Ex-press青光眼引流器植入術對視野和視網膜神經纖維層厚度影響

吳真真,吳蔚林,吳國瑋,徐淑男

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·臨床研究·

Ex-press青光眼引流器植入術對視野和視網膜神經纖維層厚度影響

吳真真,吳蔚林,吳國瑋,徐淑男

Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China

Abstract

?AIM: To observe and analyze the change of visual field and retinal nerve fiber layer thickness of primary open-angle glaucoma (POAG) after the Ex-press glaucoma shunt implantation.

?METHODS: A total of 14 patients (24 eyes) with POAG were underwent Ex-press glaucoma shunt implantation.Visual acuity,intraocular pressure (IOP),mean defect (MD),pattern standard deviation (PSD),retinal nerve fiber layer thickness (RNFLT),and corneal endothelial cell number were collected preoperatively.Visual acuity and IOP were collected in 1wk,1 and 3mo postoperatively respectively.Also,MD,PSD,RNFLT,and corneal endothelial cell number were collected preoperatively and 3mo postoperatively respectively.Complication,the additional treatment,success rate were analyzed.

?RESULTS: There was no significant difference (P>0.05) in visual acuity preoperative and postoperative 1wk,1,3mo.Visual acuity did not significantly reduce after operation.Compared with preoperative,there was significant decreased (P<0.05) in IOP after 1wk,1,3mo postoperative,respectively.IOP keep stead in postoperative 3mo.The reduction of RNFLT had significant difference (P<0.05) between preoperative and postoperative 3mo.Compared with preoperation,MD and PSD had no significant difference (P>0.05) after postoperative 3mo.Corneal endothelial cell number decrease had significant difference (Z=-2.585,P=0.01) between preoperative and postoperative 3mo.Success rate: complete success: 79.2% (19 eyes); partial success: 8.3% (2 eyes); failure: 12.5% (3 eyes).

?CONCLUSION: Ex-press glaucoma shunt implantation could efficiently decrease the IOP in POAG patients.Although it results in reduction of RNFLT in short time.The visual acuity and visual field keep stable after operation.It is a safe and effective device for treating primary open-angle glaucoma.

目的:觀察并分析Ex-press 青光眼引流器植入術對原發性開角型青光眼視野和視網膜神經纖維層厚度影響。

方法:選取原發性開角型青光眼患者14例24眼，均行Ex-press青光眼引流器植入術。收集術前裸眼視力、眼壓、角膜內皮細胞計數、視野平均缺損(MD)、視野模式標準差(PSD)、視網膜神經纖維層厚度，術后1wk,1、3mo的裸眼視力、眼壓，術后3mo的角膜內皮細胞計數、MD、PSD、視網膜神經纖維層厚度，觀察隨訪期間的并發癥及相關處理，統計手術成功率。

結果:術前,術后1wk,1、3mo裸眼視力分別進行兩兩比較，得出差異均無統計學意義(P>0.05)，術后視力無明顯下降。術后1wk,1、3mo眼壓與術前降低,差異有統計學意義(P<0.05)，且術后3mo內眼壓保持平穩。術后3mo視網膜神經纖維層厚度和術前比較差異有統計學意義(P=0.018)。術后3mo MD絕對值和 PSD 較術前相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3mo的角膜內皮細胞較術前減少,差異有統計學意義(Z=-2.585,P=0.01)。手術成功率：完全成功19眼 (79%),條件成功2眼(8%),失敗3眼(13%)。

結論:Ex-press青光眼引流器植入術術后短時間內可能會引起視網膜神經纖維層厚度變薄，穩定的降眼壓效果能有效減緩視野進展，手術未影響視力，降眼壓效果好，是治療原發性開角型青光眼安全、有效的手術方法。

