體外循環技術在巨大甲狀腺腫瘤外科治療中的應用

李治榮　郝　帥　田武國　張曉華　陳　懿　羅東林第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所乳腺甲狀腺外科，重慶　400042

體外循環技術在巨大甲狀腺腫瘤外科治療中的應用

李治榮郝帥田武國張曉華陳懿羅東林
第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所乳腺甲狀腺外科，重慶400042

目的探討體外循環技術在巨大甲狀腺腫瘤外科治療中的應用價值。方法回顧性分析第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所乳腺甲狀腺外科2014年1月～2016年1月中收治的5例巨大甲狀腺腫瘤導致氣管嚴重受壓變形、狹窄而無法直接行氣管插管建立給氧通道的患者在聯合體外循環技術輔助下完成氣道建立并成功實施手術的臨床資料。結果 5例巨大甲狀腺腫瘤患者中，主要臨床表現為漸進發展的頸部腫塊，伴有逐漸加重的氣短、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。術前均經喉鏡、纖維支氣管鏡、食管吞鋇、頸部增強CT等檢查了解聲帶動度、食管受侵情況以及氣管狹窄程度等，CT顯示氣管嚴重迂曲、變形、狹窄，測得氣管最狹窄部位在2～4 mm之間。手術麻醉前采用經典的纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管，但均未獲得成功。在充分評估患者能夠耐受體外循環的基礎上，采用腹股溝局部麻醉后股動、靜脈插管建立體外循環，再進行全身麻醉，經手術解除氣道壓迫后立即行氣管插管建立給氧通道并停止體外循環。手術過程順利，術中無嚴重出血發生，術后隨訪無近遠期并發癥。結論 體外循環為巨大甲狀腺腫瘤致氣管嚴重狹窄的患者提供了一種更為安全有效的術中給氧方案，使呼吸通道更容易建立，并且擴大了甲狀腺腫瘤的手術適應范圍。

巨大甲狀腺腫瘤；氣管狹窄；體外循環；手術治療

［Abstract］Objective To explore the application value of extracorporeal circulation technique in surgical treatment of giant thyroid tumor.Methods Clinical data of 5 cases of giant goiter patients with severe tracheal compression，deformation，stenosis received in Department of Breast and Thyroid Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University from January 2014 to January 2016 were retrospective analyzed，who underwent oxygen-supplying passage establish under the assistance of combined extracorporeal circulation caused by the failure of direct tracheal intubation，and the operation completed successfully.Results In 5 cases of giant tumors patients，the main clinical manifestations were progressive development of neck mass，accompanied by progressive shortness of breath，difficulty breathing，hoarseness，dysphagia and other symptoms.Before operation，all patients were examined by laryngoscopy，fiberoptic bronchoscopy，esophageal barium meal，enhanced CT scan on neck to understand vocal cord mobility，esophageal invasion and tracheal stenosis.CT showed tracheal severe tortuosity，deformation，stenosis and the most narrow part was measured between 2-4 mm.The conscious tracheal intubation was carried out before anesthesia under the classical fiber bronchoscopy，but no success was obtained.In a full assessment based on tolerance to cardiopulmonary bypass in patients，adopt the groin local anesthesia，establish cardiopulmonary bypass through femoral artery and femoral vein incubation，and then general anesthesia.After the tracheal compression released by operation，tracheal intubation should be executed to set up the oxygen-supplying passage and stop cardiopulmonary bypass immediately. The course of operation was smoothly，no serious bleeding occurred during operation，and no near future complications were followed.Conclusion Extracorporeal circulation provide a more safe and effective intranperative oxygen-supplying method for severe tracheal stenosis patients caused by giant thyroid tumor，moreover，it not only makes respiratory passage establish more easier，but also expand the applicable scope of thyroid tumors operations.

