CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者腎素活性、血管緊張素Ⅰ及醛固酮水平的影響

葉　聲， 方　麗， 王迪芬， 唐忠平**

(1.貴州醫科大學， 貴州 貴陽　550004； 2.貴陽市第一人民醫院 重癥醫學科， 貴州 貴陽　550001； 3.貴州醫科大學附院 重癥醫學科， 貴州 貴陽　550004)

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CRRT對膿毒癥急性腎損傷患者腎素活性、血管緊張素Ⅰ及醛固酮水平的影響

葉聲1*， 方麗2， 王迪芬3， 唐忠平2**

(1.貴州醫科大學， 貴州 貴陽550004； 2.貴陽市第一人民醫院 重癥醫學科， 貴州 貴陽550001； 3.貴州醫科大學附院 重癥醫學科， 貴州 貴陽550004)

目的： 探討連續腎臟替代治療(CRRT)對膿毒癥急性腎損傷(AKI)患者腎素、血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)及醛固酮(ALD)水平的影響。方法： 膿毒癥AKI患者30例，隨機均分常規組和CRRT組，常規組給予原發病、抗感染及補液等常規治療，CRRT組在常規治療基礎上給予CRRT治療；2組患者于治療前、治療24 h時，分別檢測血清肌酐(SCr)、AngⅠ及ALD水平，計算血漿腎素活性(PRA)，比較3組患者急性生理—慢性健康狀況Ⅱ( APACHE Ⅱ)評分。結果： 治療前2組患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療24 h時，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分均顯著低于常規組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；常規組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)。結論： CRRT在常規治療膿毒癥AKI基礎上，CRRT可降低患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr水平及APACHEⅡ評分。

膿毒癥； 腎素-血管緊張素-醛固酮系統； 急性生理-慢性健康狀況Ⅱ評分； 急性腎損傷； 連續腎臟替代治療

[Abstract]Objective: To explore the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) of patients with septic associated acute kidney injury(AKI). Methods: 30 patients with septic associated AKI were randomly divided into control group and CRRT group. The control group was treated with conventional therapy such as primary disease, anti-infective, and fluid therapy while CRRT group was treated with CRRT besides conventional therapy. The serum levels of creatinine (SCr), aldosterone (ALD) and angiontensin I for the two groups before treatment and 24 h after treatment. The plasma levels of rennin activity (PRA) were calculated. The acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ) scores were compared between the two groups. Result: Before treatment there was no statistically significant difference in PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡbetween control group and CRRT group (P>0.05). 24 h after treatment, PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡ in CRRT group were significant lower than their counterparts in control group (P<0.05). 24 h after treatment in CRRT group, PRA, AngⅠ, ALD, SCr, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05). 24 h after treatment in control group, SCr, AngⅠ, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05), but the other indexes were not significant lower than before treatment (P<0.05). Conclusion: CRRT combined with conventional therapy treatment of septic associated AKI can decrease the levels of PRA, AngⅠ, ALD, SCr and APACHEⅡscore.

[Key words]sepsis; renin-angiotensin-aldosterone system; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; acute kidney injury ；continuous renal replacement therapy

膿毒癥(sepsis)可以引起多器官功能障礙，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒癥最嚴重的并發癥之一，是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[1]。膿毒癥患者可出現腎素—血管緊張素—醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活，而RAAS可以影響心血管功能、電解質及體液平衡、腎臟灌注及機體炎癥反應等，從而影響腎功能[2-3]。連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過外力輔助患者清除有害的生物活性物質以及機體的代謝產物，來維持并調節內環境穩態[4]。CRRT能保障患者血流動力學相對穩定，對氮質血癥、水和電解質的調節具有可控性，并且能夠持續清除血液中的毒素物質[5]。本文在常規治療的基礎上采用CRRT對膿毒癥AKI患者進行治療，觀察治療后患者血清肌酐(serum creatinine，SCr)、醛固酮(aldosterone，ALD)水平、血管緊張素Ⅰ(angiotensinⅠ，AngⅠ)的濃度、血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)及急性生理—慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分變化，探討CRRT治療對膿毒癥AKI患者RAAS的影響。

1　對象與方法

1.1對象

2014年6月～2015年9月診斷為膿毒癥合并AKI患者30例，膿毒癥按2012年國際膿毒癥診斷標準納入[6]；AKI符合2012年改善全球腎臟病預后組織關于AKI的診斷標準，均為 AKI 2期患者[7]。排除已使用腎毒性藥物及對比劑患者、泌尿系統梗阻造成的AKI患者、診斷膿毒癥AKI前已經過規律血液透析或者腹膜透析患者，存在腎臟基礎疾病、腎血管狹窄或者腎切除的患者。研究在取得醫院倫理委員會同意，并且患者或家屬知情同意，將患者隨機均分為常規組和CRRT組。常規組男性7例，女性8例，平均(60.13±18.42)歲；CRRT組男性9例，女性6例，平均(58.47±15.39)歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

