PDCA理論在輸血電子病歷質(zhì)量控制中的臨床實(shí)踐

黃小燕

（福建省第二人民醫(yī)院質(zhì)控科，福建 福州 350001）

0 引言

臨床用血管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，越來(lái)越引起醫(yī)療工作者的重視。如何做好輸血管理是當(dāng)前面臨的主要問(wèn)題之一。我們通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式加強(qiáng)對(duì)臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理，經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐，達(dá)到了全院輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月福建省第二人民醫(yī)院臨床輸血病歷291份。

1.2 方法

第一階段計(jì)劃在全院建立一種標(biāo)準(zhǔn)化輸血質(zhì)量管理體系，即嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征明確，臨床用血安全，輸血后文書(shū)完善的流程；第二階段尋找問(wèn)題，制定檢查內(nèi)容，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的終末病歷檢查，分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)；第三階段分析問(wèn)題存在的主要原因；第四階段對(duì)存在的問(wèn)題確實(shí)有效的改進(jìn)措施，強(qiáng)化落實(shí)；最后制訂下一步實(shí)施計(jì)劃。

1.2.1 在醫(yī)院成立“臨床用血管理委員會(huì)”的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮輸血科與質(zhì)控科的合作性，同時(shí)調(diào)動(dòng)科室質(zhì)控員的積極主動(dòng)性。邀請(qǐng)輸血科對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行講座，包括與臨床用血相關(guān)的法律與管理辦法、緊急用血等。強(qiáng)調(diào)輸血病歷的重要性，規(guī)定每本輸血病歷作為必須督查項(xiàng)目，制定《輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部85號(hào)令）》[1]、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》[2]，制定檢查內(nèi)容包括輸血成分、輸血量、輸血醫(yī)囑、輸血前檢查、輸血前評(píng)估、輸血記錄、輸血后效果評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)、輸血治療同意書(shū)等，同時(shí)確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。每月定期檢查輸血病歷，分析和評(píng)估臨床用血情況并進(jìn)行公示。將檢查結(jié)果反饋至科室進(jìn)行追蹤，隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。

1.2.2 從每輪的質(zhì)控結(jié)果中尋找問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行信息化。首先住院病案首頁(yè)作為重要的信息來(lái)源，應(yīng)保證填寫(xiě)規(guī)范，強(qiáng)調(diào)其準(zhǔn)確性、完整性。其中與輸血相關(guān)的信息包括血型、輸血反應(yīng)、是否輸血信息欄，聯(lián)合信息科通過(guò)輸血費(fèi)用、住院血型鑒定化驗(yàn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)默認(rèn)生成結(jié)果，大大提高了首頁(yè)相關(guān)輸血信息的準(zhǔn)確性、完整性。再來(lái)輸血治療同意書(shū)的簽署體現(xiàn)了患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療的知情權(quán)。但在臨床實(shí)踐中還是存在未簽署，或者紙質(zhì)版同意書(shū)未歸檔的情況。輸血醫(yī)囑作為醫(yī)師開(kāi)具治療的依據(jù)，也存在漏開(kāi)的現(xiàn)象。本院通過(guò)電子病歷系統(tǒng)將輸血醫(yī)囑與輸血治療同意書(shū)實(shí)現(xiàn)的信息化。即醫(yī)師填寫(xiě)臨床用血申請(qǐng)單后，系統(tǒng)提醒填寫(xiě)輸血治療同意書(shū)，打印完成就會(huì)生成輸血醫(yī)囑，很大程度上保證了輸血醫(yī)囑與輸血治療同意書(shū)不缺漏。但臨床上仍常見(jiàn)輸血治療同意書(shū)填寫(xiě)欠完整，如輸注前化驗(yàn)欄、同意欄、簽字家屬與患者關(guān)系欄空項(xiàng)等問(wèn)題。

1.2.3 輸血記錄設(shè)置了書(shū)寫(xiě)模板，包括血液輸注開(kāi)始時(shí)間、血液輸注結(jié)束時(shí)間、輸血過(guò)程是否順利、是否出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)等。督查過(guò)程一方面常見(jiàn)輸血記錄提前書(shū)寫(xiě)的情況，如輸血記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間早于血液輸注結(jié)束時(shí)間，違背了病歷書(shū)寫(xiě)真實(shí)性與客觀性原則。另一方面常見(jiàn)病歷中輸血后效果評(píng)價(jià)記錄缺漏。臨床用血評(píng)評(píng)估是促進(jìn)科學(xué)、安全、合理用血的關(guān)鍵之一。其中評(píng)估內(nèi)容包括臨床用血前評(píng)估與用血后療效的評(píng)價(jià)、在病歷督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病歷病歷書(shū)寫(xiě)中對(duì)輸血指征的把握好于用血后療效的評(píng)價(jià)。輸血后效果評(píng)價(jià)是指觀察患者輸血后較輸血前有無(wú)療效或者有無(wú)輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，并在病程中予以記錄說(shuō)明，可以是癥狀的改善或者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的提高。質(zhì)控初期，督查結(jié)果反映完成輸血后效果平價(jià)的病歷僅占4%。