［Key words］Giant thyroid tumor；Tracheostenosis；Extracorporeal circulation；Surgery

近年來，隨著人們健康意識的增強，甲狀腺腫瘤的檢出率日益升高［1］，當腫瘤明顯增大并出現各種壓迫癥狀時稱為巨大甲狀腺腫瘤 （giant thyroid tumor，GTT）。目前對GTT的診斷標準尚未統一，國外學者認為當甲狀腺腫瘤上方觸不到環狀軟骨，下方位于胸廓內，氣管移位＞1 cm或胸片發現有氣管狹窄即可診斷［2］。而國內學者常采用甲狀腺腫大Ⅲ度以上或腫瘤直徑≥8 cm的診斷標準［3］。GTT可廣泛影響頸部重要組織器官，如氣管、食管、頸部血管神經等，其中，氣管受壓并出現各種壓迫癥狀比例較高。因此，全身麻醉時能否有效建立呼吸通道是該類患者行手術治療時的安全保證［2］。然而，對于存在嚴重氣管迂曲、狹窄的患者即使采用經典的纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管也并不都能成功［4］，對于該類患者，采取體外循環（extracorporeal circulation，ECC）技術代替呼吸機為人體供氧后行手術治療并在解除氣道壓迫后再行氣管插管建立呼吸通道是可行的有效治療策略。在嚴格篩選病例并實施合理的術中管理基礎上將不會增加ECC相關并發癥的發生［5］。第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所乳腺甲狀腺外科（以下簡稱“我科”）于2014年1月～2016年1月期間共收治了5例巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管致嚴重迂曲、狹窄的患者，均采取在ECC技術支持下解除氣道壓迫后成功行氣管插管建立呼吸通道，圍術期無嚴重并發癥發生。報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究臨床及隨訪資料均來自于我科收治的5例患者，其中，男2例，女3例，男女比例為1∶1.5，平均年齡為56.8歲。

1.2方法

查閱相應時間段收治住院并行手術治療的甲狀腺腫瘤患者的病歷資料。全部病歷經過預先制訂的納入、排除標準進行篩查后，共獲得5例符合標準的完整病歷資料。詳細匯總病史、癥狀、體征、重要輔助檢查、ECC輔助時間、手術經過和術后病理檢查結果等內容，并于影像科獲得相應患者的完整影像資料。同時，通過電話及門診隨訪方式獲得每例患者歷次復查的詳細病歷資料，收集有無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀以及有無腫瘤復發的影像學資料。

1.2.1納入標準①經常規體檢，頸部腫瘤符合甲狀腺來源以及GTT的診斷標準；②有明顯的呼吸困難和/或聲音嘶啞；③輔助檢查（頸部CT、胸片、喉鏡、纖維支氣管鏡等）提示有嚴重的氣管受壓狹窄、聲帶動度下降等表現；④通過CT檢查間接測量氣管最狹窄處直徑小于小兒氣管導管外徑（10F，導管外徑3.3～4 mm）或與其相當；⑤接受心肺功能評估，無體外循環絕對禁忌證；⑥術后病檢結果證實腫瘤來源于甲狀腺；⑦病歷資料完整。

1.2.2排除標準①全身麻醉前經纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管能夠建立呼吸通道者；②有體外循環絕對禁忌證者；③術后病理檢查及免疫組化結果顯示為其他部位來源腫瘤；④重要病歷資料缺失者。

2　結果

2.1臨床表現

本組患者臨床表現各異，病史1～20年，部分患者頸部腫塊已存在多年，近期突然增大出現明顯的臨床癥狀而就診。主要臨床表現為進行性增大的頸部腫塊、逐漸加重的呼吸困難、氣促、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀以及甲狀腺功能異常的相應表現，見表1。