Ex-press青光眼引流器植入術；視野平均缺損；視野模式標準差；視網膜神經纖維層厚度；角膜內皮細胞計數

引用：吳真真,吳蔚林,吳國瑋,等.Ex-press青光眼引流器植入術對視野和視網膜神經纖維層厚度影響.國際眼科雜志2016;16(10):1883-1885

0　引言

傳統復合小梁切除術自1970年以來被廣泛認為是青光眼的經典濾過手術，其手術降眼壓效果和手術成功率是肯定的，但其術后容易發生低眼壓、淺前房等并發癥，對視力產生影響。2002年，美國FDA批準了Ex-press青光眼引流器應用于臨床，它是一種新型的房水引流裝置，手術操作簡單，容易掌握，不切除小梁組織和虹膜組織，對眼內干擾小，適應證主要是原發性開角型青光眼，或者其他房角開放的特殊類型的青光眼，比如新生血管性青光眼等，它也可以和其他手術聯合，如白內障超聲乳化摘除術。已不斷有研究報道Ex-press青光眼引流器植入術降眼壓效果和復合小梁切除術相當，Ex-press青光眼引流器植入術漸得到廣泛應用。但目前國內外較少關于Ex-press青光眼引流器植入術對青光眼視野和視網膜神經纖維層厚度影響的研究。我院采用Ex-press青光眼引流器植入術治療原發性開角型青光眼取得較好的治療效果，并進行了手術對視野和視網膜神經纖維層厚度影響的隨訪研究，現將研究結果報告如下。

1　對象和方法

1.1對象收集2014-11/2015-12在我院住院的采用Ex-press引流器植入術治療的原發性開角型青光眼患者14例24眼的臨床資料，其中男13例22眼，女1例2眼，年齡28～59(平均41.36±11.76)歲。納入標準：(1)依據《中華眼科學》[1]診斷標準確診為原發性開角型青光眼；(2)年齡20歲以上。排除標準：(1)新生血管性青光眼；(2)激素性青光眼；(3)外傷繼發青光眼；(4)先天性青光眼；(5)ICE綜合征等特殊類型的青光眼；(6)既往青光眼手術史或其他眼科手術史；(7)其他免疫系統疾病繼發青光眼。

1.2方法所有患者術前均被告知手術方式及手術風險，表示理解并簽署手術同意書。所有手術操作均由同一位經驗豐富的手術醫生完成。常規消毒鋪巾，表面麻醉，縫線固定上直肌，以角膜緣為基底剪開并分離上方球結膜及Tenon囊，充分止血，以上方11∶00～1∶00位角鞏膜緣為基底做大小約4mm×3mm，厚度約1/2～2/3的鞏膜瓣，鞏膜瓣下及球結膜下放置濃度0.2～0.4mg/mL絲裂霉素C(MMC)2～5min后，用約100mL生理鹽水沖洗，角膜穿刺刀于顳側角膜緣行前房穿刺，注入適量生理鹽水維持前房，23G針頭于鞏膜瓣下角鞏膜緣灰白交線處平行于虹膜面穿刺進入前房，將 Ex-press引流器(規格型號：P-50 ) 沿穿刺口穿刺進入前房，檢查確定固定并通暢后，10-0絲線鞏膜瓣上方各固定1針，并做2根可調整縫線固定于透明角膜，8-0可吸收線縫合Tenon囊及球結膜，注入適量生理鹽水形成前房。

使用Humphrey視野計，由計算機自動計算出視野平均缺損(mean defect，MD)和視野模式標準差(pattern standard deviation，PSD)。Stratus OCT-3儀器測量視網膜神經纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)。角膜內皮細胞計數儀檢查角膜內皮細胞計數。觀察患者術前、術后1wk,1、3mo的裸眼視力、眼壓，術前和術后3mo的角膜內皮細胞計數、RNFLT、MD、PSD，觀察隨訪期間的并發癥及相關處理，統計手術成功率。

表1　手術前后各時間點視力比較　眼

手術成功評價標準：完全成功：術后未使用任何降眼壓藥物眼壓>5mmHg且<20mmHg；條件成功：術后使用任何降眼壓藥物眼壓>5mmHg 且<20mmHg；失敗：術后加用降眼壓藥物治療后眼壓>20mmHg,或者需要再次抗青光眼手術[2-3](1kPa=7.5mmHg)。

