腹腔內壓監測指導腹內高壓重癥患者早期腸內營養治療的臨床分析

江西省萍鄉市第二人民醫院（337000）劉亞卿 陳虎 劉健

危重患者常見的急性胃腸功能障礙，但早期缺乏特征性的臨床表現，急性胃腸功能障礙發生原因很多，在腸梗阻，多發創傷，重癥胰腺炎，膿毒血癥等患者均可發生[1]。其中重癥監護病房（ICU）患者急性胃腸功能障礙發生率較高[2]。然而，重癥患者嚴重的應激后機體代謝明顯增高，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良是重癥患者普遍存在的現象。重癥病人營養支持盡早開始[3]。本研究旨在明確通過監測IAP指導腹內高壓患者早期腸內營養應用，提高患者早期腸內營養耐受性，促進早期腸內營養更合理使用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 采用前瞻性隊列研究方法選擇以膀胱測壓法監測本院重癥醫學科住院重癥患者IAP，篩選IAP≥1.33kPa腹腔內高壓患者，并且年齡>18歲。排除標準：年齡<18歲，孕婦及近期膀胱手術患者。入選病例48例，其中女性19例，男性29例，平均年齡（55.15±16.34）歲。將入選患者按腹腔內壓監測值分為兩組分別為：Ⅰ組：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ組IAP≥2.66kPa。其中Ⅰ組25例，Ⅱ組23例。

1.2 研究方法 對納入研究的腹腔高壓患者按IAP測量值分為兩組，Ⅰ組：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ組IAP≥2.66kPa。分別對兩組患者早期經鼻胃管進行腸內營養支持，通過研究患者嘔吐、腹瀉（水樣便每天大于3次）、胃液潛血及4小時胃殘余量≥300ml發生率進行統計學分析。

1.3 進行腸內營養支持時機選擇標準 在經過早期有效復蘇，完全容量復蘇及血流動力學穩定，水電解質及酸堿嚴重失衡得到初步糾正后盡早開始營養支持，一般有效復蘇初步治療后24～48小時可考慮開始[3]。由于短肽是由2～10個肽組成，不需要消化直接在腸道被吸收，為充分滿足人體蛋白質最佳吸收形式[4]。 因此本研究選用短肽預消化配方（百普力）作為腸內腸內營養制劑，先從低濃度，低熱卡（20～25kcal/kg/d），經鼻胃管30ml/h持續泵入[5]。

1.4 腹腔內壓（IAP）測量 采用簡易膀胱測壓法[6]，留置18號Foley’s導尿管，患者平臥位，腹肌放松，排空膀胱并夾閉尿管，經無菌三通管注入25ML生理鹽水，經三通無菌測壓管測量，0點與恥骨聯合持平，待測壓管液面波動平穩，病人呼吸末讀數為腹腔內壓。轉換公式為（1cmH2O=0.098kPa）。

1.5 統計學處理 所有數據均采用SPSS19.0軟件處理，分類變量以率（%）表示，組間比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共監測48例存在腹內高壓重癥患者IAP，以IAP為臨界點分為Ⅰ組與Ⅱ組，兩組均對其進行腸內營養支持，并對耐受性進行臨床觀察。觀察結果如附表所示，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者在早期進行腸內營養治療時發生嘔吐、胃液潛血陽性，4h胃殘余量>300ml及腹瀉顯著升高（均P<0.05），存在統計學差異。

3 討論

在ICU，IAP增加是由多發傷，膿毒癥，休克，及大量輸液等原因所致[7]。大約半數以上的危重癥患者會因為胃排空延遲出現腸內營養不耐受，因此患者的住院時間延長，病死率高，是死亡的獨立因素[8]。只要胃腸功能存在或部分存在但不能經口正常進食的重癥患者，應優先，盡早考慮給予腸內營養，只有在腸內營養不能耐受時才可腸外營養。營養支持治療僅僅是重癥綜合治療的一部分，重癥救治的效果也是綜合治療及原發病處理的共同結果。在生命體征與內穩態失調得到一定控制后，及早開始營養支持以維持細胞的代謝和保護腸道黏膜屏障與吸收功能，支持骨骼肌與呼吸機功能，從而獲得更好改善預后的效果[3]。本研究通過監測腹內壓并研究腹內壓嚴重程度對腹內高壓重癥患者早期腸內營養支持耐受性做了數據統計及分析。通過觀察Ⅰ組、Ⅱ組患者早期啟動腸內營養支持后，患者出現嘔吐、腹瀉、胃液潛血及4小時胃殘余量≥300ml變化臨床不耐受分析（見附表）。Ⅱ組出現腸內營養臨床不耐受明顯高于Ⅰ組腸內營養臨床不耐受，兩組比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。本研究通過對Ⅱ組患者通過紅霉素，胃復安，胃腸減壓，通便，腹部物理治療后，IAP≤2.66kPa患者腸內營養臨床耐受性明顯升高。

附表 兩組48例腹內高壓重癥患者早期腸內營養臨床耐受狀況比較統計分析結果

綜上所述：通過監測重癥患者腹腔內壓，對腹內高壓患者早期制定目標導向治療，并對適宜患者早期啟動腸內營養，有效減少患者不耐受性，減少并發癥，提高患者依從性，從而達到改善預后目的。以往危重癥患者早期營養支持多以臨床經驗為指導，本研究通過腹腔內壓監測，以客觀數據指導早期腸內營養治療，提高臨床可操作性。對危重病人及時、合理、適時的腸內營養治療，有助于促進病情恢復，減少ICU住院時間，值得臨床推廣。