改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折的臨床效果研究

白　哲

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院骨盆髖臼外科，遼寧沈陽(yáng)110041

改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折的臨床效果研究

白哲

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院骨盆髖臼外科，遼寧沈陽(yáng)110041

目的探討改良前入路髂腹股溝切口治療骨盆及髖臼骨折的臨床價(jià)值。方法50例患者均為2013年1月～2016年1月期間我院收治的骨盆及髖臼骨折患者，按照治療方法將所有患者分為兩組，其中Ⅰ組29例，采用標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療，Ⅱ組21例，采用改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療，比較兩組切口暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、切口關(guān)閉時(shí)間等術(shù)中指標(biāo)及Majeed功能評(píng)分、骨盆骨折的復(fù)位效果。結(jié)果Ⅱ組切口暴露時(shí)間、切口關(guān)閉時(shí)間與Ⅰ組比較更短，術(shù)中出血量與Ⅰ組比較更少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ組Majeed功能評(píng)分總分與Ⅱ組比較更低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ組Matta評(píng)定優(yōu)良率與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論骨盆及髖臼骨折患者無(wú)論采用標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)還是改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)均可收到顯著療效，但改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的損傷更小，可使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量更少，可作為一種理想的手術(shù)入路應(yīng)用于骨盆及髖臼骨折的治療中。

骨盆；髖臼骨折；入路；髂腹股溝切口

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of former modified approach groin incision pelvic and acetabular fractures.Methods 50 patients with pelvic and acetabular fractures were selected from January 2013 to January 2016 in our hospital，according to the methods of treatment all patients were divided into two groups，groupⅠhad 29 patients and they were treated with the standard approach before groin incision surgery，groupⅡhad 21 cases and they were treated with pre-modified approach groin incision surgery.The incision time，blood loss，cut-off time and other indicators surgery and Majeed score，pelvic fracture reset effect of two groups were compared.Results The cut exposure time，and cut off time of groupⅡwas shorter than groupⅠ，blood loss was less than groupⅠ，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Majeed score of groupⅠwas lower than groupⅡ，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There were no significant differences in Matta assess good rate between groupⅡand groupⅠ，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Pelvis and acetabular fracture patients regardless of prestandard approach groin incision or modified before the groin incision approach can receive a significant effect，but the first modified approach groin incision operation easier，due to the use of the patient less damage，can significantly shorter operative time，less blood loss，can be used as an ideal surgical approach is applied to the pelvic and acetabular fracture treatment.

［Key words］Pelvis；Acetabular fractures；Approach；Groin incision

骨盆及髖臼骨折多是由于高能量損傷引起的，如車禍、高處墜落等［1］，兩種骨折常常同時(shí)出現(xiàn)，有較高的致殘率，治療較為復(fù)雜，一般預(yù)后不理想，手術(shù)復(fù)位及有效固定是大部分發(fā)生移位的骨盆及髖臼骨折患者獲得滿意療效的首選，手術(shù)成敗的關(guān)鍵為骨折端暴露的是否充分、術(shù)野的暴露是否良好［2］。骨盆及髖臼骨折解剖位置的特殊性和此處骨折的復(fù)雜性，使手術(shù)中要獲得滿意的顯露、復(fù)位、固定等均取決于良好的手術(shù)入路，且良好的手術(shù)入路還可降低并發(fā)癥發(fā)生率［3］。本研究于2013年1月～2016年1月期間共收治50例骨盆及髖臼骨折患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中21例患者采用改良前入路髂腹股溝切口治療，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究中的50例患者均為2013年1月～2016年1月期間我院收治的骨盆及髖臼骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折分型為：前柱骨折、“T”型骨折、橫型骨折、前柱加后半橫型骨折、雙柱骨折等；②骨折移位3 mm以上，臼頂骨折移位2 mm以上；③能夠配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨囊腫、良惡性骨腫瘤等病理性骨折患者；②骨折移位低于3 mm，臼頂骨折移位低于2 mm的患者；③有嚴(yán)重的心肺功能不全且對(duì)手術(shù)無(wú)法耐受的患者；④臨床資料不完整、不配合研究的患者。50例患者中，男30例，女20例，年齡最小18歲，最大70歲，平均（34.3±7.5）歲。致傷原因：交通傷36例，重物砸傷6例，高空墜落傷8例。其中骨盆骨折32例，Tile分型［4］，B型19例（B1型4例、B2型6例、B3型9例），C型13例（C1型8例，C2型5例）；髖臼骨折共18例，Letournel分型［5］，前柱2例、“T”型1例、橫型5例，前柱加后半橫型3例、雙柱7例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～17 d，平均（9.1±1.7）d。按照治療方法將所有患者分為兩組，其中Ⅰ組29例，男16例，女13例，平均年齡（34.7±6.9）歲，Ⅱ組21例，男14例，女7例，平均年齡（33.8±7.3）歲，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