統計學分析：利用SPSS 18.0統計軟件，定量數據采用均數±標準差或中位數(四分位數間距)的方式描述。視力分析采用Kruskal-Wallis H檢驗；眼壓分析采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；手術前后角膜內皮細胞計數與RNFL比較，由于數據不服從正態分布，采用配對樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗。 P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1視力手術前后各時間點的視力比較，差異沒有統計學意義(H=1.203，P>0.05)，見表1。

2.2眼壓采用重復測量方差分析對術前與術后的眼壓進行分析，術后1wk眼壓(11.79±3.12mmHg),1mo(12.13±3.73mmHg)、3mo(13.54±4.17mmHg)與術前(22.83±12.11mmHg)比較，差異均有統計學意義(F=367.912，P<0.05)。術后各時間點兩兩比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。

2.3角膜內皮細胞計數術后3mo 平均角膜內皮細胞計數2372(2100～2820)個/mm2和術前的2467(2152～2906)個/mm2比較，差異有統計學意義(Z=-2.585,P=0.01)。

2.4MD絕對值和 PSD術后3mo MD絕對值和PSD與術前的比較，差異均無統計學意義(P >0.05)，見表2。

2.5視網膜神經纖維層厚度術后3mo RNFLT和術前比較差異有統計學意義(Z=-2.356,P=0.018)，見表2。

2.6手術并發癥和成功率并發癥：淺前房3眼(13%)，考慮濾過過強，予以局部濾枕加壓，硫酸阿托品眼膏散瞳及醋酸潑尼松龍滴眼液消炎對癥治療后，均加深前房。濾過泡包裹7眼(29%)，其中4眼經濾過泡針刺分離后局部5-氟尿嘧啶注射液0.2mL結膜下注射，配合每日濾過泡按摩治療后，眼壓保持平穩；3眼眼壓持續升高，其中2眼局部加用降眼壓藥物控制眼壓，1眼再次行抗青光眼手術；濾過泡完全瘢痕化2眼，均再次手術。手術成功率：完全成功19眼(79%)，條件成功2眼(8%)，失敗3眼(13%)。

3　討論

Ex-press青光眼引流器是一種新型的房水引流裝置，是第一個經美國FDA和中國批準使用的青光眼不銹鋼植入物，其生物相容性好，術中不切除小梁組織和虹膜組織，極大減少術后炎癥反應和瘢痕反應[4]。國內外相關文獻報道，Ex-press青光眼引流器植入術降眼壓效果、手術成功率不亞于復合小梁切除術，且術中前房出血、淺前房、術后低眼壓的發生率較復合小梁切除術低[2,5]，因此在臨床上得到越來越廣泛的應用，目前主要應用于治療原發性開角型青光眼、聯合白內障的原發性開角型青光眼、新生血管性青光眼及其它難治性青光眼等，并取得良好的臨床療效[6-8]。本研究中，Ex-press引流器植入術后未引起視力下降，術后眼壓顯著性降低，且術后視力、眼壓保持穩定，本研究的手術成功率約88%，和國外臨床研究報道的鞏膜瓣下植入Ex-press青光眼引流器植入術的成功率75%～90%相似[9-11]。

表2手術前后 MD絕對值、PSD和RNFLT比較

時間眼數MD絕對值(dB)PSD(dB)RNFLT(μm)術前2413.83(6.57～26.26)8.45(3.07～-12.39)60(56～76)術后3mo2415.92(6.75～26.28)9.58(4.19～-11.48)58.5(52.25～69.75)Z-1.129-0.304-2.356P0.2590.7610.018

