急診和延期腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床對比分析

廣東省深圳市龍崗區第五人民醫院（518111）劉建文 張金邦 葉樞 吳云

從上世紀90年代以來，腹腔鏡膽囊切除術在臨床上得到普及，同時也成為膽囊臨床手術的一個金標準。但是對于急性膽囊炎而言，因炎癥突出、機體組織水腫、周圍組織不清等因素，使得手術難度加大，也就增加了手術風險，增加了術中轉開腹術的可能性[1]。近年來，伴隨臨床手術技術發展和臨床經驗的豐富，腹腔鏡急診治療在急性膽囊炎治療中逐步應用開展。為此，本文對96例急性膽囊炎患者的腹腔鏡治療情況進行分析，探討急診和延期腹腔鏡手術情況，報告正文如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2012年7月～2015年12月我院收治的96例急性膽囊炎患者納入本次研究，均從體征表現及血生化、CT等檢查確診，符合急性膽囊炎診斷標準[2]。其中，男患者51例，女患者45例；年齡27到73歲，平均（52.5±8.1）歲。根據發病時間分為急診組（≤72h）和延期組（＞72h），均為48例；臨床表現主要是右上腹部壓痛、發熱等。兩組患者均無膽總管或膽管結石，ASA評分在II以下，且無凝血功能障礙等。兩組患者的基本資料、臨床表現、手術治療等無差異（P＞0.05），可進行比較。

附表 兩組腹腔鏡手術情況對比

1.2 方法 急診組患者在入院后當即給予常規檢查，并進行抗炎治療，再進行腹腔鏡手術治療。延期組則入院后先應用抗生素進行消炎治療，待疼痛消失3d～20d后實施腹腔鏡手術。手術操作：均實施氣管插管全麻。按照“三孔法”逐一置入腹腔鏡，對患者腹腔進行系統全面的探查。然后從膽囊底妥善游離周圍組織粘連，使膽囊三角區充分暴露，再對膽囊管及膽囊動脈進行解剖。如膽囊張力過大，則應先進行減壓處理；再根據組織粘連情況處理好膽囊周圍和膽囊三角區，根據手術需要選用超聲刀鈍、吸引器等，進行“刮吸解剖法”組織游離；如果膽囊三角粘連較為嚴重的，解剖不夠清晰的，分離較難的則要實施逆行切除。根據術中實際需要留置導管引流。術后24h～72h予以拔管，并使用抗生素進行抗感染治療，持續3～5d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血、術中轉開腹及術后并發癥發生情況，同時記錄好兩組患者住院時間和醫療費用。

1.4 統計處理 應用SPSS12.5軟件對本研究數據進行統計分析，應用均數和標準差(±s)表示計量數據，用t、X2對進行檢驗，P＜0.05表示存在差異，具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹腔鏡手術情況對比 通過分析，急診組的轉開腹術率、住院時間及治療費用均要優于延期組，存在顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）；而兩組在手術時間、術中出血及術后并發癥發生率等方面無差異，不具統計學意義（P＞0.05），具體如附表。

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 手術后，急診組有1例患者出現膽漏，原因是三角區的炎癥較為嚴重，鈦夾掉落引起，通過引流和積極治療后治愈，發生率為2.0%；延期組出現1例膽漏，原因是Calot三角過密粘連，使得膽囊管受到損傷而未能及時發現，后采取開腹處理，發生率為2.0%。兩組均未出現其他嚴重并發癥，也無死亡病例，兩組對比無差異，不具統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床上急性膽囊炎采取腹腔鏡手術進行治療的時機是伴隨腹腔鏡技術在外科中的發展而逐步明晰的，但是仍存在一定爭議，在腹腔鏡手術應用初期被納入禁忌癥范疇。基于急性膽囊炎發病時間在72h內，局部粘連度不高，從膽囊三角區分離和暴露難易度看，在較長時間內急性膽囊炎采取腹腔鏡手術治療只在發病72h內才可進行。因近年來，腹腔鏡在胰十二指腸切除術、肝門膽管癌根治手術等難度大而復雜的手術中應用成功，臨床上已經有病程在72h以上的急性膽囊炎患者實施腹腔鏡治療的報道。可以看出，臨床外科技術的發展和患者對腹腔鏡手術的信賴變化情況。臨床研究表明，急性膽囊炎腹腔鏡手術治療的術中轉開腹率和手術時間要短于72h以上患者，且并發癥發生率也要低。病程在72h以上的急性膽囊炎已適合腹腔鏡手術。本研究中，兩組患者均采取“三孔法”法完成腹腔鏡手術。現階段，對急性膽囊炎采取腹腔鏡手術治療已不受技術限制。為改善和提高患者的生活質量，減少醫療費用，在基本條件一直情況下，采取腹腔鏡手術治療更理想。

本研究對急診組和延期組兩組患者的腹腔鏡手術情況對比，兩組的手術時間、術中出血及術后并發癥發生率等方面無顯著差異，急診組的腹腔鏡手術難度和延期組基本一致，另外急診組住院時間和醫療費用上要低于延期組(P＜0.05) 。可以看出，急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎臨床上更優于延期治療。原因可能是急性膽囊炎發病在72h內，雖說膽囊壁存在水腫充血，膽囊壁和周圍組織存在較大程度粘連，但粘連較松易剝離，Calot三角解剖情況相對清晰，相反剝離就難。在待膽囊炎癥表現消失后，膽囊壁新生血管會出現纖維化攣縮，會增加分離難度，進而使得手術操作更為復雜，更易出現膽漏、膽道損傷等并發癥。

本組研究表明，①急性膽囊炎實施腹腔鏡手術應盡早，否則會增加手術難度。在對手術中無法保證安全性時，應及時中轉開腹術。本研究中，兩組共有6例患者術中轉開腹，未出現嚴重并發癥，均治愈出院。②本研究中兩組術后并發癥發生率雖無明顯差異，但仍有并發癥發生，應給予重視。急診腹腔鏡手術雖然有一定難度，需要術者能熟練應用腹腔鏡技術和操作經驗，術后有一定的并發癥，且適時中轉開腹會有助于減少嚴重并發癥發生。③從住院時間、醫療費用層面，應優先選擇急診腹腔鏡手術。有研究報道，急診腹腔鏡手術患者在住院時間、醫療費用等方面更具優勢，延期患者超過30%會出現嚴重并發癥而再次入院治療，使得醫療費用增加。

綜上所述，在急性膽囊炎的腹腔鏡治療中，實施急診治療和延期治療的臨床手術效果、安全性等無明顯差異，但是在住院時間、醫療費用方面急診更優于延期，在臨床上更具實踐和推廣價值。