Ⅰ組采用標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療，患者作一切口，切口起點(diǎn)和止點(diǎn)分別為髂嵴中后1/3交接處、恥骨聯(lián)合上方2 cm處，骨折復(fù)位固定完畢后，用粗絲線縫合腹部筋膜與髂嵴的闊筋膜，縫合腹直肌腱與恥骨骨膜。Ⅱ組采用改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療，骨折類型和移位的方向通過(guò)X線片、CT平片及CT三維重建片進(jìn)行判斷，將骨折線標(biāo)記于骨盆模型上，患者的體位選擇平側(cè)結(jié)合，作一切口，起點(diǎn)及止點(diǎn)分別為髂嵴前部1/3處、恥骨聯(lián)合處，將錐狀肌和腹直肌切開(kāi)，將恥骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)處的腹股溝韌帶切斷，從恥骨支的上骨膜分離陷窩韌帶，將恥骨上支及閉孔上緣暴露出來(lái)。將腹肌和髂肌的聯(lián)合點(diǎn)沿著髂嵴切斷，將髂肌從內(nèi)板骨膜上部剝離，充分暴露出髂窩。將腹股溝韌帶于髂前上棘內(nèi)側(cè)橫行切斷，再將闊筋膜切開(kāi)。取負(fù)壓引流管于傷口處常規(guī)放置，引流48 h，使用抗生素靜脈注射5～8 d。由同一組醫(yī)生對(duì)兩組患者進(jìn)行治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

（1）術(shù)中指標(biāo)：切口暴露時(shí)間、術(shù)中出血量、切口關(guān)閉時(shí)間；（2）Majeed功能評(píng)分：包括疼痛、工作能力、坐立情況、性功能、輔助步行、步態(tài)、行走距離等，并將其按照得分分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)為評(píng)分在85分以上的患者；良為評(píng)分介于70分與84分之間的患者；中為評(píng)分介于55分與69分之間的患者；差為評(píng)分在55分以下的患者［6］。（3）骨盆骨折的復(fù)位效果按照Matta和Tornetta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］，其中根據(jù)前后位、入口位、出口位等位置的骨盆X線片上的骨折最大移位距離將效果評(píng)定為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，其中優(yōu)為距離低于4 mm；良為距離介于5～10 mm；中為距離介于11～20 mm，差為距離高于20 mm者，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)比較分析

Ⅱ組切口暴露時(shí)間、切口關(guān)閉時(shí)間與Ⅰ組比較更短，術(shù)中出血量與I組比較更少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)中指標(biāo)比較分析（±s）

表1　兩組術(shù)中指標(biāo)比較分析（±s）

注：與Ⅰ組比較，t=2.813，4.272，2.055，*P＜0.05

組別n切口暴露時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口關(guān)閉時(shí)間（min）Ⅰ組Ⅱ組29 21 26.1±8.9 23.8±5.2*118.6±21.2 94.7±16.9*33.9±8.7 29.5±5.3*

表2　兩組Majeed功能評(píng)分比較分析（±s，分）

表2　兩組Majeed功能評(píng)分比較分析（±s，分）

注：與Ⅰ組比較，t=2.086，*P=0.0423＜0.05

組別n疼痛工作能力坐立情況性功能輔助步行步態(tài)行走距離總分Ⅰ組Ⅱ組29 21 24.79±4.81 25.39±5.13 13.26±2.87 13.85±2.91 8.94±1.79 9.14±2.07 2.73±0.52 3.07±0.74 9.15±1.63 10.62±1.85 9.02±1.14 9.68±1.26 8.61±1.53 9.07±1.89 76.56±14.09 86.19±18.58*