常規組患者給予常規治療，包括針對原發病的治療，呼吸衰竭患者必要時給予機械通氣治療糾正，補液治療維持患者循環穩定、必要時給予血管活性物質糾正，根據臨床經驗或藥敏試驗合理選擇抗菌藥物。CRRT組患者在常規治療的同時給予CRRT，CRRT采用費森床旁血濾機(型號multlFltrate)，使用一次性血液灌流器(型號YTS-180)；空心纖維血液透析濾過器(型號Ultraflux AV600S)，采用肝素或枸櫞酸抗凝，經股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；CRRT模式采用血液灌流(hemoperfusion, HP)及連續靜脈—靜脈血液透析濾過(continuous venovenos hemodiafiltration, CVVHDF)，HP治療2 h后行CVVHDF治療。

1.3觀察指標

兩組患者于治療前、治療24 h時，采用苦味酸速率法檢測血清SCr，化學發光法測定血漿ALD，分別于4 ℃和37 ℃采用放免法測定血漿AngⅠ濃度，計算PRA[PRA=(37 ℃時Ang Ⅰ -4 ℃時AngⅠ)×0.74]，比較APACHEⅡ評分；記錄2組患者治療后的生存時間(d)，繪制患者的生存曲線。

1.4統計學方法

2　結果

2.1SCr、PRA、Ang Ⅰ、ALD水平及APACHE Ⅱ評分

治療前，2組患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療24 h時，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分均顯著低于常規組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；常規組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后SCr、PRA、AngⅠ、ALD水平及APACHEⅡ評分

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與常規組治療后比較，P<0.05

2.2生存曲線

兩組患者的生存曲線顯示，CRRT組患者生存率顯著高于常規組，差異有統計學意義(P=0.023)，見圖1。

圖1　CRRT組與常規組的生存曲線Fig.1　Survival curves of the CRRT group and control group

3　討論

循環RAAS成分的相對分子量均小于40 kD，CRRT治療可通過不同模式清除不同分子量的物質。本研究采用HP聯合CVVHDF模式，可有效清除相對分子量小于50 kD的物質，檢測結果表明膿毒癥AKI 患者接受CRRT治療后，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；常規組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；驗證了上述觀點。

膿毒癥AKI患者可因炎癥介質和細胞因子等因素的刺激導致全身血管床阻力降低、血管通透性增加，使得腎血流量減少；也可因血管活性物質的受體表達下降，使該類物質對血管床效應降低，導致外周血管擴張，交感神經系統興奮，激活RAAS，腎小球入球小動脈痙攣，腎血流量下降，腎臟持續缺血缺氧，造成患者AKI或急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)[8]。有研究報道膿毒癥AKI發病機制與患者全身及腎臟局部炎癥反應有關[9]。膿毒癥時，腎臟產生炎癥介質，同時又將被炎癥介質攻擊，造成腎損傷[10]。RAAS過分激活時可對機體造成嚴重損害，膿毒癥患者RAAS成分的活性水平顯著高于非膿毒癥患者[11-14]。動物實驗表明，大鼠RAAS過度激活后可激活腎臟內的NF-κB轉錄因子和激活蛋白酶-1(activator protein 1，AP-1)信號通路。轉錄因子NF-κB和AP-1信號通路可促進炎癥細胞浸潤并產生TNF-α[15]，經血液流經腎臟的中性粒細胞可在TNF-α作用下釋放大量炎癥介質[16]，增加血管通透性，浸潤腎臟，最終導致腎小球內皮細胞腫脹以及腎小管上皮細胞壞死，損害腎功能。本研究結果顯示治療24 h時，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分均顯著低于常規組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；常規組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評分低于治療前(P<0.05)；并且CRRT組患者生存曲線位置較高，說明CRRT治療在降低AKI患者RAAS水平的同時還改善了患者預后，效果優于單一的常規治療。

綜上所述，本研究提示CRRT治療在調節膿毒癥AKI患者PRA、Ang Ⅰ、ALD水平方面有一定作用，該治療能下調膿毒癥AKI患者RAAS成分的活性水平，對患者預后有一定影響，但因本研究樣本量較小，且僅檢測了治療后24 h這一時間點，仍需更多的臨床研究來進一步了解CRRT在AKI患者的治療時機、對RAAS活性的影響及對疾病預后的影響，以便能更好地指導臨床工作。

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(2016-03-06收稿，2016-05-26修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉華

Effects of CRRT on RAAS of Patients with Septic Associated AKI

YE Sheng1, FANG Li2, WANG Difen3, TANG Zhongping2

(1.GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.ICU,TheFirstPeople'sHospitalofGuiyang,Guiyang550001,Guizhou,China; 3.ICU,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Email:tzpkys@163.com

R459.7；R692.5

A

1000-2707(2016)08-0963-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.024

*貴州醫科大學2013級碩士研究生

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網絡出版時間：2016-08-23網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.064.html