本醫療保險的收支上出現了不均衡性，造成了城鎮職工醫療保險基金結余以及基金累計結余規模不斷增加，對于城鎮職工基金醫療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮職工基本醫療保險費用支付風險，保護城鎮職工基本醫療保險參保職工權益，已經成為當前城鎮職工基本醫療保險管理的重要內容，這對于促進城鎮職工基本醫療保險管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮職工基本醫療保險運行的基本原則

第一，城鎮職工基本醫療保險要與經濟社會發展相適應。城鎮職工基本醫療保險順利運作需要相應的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮職工基本醫療保險的待遇水平應和職工負擔適度。醫療保險待遇水平適度，要求必須實現醫療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮職工醫療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮職工以及參保單位的經濟承受能力，繳費必須保持適度水平。

第二，城鎮職工基本醫療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮職工提供基本的醫療保障，在城鎮職工基本醫療保險管理上，需要強制參加，而且應該實行屬地管理，在統籌范圍內對于城鎮職工基本醫療保險政策必須統一，對于醫療保險基金也要統一籌集、運作和管理。

第三，城鎮職工基本醫療保險實行統賬結合管理模式。當前我國城鎮職工基本醫療保險實行的統賬結合模式，城鎮職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫療費用支出，而統籌賬戶則是用于城鎮職工的住院費用支出。

三、城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因分析

當前，在我國城鎮職工基本醫療保險基金運作過程中，出現了兩種現象，一種是城鎮職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮職工基本醫療保險基金結余，造成了城鎮職工基本醫療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮職工基本醫療保險基金結余產生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮職工醫療保險基金運作模式造成的基金結余。現階段在我國城鎮職工基本醫療保險統賬結合運作模式下，城鎮職工基本醫療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現沉淀的問題。

第二，城鎮職工基本醫療保險支付管理嚴格造成的基金結余。在我國城鎮職工基本醫療保險運作過程中，由于城鎮職工基本醫療保險經辦機構對醫患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮職工基本醫療保險的報銷比例結構、住院費用起伏線、大病醫療最高支付方面把關嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫療費用收入，出現了大量的基金結余。

第三，城鎮職工基本醫療保險的統籌層次不高造成的基金結余。當前，我國的城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次仍然相對較低，統籌層次不高導致了醫療保險基金在籌集、支付和異地結算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫療保險基金結余問題。

四、實現城鎮職工基本醫療保險基金結余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次。城鎮職工基本醫療保險基金統籌層次不高，是造成基金結余的重要原因，而統籌層次不高的原因就在于不同區域間的經濟發展水平存在較大差距。要解決這一問題，應該加快實現城鎮職工醫療保險制度在更大范圍內的跨區域銜接，盡可能地實現城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續和異地就醫結算，促進醫?；鸾y籌層次的提高，通過統籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結余的問題，并借助于更大范圍內的基金調劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮職工基本醫療保險基金結構性失衡問題。

第二，實行城鎮職工基本醫療保險基金總額控制管理。將城鎮職工基本醫療保險基金結余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮職工基本醫療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應該確保滿足醫療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫療機構服務水平有所保障等基礎條件上實施。在具體的措施上，首先，應該科學合理地進行預算的分配，對于經過批準的城鎮職工基本醫療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫療機構。其次，注重加強對職工就醫行為的管控，特別是加強醫療服務質量和醫療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現象。最后，應該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結算、清算等手段，提高城鎮職工基本醫療保險基金管理水平。通過實施城鎮職工基本醫療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫療、醫療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫保基金的抗風險能力，并通過基金的規劃管理，控制基金過度結余問題。

第三，適度擴大城鎮職工醫療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮職工基本醫療保險基金合理化水平，也應該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結余問題。首先，應該逐步探索城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫療機構或者是醫院的醫療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮職工基本醫療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮職工醫保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業健康保險、補償個人就醫時支付的醫療費用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警管理。保證城鎮職工基本醫療保險基金結余處于合理水平，關鍵還應該在城鎮職工基本醫療保險基金運行風險和運行效率之間實現平衡。這就要求在基金管理中，應該加強對城鎮職工基本醫療保險基金收支、結余的分析，特別是建立基金當期結余絕對數、當期結余率、累計結余絕對數、累計結余率等指標評價體系，合理地調整城鎮職工基本醫療保險的報銷比例、人均繳費基數等，并制定城鎮職工基本醫療保險基金保值增值措施，促進實現基金結余的合理化。

五、結語

實現城鎮職工基本醫療保險基金管理結余水平的合理化，應該注重加強城鎮職工基本醫療保險統籌層次，加強城鎮職工基本醫療保險基金風險預警，探索實施醫療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮職工基本醫療保險基金結余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務中心）

［1］ 董黎明.城鄉基本醫療保險基金收支平衡研究［J］.現代經濟探討，2014（05）.

［2］ 董黎明，華黎.公立醫院補償長效機制研究——基于優化補償結構的視角［J］.現代經濟探討，2013（12）.

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