2.2兩組Majeed功能評(píng)分比較分析

Ⅰ組疼痛、工作能力、坐立情況、性功能、輔助步行、步態(tài)、行走距離評(píng)分與Ⅱ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅰ組總分與Ⅱ組比較更低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組Matta評(píng)定結(jié)果比較分析

Matta評(píng)定結(jié)果表明，Ⅰ組優(yōu)良率與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組Matta評(píng)定結(jié)果比較分析

3　討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、交通業(yè)及建筑業(yè)的不斷進(jìn)步，骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，骨盆及髖臼骨折的發(fā)生率也隨著呈現(xiàn)升高的態(tài)勢(shì)。骨盆、髖臼骨折是在髖關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)上形成的髖臼骨折，骨折類型復(fù)雜，易合并多發(fā)性損傷，應(yīng)及時(shí)給予有效措施干預(yù)，否則嚴(yán)重影響骨折的復(fù)位，關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)受到影響，加大并發(fā)癥發(fā)生率［8-9］。此外，腹部臟器損傷、小骨盆臟器損傷和其他部位骨折常和骨盆骨折同時(shí)存在，患者的生命安全及預(yù)后受到嚴(yán)重威脅，因此，在青壯年意外傷害引起死亡的原因中，骨盆骨折占有極為重要的位置［10］。以往，骨盆及髖臼骨折患者多采用保守治療，但是臨床效果不太理想，治療后期患者的關(guān)節(jié)疼痛、功能差，近年來(lái)對(duì)于移位、不穩(wěn)定的骨盆、髖臼骨折患者采用手術(shù)治療已經(jīng)成為人們的首選治療方案，多種因素均可影響手術(shù)的治療效果，但是其關(guān)鍵因素為手術(shù)入路［11-12］。

髂腹股溝入路不足之處表現(xiàn)為，雖然暴露廣泛，但是程序復(fù)雜，掌握難度較大，需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)入及關(guān)閉切口，易發(fā)生腹股溝疝、感染等；閉孔動(dòng)脈的恥骨支容易受到損傷，導(dǎo)致出血較多；不能充分且良好的顯露骨盆骨折部位［13-14］。改良前入路髂腹股溝切口的優(yōu)勢(shì)明顯，可使術(shù)野暴露范圍大大增加，由于術(shù)中將腹股溝韌帶內(nèi)外側(cè)止點(diǎn)切斷可以充分顯示骨折部位，以確保復(fù)位及固定措施的有效實(shí)施［15］；改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)，將陷窩韌帶同時(shí)向內(nèi)側(cè)翻起，將恥骨肌部分切斷，骨膜下分離，可有效避免血管束中靠?jī)?nèi)側(cè)的靜脈受到損傷。改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)有效避免了切開(kāi)腹股溝管，這樣可以降低腹股溝疝的發(fā)生率，簡(jiǎn)化了顯露程序，使手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短。本次研究結(jié)果表明，Ⅱ組切口暴露時(shí)間、切口關(guān)閉時(shí)間與Ⅰ組比較更短，術(shù)中出血量與Ⅰ組比較更少，Majeed功能總分與Ⅱ組比較更高（P＜0.05），結(jié)果說(shuō)明采用改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)治療骨盆及髖臼骨折可明顯縮短切口暴露時(shí)間、切口關(guān)閉時(shí)間、減少術(shù)中出血量，提高M(jìn)ajeed評(píng)分。Ⅰ組Matta評(píng)定優(yōu)良率與Ⅱ組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說(shuō)明，無(wú)論采用改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)還是用標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)對(duì)骨盆及髖臼骨折患者進(jìn)行治療均可收到較好的治療效果。

綜上所述，骨盆及髖臼骨折患者無(wú)論采用標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)還是改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)均可收到顯著療效，但改良前入路髂腹股溝切口手術(shù)的效果優(yōu)勢(shì)更顯著，與標(biāo)準(zhǔn)前入路髂腹股溝切口手術(shù)比較，該種方法手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的損傷更小，可使手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量更少，在條件允許的情況下可作為一種理想的手術(shù)入路應(yīng)用于骨盆及髖臼骨折的治療中。

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Effect of pre-clinical improvement approach groin incision surgery for pelvic and acetabular fractures

BAI Zhe
Department of Pelvic and Acetabular Surgery，Hospital of Orthopedics in Shenyang，Shenyang110041，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0063-03

2016-05-27）