陳玉國：從“中科院公函事件”看急性胸痛患者的早期識(shí)別與救治

費(fèi)菲

2016年1月16日，醫(yī)藥圈衛(wèi)生行業(yè)的朋友圈被一條新聞消息刷了屏。

北京大學(xué)第三醫(yī)院官方網(wǎng)站就“中科院理化所楊女士死亡事件”發(fā)布聲明稱，產(chǎn)科患者楊女士，26+周（自然受孕），1月11日出現(xiàn)胸痛繼而突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)多科室聯(lián)合搶救無效死亡。北醫(yī)三院表示經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和多學(xué)科專家討論，初步判斷猝死原因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層破裂。

由此，有關(guān)主動(dòng)脈夾層一些專業(yè)性極強(qiáng)的知識(shí)，在這一新聞背景下得到迅速普及。心臟外科每一臺(tái)手術(shù)都是要么生要么死，主動(dòng)脈手術(shù)又是心臟外科手術(shù)中難度和風(fēng)險(xiǎn)最大的。主動(dòng)脈外科最兇險(xiǎn)的疾病即是主動(dòng)脈夾層，即主動(dòng)脈內(nèi)膜被撕裂，血液經(jīng)破口進(jìn)入到血管壁的中層，形成了一個(gè)夾層，這種情況下，血管壁只剩下一層薄薄的外膜，在主動(dòng)脈血流的高壓沖擊下，一旦破裂就會(huì)像決堤的洪水一樣，患者傾刻間死亡，只需幾分鐘。

據(jù)了解，主動(dòng)脈疾病被醫(yī)生和患者的重視程度，與它的兇險(xiǎn)程度，遠(yuǎn)不成正比。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國主動(dòng)脈夾層每年新發(fā)病例20萬，其中97.5%的患者因得不到及時(shí)診斷和治療，或死亡或隨時(shí)面臨死亡，而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者最終生存下來的僅2%左右。

與死神賽跑。急性胸痛鑒別診斷成關(guān)鍵

當(dāng)急診患者出現(xiàn)胸痛，如何進(jìn)行鑒別診斷就成為重中之重。急性胸痛鑒別診斷的資深專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長兼急性胸痛中心主任陳玉國告訴記者，胸痛病情是常見的急危重癥，其病因繁多、病情嚴(yán)重性懸殊極大，其嚴(yán)重程度和預(yù)后差異并不總是呈線性關(guān)系，因此早期的鑒別診斷十分關(guān)鍵。

在眾多導(dǎo)致胸痛的原因當(dāng)中，很多是由心血管疾病導(dǎo)致。但也有很多患者并非是心血管病而導(dǎo)致。那么，究竟應(yīng)該如何科學(xué)合理地展開救治和分流？對(duì)此陳玉國介紹說，急性胸痛可分為心源性和和非心源性兩大類，一類是需要快速救治的高?；颊撸毙孕募」Ｋ涝趦?nèi)的冠心病急性發(fā)作最為常見，也包括主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等致命性的胸痛，對(duì)這部分患者的診斷需要引起重視；還有更多的患者可能是非心源性的、非致命的胸痛，比如胃食管反流病，呼吸道疾病，神經(jīng)組織、軟組織疾病，以及脊柱、胸膜方面的疾病而導(dǎo)致的胸痛。

陳玉國總結(jié)說，“急性胸痛致命性疾病主要考慮為以下4種：急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層（AD）、肺栓塞、自發(fā)性張力性氣胸等，但占所有胸痛患者90%以上比重的還是冠心病急性發(fā)作，這類患者必須及時(shí)給予早期救治，以免心肌發(fā)生不可逆的損傷和壞死。通常強(qiáng)調(diào)的‘時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌，在冠心病患者、特別是心肌梗死患者當(dāng)中體現(xiàn)得更為充分。”

在這些疾病領(lǐng)域，大型醫(yī)療中心的急診科、心內(nèi)科醫(yī)生的鑒別診斷，在技術(shù)、手段和急救意識(shí)上都比較強(qiáng)，漏診誤診率小，但到了基層醫(yī)院，鑒別診斷還存在著不足之處，使有的患者失去了最佳搶救時(shí)間。另外，一些非心源性胸痛被當(dāng)作心源性胸痛治療，長期服用治療冠心病藥物，做了各種檢查，占用了很多醫(yī)療資源，加大了并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)的可能性。

合理分流、正確救治，并制定針對(duì)該疾病的管理辦法是亟需解決的問題。近幾年，中國的心血管病專家和急診專家聯(lián)手進(jìn)行了急性胸痛的早期評(píng)估和管理研究，齊魯醫(yī)院的陳玉國牽頭構(gòu)建的全國性的急性非創(chuàng)傷性胸痛救治項(xiàng)目、中國急性心肌梗死救治項(xiàng)目等，旨在推廣急性胸痛的早期救治知識(shí)。

在社區(qū)醫(yī)院、院前、急診科、心內(nèi)科，如何在不同層面上對(duì)胸痛患者進(jìn)行早期分流？應(yīng)將患者分為高危、中危、低危三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層，高?；颊吡⒓此屯邆渚戎螚l件的大型醫(yī)療中心進(jìn)行救治，而低危患者的胸痛治療沒有必要到大的醫(yī)療中心，也沒有必要長期住院治療或持續(xù)服用一些不必要的藥物。如果不經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)分層地對(duì)胸痛患者采取治療，對(duì)我國醫(yī)療資源而言，是很大的誤用和浪費(fèi)。