原發性青光眼是一種以損害視神經和視野缺損為特征的致盲性眼病。視野是青光眼最常見和最主要的視功能檢查方法，特征性的視野缺損也是診斷青光眼的重要依據，視野指數的定量分析是進行青光眼病情觀察和療效判斷的客觀評估指標。MD、PSD的變化和眼壓的降低程度相關。Leske等[12]的研究發現眼壓和視野缺損具有相關性，即眼壓每升高或者降低1mmHg，視野缺損的嚴重程度將增加或減輕10%。研究中術后3mo的視野指數較術前無顯著性差異，視野未發生改變，Ex-press引流器植入術能顯著性降眼壓，術后眼壓保持穩定，能有效減緩視野進一步缺損。

RNFLT對青光眼的診治同樣具有重要意義，特別是早期青光眼，RNFLT損害比視盤和視野的改變早4～6a[13]。Quigley等[14]認為當視神經節細胞死亡>50%以上時，視野才發生改變。視盤損害和視野缺損之前，RNFLT厚度已經變薄，通過對RNFLT改變的客觀檢測可有利于青光眼的早期診斷和病情進展的檢測。本研究中，術后3mo的RNFLT較術前減少，考慮術前眼壓高，視乳頭旁RNFLT可能形成水腫，術后隨訪中，眼壓雖控制正常，但RNFLT仍有變薄趨勢；另外高眼壓時RNFLT循環灌注減少，缺血缺氧，眼壓降低后缺血再灌注損傷也是引起RNFLT變薄的另一因素[15]。

本研究中Ex-press引流器植入術后角膜內皮細胞計數的減少，分析可能的原因：引流器作為一種異物，其在眼內可引起慢性炎癥。國外有項研究表明，慢性炎癥可引起前列腺素的釋放，其可增加角膜內皮細胞的滲透性，進而引起角膜內皮細胞計數的減少[16]； MMC已被證明具有眼內毒性，可對角膜內皮細胞產生破壞；另外患者術后眨眼及揉眼，可能引起引流器與角膜內皮的短暫性接觸，刺激角膜內皮細胞，導致角膜內皮細胞減少[17]；Giamberto等[18]研究表明，Ex-press引流器植入術較復合小梁切除術和Ahmed引流閥植入術對角膜內皮細胞的影響小，對于角膜內皮較少者，Ex-press引流器植入術有更好的安全性。經驗總結：(1)鞏膜瓣不宜過薄過小，需要1/2以上的鞏膜厚度，過薄過小的鞏膜瓣術后易濾過過強及發生低眼壓性淺前房；(2)經本研究3mo的隨訪觀察發現Ex-press引流器植入術術后濾過泡包裹的發生率較高約29%(7眼)，建議術后有濾過泡包裹傾向的，應及早分離濾過泡并教會患者每日按摩濾過泡。

綜上所述，Ex-press青光眼引流器植入術術后短時間內可能會引起視網膜神經纖維層厚度變薄，穩定的降眼壓效果能有效減緩視野進展，手術未影響視力，降眼壓效果好，是治療原發性開角型青光眼安全、有效的手術方法。

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Changes in visual field and retinal nerve fiber layer thickness after Ex-press glaucoma shunt implantation

Zhen-Zhen Wu,Wei-Lin Wu,Guo-Wei Wu,Shu-Nan Xu

Zhen-Zhen Wu.Fuzhou South East Eye Hospital,Fuzhou 350000,Fujian Province,China.wzz286203477@163.com

2016-06-13Accepted：2016-08-25

Ex-press glaucoma shunt implantation; mean defect; pattern standard deviation; retinal nerve fiber layer thickness; corneal endothelial cell number

(350000)中國福建省福州市，福州東南眼科醫院

吳真真，碩士研究生，主治醫師，研究方向：青光眼和白內障。

吳真真.wzz286203477@163.com

2016-06-13

2016-08-25

Wu ZZ,Wu WL,Wu GW,et al.Changes in visual field and retinal nerve fiber layer thickness after Ex-press glaucoma shunt implantation.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2016;16(10):1883-1885

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.10.24