1.2.4 按季度公示《臨床用血評(píng)價(jià)與分析》，并進(jìn)行周會(huì)匯報(bào)。對(duì)科室的階段性用血情況與輸血病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量進(jìn)行匯報(bào)交流，質(zhì)控科按時(shí)核實(shí)整改情況，督促醫(yī)師進(jìn)行糾錯(cuò)，提高整改率，最后按相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析，技術(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA理論運(yùn)用前后分季度輸血病歷質(zhì)量的考核指標(biāo)比較見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2016年P(guān)DCA理論運(yùn)用前后輸血病歷合格率比較（%）

3 討論

PDCA循環(huán)是管理學(xué)科中的一個(gè)通用模型。它包括4個(gè)階段，即計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、確認(rèn)（Check）、處理（Action）。把它運(yùn)用于質(zhì)量管理工作中，能夠不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[3]。它具有高度的管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，其具有大循環(huán)與小循環(huán)相互結(jié)合、促進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣且呈現(xiàn)螺旋式上升的特點(diǎn)[4]。它在質(zhì)量管理中得到廣泛應(yīng)用。

隨著人們對(duì)輸血安全意識(shí)的逐漸提高，如何做好輸血質(zhì)控是醫(yī)院管理的重要工作內(nèi)容之一。輸血病歷作為臨床輸血的原始記錄，是輸血過(guò)程的法律依據(jù)，保證輸血病歷的規(guī)范完整是安全輸血的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[5]。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)，完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后效果評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。”為了貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部法律法規(guī)，保證輸血安全，加強(qiáng)輸血病歷檢查勢(shì)在必行[6]。我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床病歷督查中發(fā)現(xiàn)輸血病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范將存在隱藏的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)控科將PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用于輸血病歷質(zhì)控管理，經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐取得了滿意的效果。我們從每輪的督查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并且解決問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。從中感悟完成一次質(zhì)量控制，需要多方面的配合，并非質(zhì)控科單方紙上談兵。首先，與臨床科室進(jìn)行溝通，甚至是落實(shí)到每位醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)本次質(zhì)控價(jià)值的關(guān)鍵之一。其次善于分析也很重要。通過(guò)一年的臨床用血分析，發(fā)現(xiàn)本院用血量前三位科室分別為腎病科、脾胃科、普外科，腎病科用血原因分別為腎性貧血、消化道出血、惡性腫瘤病人后期術(shù)中與術(shù)后用血。質(zhì)控科逐一對(duì)以上3個(gè)科室按季度將科室的用血情況與病歷質(zhì)量進(jìn)行匯總分析，并在科室進(jìn)行匯報(bào)交流。經(jīng)過(guò)多翻整改，各臨床用血科室輸血病歷合格率均得到提高。

電子病歷是病人在醫(yī)院就診所留存的原始記錄，具有應(yīng)用廣泛、信息傳遞快捷，時(shí)效性好、利用率高，易于存儲(chǔ)、便于復(fù)印和修改的特點(diǎn)[7]。電子信息化通過(guò)電子病歷得以實(shí)現(xiàn)在本研究探索中起了很大作用。其中值得反思的是，隨著電子信息的迅速發(fā)展，醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中更多的依賴信息化，常見(jiàn)時(shí)間邏輯錯(cuò)誤、文字表述錯(cuò)誤、拷貝缺項(xiàng)等問(wèn)題。所以醫(yī)療文書(shū)在電子信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)的領(lǐng)域，一方面需要提高臨床醫(yī)師的醫(yī)療規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)意識(shí)，另一方面需要醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。最后落實(shí)科內(nèi)對(duì)輸血病歷進(jìn)行逐級(jí)檢查制度，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、科室質(zhì)控員充分發(fā)揮各級(jí)病歷審查、修正職責(zé)。

總之，PDCA循環(huán)是一種有效提高醫(yī)院臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量的方法，將它運(yùn)用于輸血病歷檢查中，經(jīng)過(guò)一年的實(shí)踐，能使醫(yī)院臨床輸血管理的目標(biāo)、方向、分工明確，層次明顯；能使臨床輸血管理內(nèi)容更加豐富，管理體系進(jìn)一步完善，制度更加健全，輸血病歷質(zhì)量得到一定程度的提高。