陳玉國指出，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同的胸痛患者，進(jìn)行科學(xué)合理的分流，這里就需要制定一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑。當(dāng)然，在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床路徑也是不同的，比如在社區(qū)就要有社區(qū)的管理辦法。社區(qū)醫(yī)生都是全科醫(yī)生，要求他們具備非常專業(yè)的胸痛鑒別診斷知識(shí)并不現(xiàn)實(shí)，因此在社區(qū)要有配套的、簡單的胸痛評(píng)分辦法，而大型醫(yī)療中心則要有更為詳細(xì)全面的胸痛評(píng)分辦法。國外臨床研究者正在嘗試尋找科學(xué)的評(píng)分辦法，國內(nèi)專家們也在多方探索適合國情和不同疾病階段的冠心病或胸痛評(píng)分辦法，將其作為一個(gè)可行的工具對(duì)患者進(jìn)行合理的救治。

對(duì)疾病的有效及動(dòng)態(tài)監(jiān)測，有助于我們對(duì)患者進(jìn)行早期的干預(yù)。早期有的患者的疾病需要觀察，比如胸痛的早期診斷，醫(yī)生拿捏不準(zhǔn)時(shí)，需要在急診科觀察室和病房進(jìn)行觀察，患者到院后檢查心電圖，半小時(shí)后再查心電圖，有時(shí)需要監(jiān)測3～6小時(shí)；還要檢測凝血和纖溶標(biāo)記物，心血管炎性反應(yīng)標(biāo)記物，心力衰竭標(biāo)記物等。

急性心肌梗死患者的血清肌鈣蛋白在心肌缺血1小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)升高，且在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高。利用傳統(tǒng)肌鈣蛋白的檢測，大多數(shù)心肌梗死患者胸痛癥狀出現(xiàn)數(shù)小時(shí)后才能檢測到血清肌鈣蛋白的明顯升高。而且，傳統(tǒng)肌鈣蛋白的檢測，無法在低濃度時(shí)檢測到心?；颊叩难寮♀}蛋白水平變化，特異性較低，甚至部分患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果，延誤了診斷和治療。

陳玉國說，2015年11月召開的長城國際心血管病會(huì)議上提出，早期快速檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），有利于非sT段抬高型急性冠脈綜合征重癥患者得到更早救治。（ESC 2015發(fā)布的冠心病指南中提到，進(jìn)行診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)建議檢測高敏肌鈣蛋白，且在60min內(nèi)獲取結(jié)果）。hs-cTn檢測的出現(xiàn)，使過去指標(biāo)的定性檢查轉(zhuǎn)為定量檢查，且心臟特異性好，敏感性強(qiáng)，能發(fā)現(xiàn)以前不能檢出的微小心肌損傷，對(duì)心臟疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層、預(yù)后具有重要價(jià)值，是急性心肌梗死（AMI）診療的一次重大進(jìn)步，使大部分患者得到了及時(shí)的救治。如早期快速地進(jìn)行高敏肌鈣蛋白的測定，能協(xié)助我們判斷疾病的嚴(yán)重程度，并對(duì)重癥患者進(jìn)行早期的干預(yù)及處理，在救治患者的生命的同時(shí)，提高患者的生活質(zhì)量。

不僅是藥物干預(yù)，還有非藥物干預(yù)，比如冠脈造影，觀察血管是否發(fā)生狹窄，根據(jù)血管狹窄的部位和程度來決定患者是否需要進(jìn)一步的干預(yù)，如外科治療或心血管介入治療。我國冠心病治療技術(shù)近年來向微創(chuàng)方向發(fā)展，使患者從更多好的技術(shù)中獲益，比如還有一小部分患者適合冠脈支架和搭橋結(jié)合的雜交手術(shù)（Hybrid手術(shù)）。

我們醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的疾病治療，近幾年從國家、行業(yè)協(xié)會(huì)層面都在強(qiáng)調(diào)和加強(qiáng)對(duì)患者健康的管理。只有健康管理好了，才能從總體上減少患者群體，使每個(gè)人受益。

陳玉國強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加大社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和新技術(shù)的傳播，疾病要早診斷早救治，等到后期疾病不可逆轉(zhuǎn)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再治療，將付出高昂的代價(jià)，且得不到好的預(yù)后。我們鼓勵(lì)基層醫(yī)生更多地宣傳和普及健康教育知識(shí)，向患者強(qiáng)化急性胸痛“早發(fā)現(xiàn)早治療”意識(shí)，做到“讓重患者快救治，讓輕患者快分流”，使醫(yī)療資源得到高效使用，從而讓更多的老百姓受益。如何更好地預(yù)防和科學(xué)救治急性胸痛，是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)療行業(yè)、媒體和社會(huì)各界共同努力，才能實(shí)現(xiàn)。

鏈接：《ESC非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》解讀

在2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC 2015）的會(huì)議現(xiàn)場，陳玉國教授解讀了此次頒布的《ESC非sT段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）管理指南》的亮點(diǎn)。

冠脈造影和PCI經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（TRA）人路獲得最高級(jí)別推薦，橈動(dòng)脈途徑可以說是近幾年介人手術(shù)路徑上一個(gè)很好的選擇。從最新數(shù)據(jù)來看，我國85%至90%的患者冠脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)人路都是選擇橈動(dòng)脈，這一人路既方便患者，術(shù)者操作也熟練，經(jīng)股動(dòng)脈途徑（TFA）已經(jīng)相對(duì)少應(yīng)用。口