表1　5例巨大甲狀腺腫瘤患者的主要臨床特征

2.2診斷方法

本組患者均進行了常規體格檢查，發現雙側頸部包塊3例，單側2例，吞咽動作時腫瘤活動度較小，質中偏硬，部分有結節感，腫瘤輕壓痛1例及雙側頸部淋巴結腫大1例，觸診氣管均不能滿意捫及，發現“三凹征”2例。所有患者均常規行甲狀腺功能檢查、甲狀腺B超、X線平片、頸部增強CT、食管吞鋇、喉鏡和/或纖維支氣管鏡等檢查。結果顯示為單側或雙側葉、不對稱性的實性腫瘤，氣管均嚴重受壓變形、狹窄、移位，最狹窄部位管腔最短徑為2～4 mm，喉鏡檢查發現均有不同程度的單側或雙側聲帶活動度下降，纖維支氣管鏡并不都能順利通過狹窄部位，未發現腫瘤穿透氣管、食管表現。見圖1～2。

2.3治療經過

本組資料中的患者均已出現呼吸困難、氣促等明顯的甲狀腺腫瘤壓迫氣管表現，術前在充分評估患者的心肺功能和對手術耐受性的基礎上同時采用Mallampati分級［6］和Wilson評分［7］標準評估患者的氣道情況，顯示均為困難氣道，行氣管插管失敗率高，因此經過多學科會診后制訂了聯合ECC技術輔助麻醉和手術的治療方案。

本組患者的麻醉方式均為全身麻醉，每例患者在麻醉實施前均首先采用纖維支氣管鏡直視下清醒氣管插管來建立呼吸通道，但由于嚴重的氣管迂曲、狹窄，即使使用小兒氣管導管嘗試插管3次后都未能成功。遂將給氧方案更改為局部麻醉下行右側腹股溝縱行切口，暴露股動、靜脈并全身肝素化，經股動脈、股靜脈插管建立ECC后，再進行全身麻醉。

圖1　CT檢查顯示巨大甲狀腺腫瘤嚴重壓迫氣管

圖2　胸部正位片顯示巨大甲狀腺腫瘤引起氣管嚴重迂曲、變形、狹窄

頸部橫切口行單側或雙側甲狀腺全切除及氣管食管、喉返神經、甲狀旁腺探查術，發現均有不同程度的氣管軟化塌陷，術中同時行氣管懸吊術。4例良性甲狀腺腫瘤中無明顯氣管、食管和喉返神經受侵表現，1例甲狀腺癌的患者腫瘤侵犯1個氣管軟骨環并與左側喉返神經少許粘連，根治性切除后同時行受侵氣管環切除吻合術，無明顯張力。手術過程中為減少ECC支持的時間，均在氣道梗阻解除后立即行氣管插管建立呼吸通道，同時魚精蛋白中和肝素并停止ECC，平均支持時間為40 min。術中無嚴重的術區及全身出血并發癥發生。術后病理診斷為結節性甲狀腺腫4例，伴腫瘤內出血1例，甲狀腺未分化癌累及氣管1例。

2.4隨訪及預后

患者術后均恢復順利，呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀明顯改善。隨訪4～20個月，未分化癌患者隨訪5個月后死于腫瘤再次侵犯氣管大出血引起的窒息，其余患者生活質量良好，未發現再次出現聲音嘶啞、呼吸困難、氣促等癥狀及腫瘤復發證據。

3　討論

甲狀腺腫瘤是臨床上較為常見的內分泌腫瘤，女性較男性更易于罹患該類疾病［8］，其病因尚不清楚，可能與碘的攝入量、環境污染、吸煙以及基因遺傳等因素有關［9-11］。該類疾病在美國成年人群中診斷率高達41%，但以良性病變為主［12-13］。腫瘤一般生長緩慢，無特異性臨床癥狀，因此，多數患者就診時甲狀腺包塊已生長數年。但當腫瘤內部出血或出現少見類型惡變時則在短期內即可明顯增大，出現壓迫及浸潤轉移的臨床表現［14］。研究表明，甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤［15］，但在甲狀腺腫瘤中比例較低［13］。本文中1例患者病理類型為未分化癌，該類型的甲狀腺癌較為少見，但惡性程度高，因其發病迅速，約半數患者就診時已出現腫瘤明顯增大并浸潤周圍組織器官，現有的各項治療措施均對患者的生存期延長不明顯，預后極差［16］。當甲狀腺發展至Ⅲ度腫大、腫瘤直徑大于8 cm及以上或浸潤穿透氣管時常可出現明顯壓迫氣管、食管、頸動靜脈及喉返神經等組織器官而引起呼吸困難、氣促、咯血、聲音嘶啞等癥狀，嚴重影響了患者的生活質量。此時，外科手術治療比常規內科治療對解除腫瘤壓迫、改善患者呼吸狀況及生活質量更為有效［17］。

