主動脈夾層誤診急性心肌梗死并實行溶栓治療一例分析

內蒙古興安盟人民醫院（137400）王健 鄭立民 周玉珍

1 概述

主動脈夾層：又稱主動脈夾層動脈瘤，是血液通過動脈內膜破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延續剝離而引起的嚴重心血管急癥。分型：I型：夾層源于升主動脈，病變延展超過主動脈弓至降主動脈，此型最常見。II型：夾層源于升主動脈并局限于升主動脈。III型：夾層源于降主動脈，向下延展超至胸、腹主動脈，少數情況下可反向延展至主動脈弓和升主動脈。臨床典型癥狀表現為胸部撕裂樣疼痛，常需與急性心肌梗死鑒別。若是癥狀不典型的主動脈夾層并發了不典型癥狀的急性心肌梗死，更不易鑒別，甚至可能出現誤診、漏診，延誤病情診斷及治療。本病發病率低，但死亡率高，預后差，因此要求必須早診斷、早治療。

急性心肌梗死：是指在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或者中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血所致的急性心肌壞死。臨床多表現胸痛、急性循環功能障礙、心電圖演變、心肌酶學增高等。

2 臨床資料

患者X某某，42歲男性，主因“突發胸骨后疼痛2小時”入院，患者于入院前2小時日常活動過程中突然出現胸骨后疼痛，呈壓榨性，伴有胸悶、氣短，伴有咽部緊縮感，伴有腹部疼痛，伴有大汗，無發熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，胸痛持續不緩解，急來急診科，行心電圖檢查提示：“II、III、aVF導聯ST段抬高0、2mv”，測雙上肢血壓12.0/8.0kPa，故以“冠心病急性下壁心肌梗死”收入院。患者既往否認其他系統疾病史。

入院查體及輔助檢查：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓13.3/8.0kPa，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界正常，心室率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，神經系統未見異常體征。復查心電圖示：竇性心律，“II、III、aVF導聯ST段抬高0、2mv”（見附圖），急查心肌酶譜，心肌酶在正常范圍內。入院初步診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心功能I級。

根據病史、發病時間建議患者行急診介入或靜脈溶栓治療，其利與弊已經向患者及家屬告知，患者及家屬選擇靜脈溶栓治療，立即給予拜阿司匹林腸溶片300mg口服、氫硫酸氯吡格雷300mg嚼服，根據體重給予足量尿激酶溶栓，同時給予積極擴冠、改善循環、抗血小板聚集、預防應激性潰瘍發生等對癥治療。30分鐘后溶栓結束，患者自述胸痛較前緩解，但復查心電圖較前無明顯變化，距離患者發病6小時再次復查心肌酶均在正常范圍內。反復監測血壓仍波動在12.0～13.3/9.3～10.6kPa左右，患者再次出現胸痛、腹痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為為內容物，嘔吐后無明顯緩解，立即行心電圖檢查較前無明顯改變。根據患者病情、血化驗及心電圖對初步診斷有疑義，患者胸痛、腹痛，考慮不除外主動脈夾層可能性。在醫護人員陪同下立即行主動脈增強CT檢查，結果提示：“主動脈夾層I型（DeBakey分型）”（參見概念復習）。立即停用改善循環及抗血小板聚集相關藥物，急聯系胸心外科，急診行升主動脈+主動脈弓人工血管置換術，術后患者胸痛緩解，一般狀態可，1周后好轉出院。

附圖 II、III、aVF導聯ST段抬高0、2mv

3 經驗教訓

這個病例之所以誤診是因為有胸痛發作，心電圖下壁導聯有抬高，符合急性心肌梗死診斷，但忽視主動脈夾層累及冠脈口也可引起心電圖變化，雖然本病例不常見，但值得臨床醫生引起重視。

對于持續性胸痛首次就診患者，臨床醫生可能首先想到常見病，如心肌梗死、肺炎，忽視發病率低的疾病，如“主動脈夾層”，臨床工作中對于“首診醫師”而言更需要詳細追問病史、查體、仔細鑒別診斷，對于胸痛患者更不容忽視，需要連續監測心肌酶，連續監測心電圖，監測血壓（雙上肢），對于胸痛患者診斷急性心肌梗死有疑義的，可首選冠脈造影檢查，避免延誤病情，減少誤診率。