急性大面積腦梗死顱內出血的風險因素匯總分析

汝寧　楊程

[摘 要] 目的：分析急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的風險因素。方法：回顧性分析2012年5月—2015年5月收治的137例急性大面積腦梗死患者資料。按照是否發生顱內出血分為發生組與未發生組，比較兩組患者一般資料間差異，將存在統計學差異的因素納入Logistic回歸分析。結果：137例患者中25例發生顱內出血，發生率為18.25%。多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分均為急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的獨立危險因素。結論：急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的風險因素較多且互為關聯，謹慎使用溶栓、抗凝藥物并根據患者并發癥、既往史等特征早期預測其顱內出血風險，是指導臨床防治的關鍵。

[關鍵詞] 急性大面積腦梗死；顱內出血；風險因素

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）04-071-03

DOI：10.11876/mimt201604027

急性大面積腦梗死是指梗死區域直徑在4.0 cm以上或累及兩個腦葉以上的腦梗死，患者病情危重，病死率超過40%[1]。顱內出血是腦梗死患者顱內繼發性出血，發生率在10%左右，可導致患者預后甚至生存質量受到進一步威脅，也是導致急性大面積腦梗死患者殘疾、死亡最常見原因之一[2]。已有研究表明，急性大面積腦梗死患者具有較高的顱內出血發生率[3]，出血性轉化可以是自然轉歸也可出現在溶栓后。為明確急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的風險因素，以我院收治急性大面積腦梗死患者為研究對象進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 入組標準及分組

選取標準：1）參照文獻確診急性腦梗死[4]，梗死部位>2個腦葉或梗死灶直徑>5 cm；2）發病至入院時間<1周；3）首診時未見顱內出血；4）血糖、血壓、血脂等實驗室檢查資料等其他臨床資料完整。排除標準：1）合并血液系統疾病、自身免疫性疾病、急慢性感染或惡性腫瘤；2）合并其他顱內出血性疾病或腦內血管畸形。

2012年5月—2015年5月符合上述標準急性大面積腦梗死患者共137例。患者均接受常規治療，治療期間定期復查頭顱CT或MRI，將發生顱內出血者納入發生組，未發生顱內出血者納入未發生組。

1.2 分析方法及統計學

調取患者基線特征并進行比較，調取內容包括年齡、性別、腦梗死病史、房顫病史、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥病史、抗血小板聚集治療史、吸煙史、飲酒史、神經功能缺損程度評分（NIHSS）等，采用SPSS18.0進行分析，數據以（n/%）表示，χ2檢驗，將存在統計學差異的因素納入Logistic回歸分析，匯總影響急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的風險因素。

2 結果

137例患者中，共有25例發生顱內出血，發生率為18.25%。

2.1 單因素比較

兩組患者年齡、房顫病史、糖尿病史、高脂血癥病史、抗血小板聚集治療、NIHSS評分等基線特征比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素回歸分析

多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分為急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的獨立危險因素，見表2。

3 討論

目前臨床對于腦梗死患者發生顱內出血的機制尚不明確，較為公認的病理生理學機制主要包括三類，分別為：1）血管閉塞后內皮細胞缺血缺氧及變性壞死導致血管通透性異常增高，繼而導致紅細胞滲出、毛細血管破裂，即血管壁缺血性損傷理論[5]；2）閉塞血管再通可引發缺血再灌注損傷，導致腦內繼發性出血；3）腦組織缺血壞死時，半暗帶區水腫明顯，可嚴重壓迫周圍腦組織及血管，當半暗帶區水腫減弱后，繼發性側支循環逐漸開放，但側支循環多由新生毛細血管組成，血管壁發育程度較低，易導致顱內出血[6-7]。

過往研究證實，大面積腦梗死是顱內出血最重要的危險因素，其顱內出血發生風險是小面積梗死的12倍以上[8]。隨著梗死面積的增加，腦組織水腫狀態逐漸加劇，周圍血管受壓、血流瘀滯明顯，一旦水腫減輕、側支循環開放后，受損血管血流的迅速恢復可直接導致出血，故占位效應在顱內出血的發生中扮演著重要角色[9]。

此外，學者發現，急性大面積腦梗死患者血細胞分解釋放的各類血管活性物質可導致腦血管組織釋放凝血酶、產生痙攣性收縮，最終導致凝血系統進一步激活、缺血加重，影響腦功能恢復[10]。因此，大面積腦梗死不僅會增加患者顱內出血風險，其導致的腦血流下降也使得患者恢復質量受到嚴重威脅。

本次研究結果顯示急性大面積腦梗死患者顱內出血發生率高達18.25%，顯著高于過往研究報道的非大面積腦梗死患者顱內出血發生率[11]，故對于該類患者顱內出血的防治更為必要。多因素分析結果顯示年齡≥60歲、有房顫病史、有糖尿病史、有高脂血癥病史、行抗血小板聚集治療、NIHSS評分≥14分均為急性大面積腦梗死患者發生顱內出血的獨立危險因素，這是由于：1）老年患者基礎病變較多、血管彈性較差，故缺血再灌注過程對腦部造成的損傷更為嚴重，導致出血風險增加；2）有房顫病史的腦梗死患者多以心源性腦栓塞為主要表現，該類型腦栓塞具有起病急驟、血液恢復迅猛等特點，缺血受損和尚未發育健全的新生側支循環在血流沖擊和水腫的雙重作用下極易破裂，導致顱內出血[12-13]；3）高血糖水平可增加基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）活性，上調機體氧化應激水平，加劇血腦屏障損傷[14]。此外，隨著血糖水平的上升，腦細胞氧耗明顯增加、乳酸蓄積逐漸增多、炎性細胞因子生成及釋放量上升，均導致腦組織逐漸喪失血管壁支持保護作用，增加出血風險[15]；4）高脂血癥患者往往伴隨著腦組織小血管結構完整性受損、通透性增加，易出現血液成分滲出甚至血管破裂、出血[16]；5）溶栓及抗血小板聚集藥物可直接降低血液凝固效率，提高出血轉化風險；6）NIHSS評分越高，表明患者血管壁缺血壞死和內皮損害越嚴重，故側支循環開放時破裂風險更大，再灌注時顱內出血發生率更高[17]。

綜上所述，急性大面積腦梗死患者發生顱內出血與年齡、并發癥、治療方案、神經功能損傷程度等因素均具有密切關聯，在今后的臨床實踐中，應綜合評估上述風險因素，謹慎采用溶栓或抗凝治療，以降低顱內出血發生率。

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