在GTT嚴重壓迫氣管患者的外科治療中，充分的麻醉、保持良好的氧合并確保安全極為重要。在本文報道的病例資料中，均為困難氣道，有嚴重的迂曲、變形、狹窄，術前經多學科聯合會診后對患者的氣道管理提出了以下可供選擇的方案［18-19］：①在纖維支氣管鏡直視下行清醒氣管插管；②Airway scope（AWS）喉鏡輔助下氣管插管；③在局部麻醉下行氣管切開；④局部麻醉下行部分腫瘤切除或腫瘤穿刺減壓，解除氣管壓迫后再行氣管插管。但以上方案均因氣管嚴重狹窄、甲狀腺腫瘤無囊性成分、瘤體過大并完全覆蓋氣管等原因而未能成為首選方案并成功實施。

此時，我們注意到近年來不斷成熟的應用于心臟直視手術以及大血管手術的常規支持技術ECC，作為一項綜合性的手術支持技術，目前已被應用于大量與氣管狹窄相關的難治性腫瘤的外科治療當中并取得良好效果［20］。本組中的患者均有明顯氣道壓迫表現，給氣管插管帶來了極大的挑戰，實踐中，即使采用先進的插管技術配合細小的氣管導管也未能成功完成氣道建立。而反復嘗試的氣管插管以及由此而帶來的長時間缺氧將會出現嚴重的喉頭水腫和重要臟器缺氧性損傷。此時，在患者能充分耐受ECC的情況下采取其輔助切除腫瘤或解除氣道梗阻后重新建立呼吸通道的方案處理，最終均順利完成了手術及氣管插管。

為了能夠達到建立呼吸通道的目的，可能需要適當延長ECC的支持時間，這將增加ECC并發癥的發生。文獻報道［21-22］，當ECC持續時間超過90 min時可明顯增加肺損傷及出血風險。通過本組患者應用ECC的實踐表明，短時間內應用并在術中通過適當的方式處理均能在充分保證呼吸通道建立的基礎上安全有效的使用該項技術［23］。

當GTT出現嚴重壓迫氣管時能否安全、有效的完成氣管插管并給予呼吸支持是外科手術治療的關鍵之一。但該類患者如經過反復多次失敗的氣管插管以及采用局部麻醉、頸叢麻醉等方式行腫瘤切除解除壓迫有導致窒息死亡風險［24］。本組患者成功施行外科手術的實踐表明，ECC技術為該類患者的外科治療提供了一種更為安全有效的選擇方案。因本組資料病例數較少，無法行全面的統計學分析，但經過初步分析后發現GTT致氣管嚴重狹窄的患者采用ECC輔助下行完整的腫瘤切除并成功行氣管插管建立呼吸通道的治療方案是可行的，從而進一步擴大了甲狀腺腫瘤的手術適應范圍及ECC技術的臨床適應證。

［1］Li J，Qin GJ，Yan YS，et al.Analysis of the clinical data of 2843 patients with thyroid nodules［J］.Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2012，28（10）：802-805.

［2］Mallat J，Robin E，Pironkov A，et al.Goitre and difficulty of tracheal intubation［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2010，29（6）：436-439.

［3］曾憲良.巨大甲狀腺腫的外科治療研究［J］.臨床醫學工程，2011，18（8）：1232-1233.

［4］RosenstockCV，ThgersenB，AfshariA，etal.Awakefiberoptic or awake video laryngoscopic tracheal intubation in patients with anticipated difficult airway management：a randomized clinical trial［J］.Anesthesiology，2012，116（6）：1210-1216.

［5］耿玉六，張保友，李安，等.成人體外循環下心臟手術后圍術期并發癥的相關因素分析［J］.海南醫學，2014，25（21）：3153-3156.

［6］Rose DK，Cohen MM.The airway：problems and predictions in 18，500 patients［J］.Can J Anaesth，1994，41（5 Pt1）：372-383.

［7］Gupta S，Pareek S，Dulara SC.Comparison of two methods for predicting difficult intubation in obstetric patients［J］. Middle East J Anaesthesiol，2003，17（2）：275-285.

［8］Vanderpump MP，Tunbridge WM，French JM，et al.The incidence of thyroid disorders in the community：a twentyyear follow-up of the Whickham Survey［J］.Clin Endocrinol（Oxf），1995，43（1）：55-68.

［9］Daniels GH.Thyroid nodules and nodular thyroids：a clinical overview［J］.Compr Ther，1996，22（4）：239-250.

［10］Brix TH，Kyvik KO，Hegedüs L.Major role of genes in the etiology of simple goiter in females：a population-based twin study［J］.J Clin Endocrinol Metab，1999，84（9）：3071-3075.

［11］Wiersinga WM.Smoking and thyroid［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2013，79（2）：145-151.

［12］Frates MC，Benson CB，Charboneau JW，et al.Management of thyroid nodules detected at US：Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement［J］.Radiology，2005，237（3）：794-800.

［13］王家東，鄧星程，金曉杰，等.甲狀腺腫瘤外科手術2228例臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（4）：295-299.

［14］孟凡杰.巨大甲狀腺腫瘤的外科治療（83例效果分析）［J］.中國現代手術學雜志，2008，12（4）：269-270.

［15］鄭榮壽，張思維，吳良有，等.中國腫瘤登記地區2008年惡性腫瘤發病和死亡分析［J］.中國腫瘤，2012，21（1）：1-12.

［16］閆紅印.甲狀腺未分化癌21例的治療及預后分析［J］.中國現代普通外科進展，2015，18（6）：486-487.

［17］馮金星.甲狀腺腫瘤普外科手術治療臨床要點分析［J］.臨床醫藥文獻電子雜志，2015（11）：2069-2070.

［18］Hirabayashi Y，Seo N.Airway scope：early clinical experience in 405 patients［J］.J Anesth.2008，22（1）：81-85.

［19］Yamaguchi S，Fujii T，Yajima R，et al.Preoperative multidisciplinary management of airway obstruction by huge goiter with papillary thyroid cancer［J］.Am Surg，2011，77（5）：E91-93.

［20］de Perrot M，Fadel E，Mussot S，et al.Resection of locally advanced（T4）non-small cell lung cancer with cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（5）：1691-1696.

［21］WiebeK，BarakiH，MacchiariniP，etal.Extendedpulmonary resections of advanced thoracic malignancies with support of cardiopulmonary bypass［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（4）：571-577.

［22］Rao V，Todd TR，Weisel RD，et al.Results of combined pulmonary resection and cardiac operation［J］.Ann Thorac Surg，1996，62（2）：342-346.

［23］王濱，許棟生，唐進，等.體外循環在氣管腫瘤手術中的應用（附2例報告）［J］.中國腫瘤外科雜志，2010，2（2）：124-125.

［24］駱軍.甲狀腺圍手術期突發窒息6例報告［J］.中國現代手術學雜志，2002，6（1）：78.

The application of extracorporeal circulation technique in surgical treatment of giant thyroid tumor

LI ZhirongHAO ShuaiTIAN WuguoZHANG XiaohuaCHEN YiLUO Donglin
Department of Breast and Thyroid Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China

R736.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0114-04

2016-05-12本文編輯：程銘）

羅東林（1967.1-），男，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師；研究方向：甲狀腺癌的基礎與臨床研究。